Лечение острой и хронической боли. Основы анестезиологии. Боль
Лечение острой и хронической боли. Основы анестезиологии.
Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое больным терминами подобного повреждения
ЮРИДИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Статья 30 “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”, пункт 5: при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на “... облегчение боли, связанной с заболеванием и \ или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.”
Боль острая и боль хроническая ОСТРАЯ недавно возникшая, обусловлена вызвавшим ее повреждением, является симптомом какого-то заболевания и, как правило, исчезает при устранении повреждения. ХРОНИЧЕСКАЯ приобретает статус самостоятельного заболевания, существует длительное время, в ряде случаев невозможно установить этиологический фактор
БОЛЬ
Кора головного мозга таламус Задний рог спинного мозга Задний корешок спинного мозга Ганглий заднего корешка Мышечное веретено кожа Кровеносный сосуд
Психотропные препараты трансдукция трансмиссия модуляция перцепция Блокады периферических нервов и сплетений, Спинальная и эпидуральная анестезия Опиоидные анальгетики, парацетамол НПВП
Психогенные болевые синдромы Обусловлены психологическими факторами, инициирующими боль при отсутствии серьезных соматических расстройств. Могут быть спровоцированы эмоциональными конфликтами, являться частью истерической реакции, шизофренического бреда и т.п.
Соматогенные болевые синдромы Возникают вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей
Соматогенные болевые синдромы Послеоперационный Посттравматический Онкогенный Артриты Миофасциальный Болевые синдромы при заболеваниях внутренних органов (панкреатит и т.д.)
боль Активация симпато-адреналовой системы Увеличение сосудистого сопротивления Увеличение нагрузки на миокард Порочный круг при кардиогенной боли Увеличение зоны ишемии Резкое увеличение потребления кислорода Увеличение ЧСС и АД
Головная боль
Нейрогенные болевые синдромы Возникают при повреждении периферической или центральной нервной системы, участвующих в проведении болевых импульсов
Нейрогенные болевые синдромы
Распространенность нейрогенных болевых синдромов (анализ населения США, Bennett G.,1998)
Признаки нейропатической боли
Оценка интенсивности боли – визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Оценка по ВАШ 0 – нет боли < 3-х баллов – допустимая боль 10 баллов – невыносимая боль
Примерный протокол оценки интенсивности послеоперационной боли П – покой, А – активизация, С – сон, ↓ - введение анальгетика Максимально допустимая интенсивность боли – 3 балла в покое, 4 балла при активизации
Вишневое вино - пинта (0,57 л) Опий - 2 унции (62 г) Шафран - 1 унция ( 31 г) Корица, гвоздика, измельченные в порошок Смешать, поместить в паровую баню на 2-3 дня Показания: приступ подагры, невротические состояния, дизентерия из работ Thomas Sydenham, 1683; в кн. R.Rey “History of pain”, 1994 Настойка опия по Th.Sydenham (1683) Доказательство эффективности и безопасности рациональных схем и/или комбинаций обезболивающих средств
Препараты, применение которых для лечения острой боли обосновано данными доказательной медицины
Ненаркотический (неопиоидный) анальгетик (НПВП ± парацетамол) неопиоидный анальгетик (НПВП ± парацетамол) + Опиоид средней силы неопиоидный анальгетик (НПВП ± парацетамол) + Регионарная анальгезия ± мощный опиоид Трехступенчатая схема лечения острой боли (ВОЗ, Женева, 1996) + адъювантные средства: психотропные, кортикостероиды, противорвотные
Головная боль
Препараты 1-й линии для лечения нейрогенных болевых синдромов
Препараты 2-й линии для лечения нейрогенных болевых синдромов
Лечение фантомно-болевого синдрома
Лечение нейрогенной боли Для купирования пароксизма нейрогенной боли (например, фантомной) можно ввести в/в медленно 50-100 мг 2% р-ра лидокаина.
Классификация клиник лечения боли Мультидисциплинарный центр лечения боли (в штате врачи не < 5 специальностей, научно-исследовательская работа, обучение специалистов) Центр лечения боли (те же возможности, но без НИИР и обучения) Клиника синдромного лечения боли (лечение определенных болевых синдромов – боль с спине, мигрень и т.д) Клиника «одной методики» (мануальная терапия, рефлексотерапия и т.д)
Динамика количества клиник лечения боли (http://www.pain.com)
Ампутация конечности в середине ХVIII века (Англия)
Во время Трафальгарского сражения (1805) английские военно-морские хирурги для обезболивания при операциях использовали: Для нижних чинов – удар деревянным молотком по голове Для офицеров – виски
16 октября 1846 Уильям Мортон впервые провел эфирный наркоз в Массачусетской клинике Бостона (США) Это событие до сих пор считается одним из наиболее выдающихся в истории медицины
Первый наркоз
Для чего нужны анестезиологи? Осмотр, консультирование и подготовка пациентов к анестезии Анестезия при оперативных и диагностических вмешательствах Контроль и управление жизненно важными функциями организма во время операции, в послеоперационном периоде и у пациентов в критических состояниях Респираторная поддержка Лечение болевых синдромов Проведение фундаментальных и прикладных научных исследований
Компоненты анестезии Общие Медикаментозный сон Анальгезия Мышечная релаксация Нейро-вегетативная защита Специальные ИВЛ Управляемая гипотония Управляемая гипотермия
В настоящее время существует концепция сбалансированной анестезии, предусматривающая многокомпонентную комбинированную защиту организма с целенаправленным использованием низких доз препаратов различного механизма действия
сон анальгезия релаксация Блокада рефлексов тиопентал мидазолам пропофол кетамин дроперидол клофелин фентанил сукцинилхолин пипекурониум панкурониум атракуриум галотан энфлюран изофлюран севофлюран
Основные виды анестезии Общая Тотальная внутривенная Ингаляционная (масочная и эндотрахеальная) Регионарная Поверхностная Инфильтрационная Внутриплевральная Проводниковая (блокада периферических нервов и сплетений) Нейроаксиальная (спинальная, эпидуральная, каудальная, комбинированная спинально-эпидуральная)
ЭМЛА крем лидокаин 2.5% и прилокаин 2.5% Eutectic Mixture Local Anesthetics
АНЕСТЕЗИЯ КОЖИ КРЕМОМ ЭМЛА
Кора головного мозга Задний рог спинного мозга Задний корешок спинного мозга Мышечное веретено кожа Кровеносный сосуд НПВП Эпидуральная анальгезия Ингаляционные анестетики, гипнотики
Ингаляционные анестетики
Недостатки ингаляционных анестетиков
Осложнения, связанные с применением N2О
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В развитых странах – 35-40% от общего количества анестезий
Чем хороша регионарная анестезия? Мета-анализ 35 рандомизированных контролируемых исследований (около 10.000 пациентов) выявил, что общая летальность была ниже на одну треть среди оперированных в условиях СА и ЭА, по сравнению с оперированными под общей анестезией (Rodgers A., Walker N., Schug S. // BMJ. – 2000. – V.321. – P.1-12)
Летальность при кесаревом сечении (число случаев на 1.000.000 пациенток) Великобритания Общая анестезия Регионарная (Inbasegaran K. // Special Edition World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy – Barselona, Spain, 2002. – P.131-137)
Анестезиологическая материнская летальность в Великобритании (кол-во летальных исходов на 100.000 рожениц)
Местные анестетики
Низкая клиническая эффективность новокаина (в частности, кратковременность эффекта и низкая мощность) в сочетании с высокой частотой присущих данному препарату аллергических реакций (метаболит новокаина – пара-аминобензойная кислота является мощным аллергеном) делают нецелесообразным его применение в современной анестезиологии и хирургии.
Длительность эффекта МА при различных способах их применения
Набор для эпидуральной анестезии
Положение больного при пункции эпидурального или субарахноидального пространства
Техника эпидуральной анестезии Желтая связка Твердая мозговая оболочка Спинно-мозговая жидкость
Эпидуральная анестезия – основные уровни пункции эпидурального пространства T4-6 T9-11 L2-3 каудальная анестезия Грудная клетка, пищевод, желудок Толстый кишечник, почки Малый таз, нижние конечности
Спинальная анестезия –уровень пункции субарахноидального пространства L3-4
Иглы « Пенсил пойнт» для спинальной анестезии
Желтая связка Твердая мозговая и паутинная оболочки Спинно-мозговая жидкость Техника спинальной анестезии
Клиническая характеристика спинального маркаина
Противопоказания к проведению спинальной и эпидуральной анестезии
Преимущества спинальной анестезии Технически легко выполнима Легкая идентификация по истечению из иглы жидкости Быстрое развитие эффекта Обширный сенсорный и моторный блок Минимальный риск системной токсичности за счет использования малых доз анестетиков
Преимущества эпидуральной анестезии Является более управляемой Позволяет обеспечить длительную анальгезия за счет возможности повторных введений анестетика через катетер Оказывает меньшее влияние на гемодинамику за счет ступенчатого введения анестетика через катетер Минимален риск постпункционных головных болей
Послеоперационная боль и обезболивание
Комплексное влияние послеперационной боли на органы и системы
Анализ причин летальности в хирургии по данным 35 рандомизированных контролируемых исследований (всего около 10.000 пациентов) (Rodgers A., Walker N., Schug S. // BMJ. – 2000. – V.321. – P.1-12)
Трансформация острой боли в хроническую При некупированной острой послеоперационной боли вероятность ее хронизации составляет от 0,3% до 55% Если у 30-летнего пациента боль стала хронической, то стоимость ее лечения к концу жизни может составить от 0,5 до 1 млн. долларов США (Cousins M. “Hightlights in Regional Anaesth. & Pain Therapy”-2002).
Факторы, способствующие формированию хронического послеоперационного болевого синдрома Наличие предоперационной боли Травматичность операции (особенно, пересечение нервных стволов) Адекватность анестезиологической защиты Наличие и интенсивность послеоперационной боли Адекватность послеоперационного обезболивания
Основные типы хронических послеоперационных болевых синдромов
Чем выше интенсивность острой боли, тем выше вероятность ее хронизации Лечение острой боли является потенциальным методом профилактики хронической боли
Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (интерактивный опрос 2362 участников конгресса «Euroanesthesia-2005», Вена, Австрия)
Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года)
Метамизол-содержащие комбинированные препараты - запрещены в 5 странах Риск опасных для жизни побочных эффектов выше при приеме метамизол-содержащих комбинированных средств Анальгин и послеоперационное обезболивание
Системное введение опиоидов В западной медицине золотым стандартом опиоидной анальгезии остается морфин В 90-х годах потребление морфина в медицинских целях в Европе возросло на 272%, в Дании на 353% Адекватность опиоидной анальгезии даже при оптимальных режимах назначения не превышает 25-30% Назначение опиоидов не оправдано с патогенетических позиций
Палата послеоперационного наблюдения. Центральный госпиталь г.Роанна (Франция)
Морфин – наиболее широко используемый в Европе опиоидный анальгетик
Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах на одну койку в год (амп) (Приложение 1 к Приказу №257 «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических ср-в …..» Департамента здравоохранения Москвы от 25.05.2004)
Контролируемая пациентом анальгезия и продленная эпидуральная анальгезия – высокотехнологичные методы лечения боли в APS
Аппарат для КПА
Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии Сбалансированная (мультимодальная) анальгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.
ММА МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ ЭА НПВП ± парацетамол Опиоиды Снижение доз каждого из компонентов Повышение качества анальгезии за счет синергизма Снижение числа побочных эффектов каждого из препаратов
Основные принципы концепции ускоренной хирургической реабилитации. Минимально инвазивная хирургия Отсутствие дренажей и зондов Адекватное обезболивание Ранняя активизация Раннее начало энтерального питания (Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br.J.Anaesth. 1997;78:606-617)
Средние сроки пребывания пациентов в клинике при использовании методов мультимодальной ускоренной реабилитации (Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome – from here to where? // Reg.Anesth.Pain.Med. – 2006. – V.31. – P.47-52.)
Мультимодальная анальгезия – ключевое звено в программе ранней реабилитации пациентов Пациент N, исходный вес 160 кг, 1-е сутки после операции билио-панкреатического шунтирования До операции – катетеризация ЭП (Th7-8), кеторолак 30 мг в/м Во время операции – ЭА в качестве компонента общей анестезии, После операции – продленная ЭА ропивакаином 0,2% - 8-10 мг/час, кеторолак 30 в/м 2 р/сут, Срок пребывания в клинике после операции – 5 суток
Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности
Европейские рекомендации по фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома1 1. EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.
Сравнительная характеристика действия анальгетиков у пациентов пожилого возраста
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ «Только первому человеку на Земле – Адаму – не было больно, когда из его ребра рождалась Ева, да и то только потому, что Бог погрузил его в спасительный сон, то есть выполнил первое обезболивание этих своеобразных родов.» ( проф. Зильбер А.П.)
Около 60% женщин испытывают интенсивные боли в родах Эпидуральная анальгезия – наиболее эффективный и безопасный метод обезболивания родов Основное показание к использованию эпидуральной анальгезии в родах – желание женщины
Эффекты хорошей аналгезии родов Комфортное самочувствие женщины в родах Уменьшение потребления кислорода матерью Снижение выброса катехоламинов в системный кровоток Устранение дискоординированной родовой деятельности Улучшение маточно-плацентарного кровотока (особенно важно у пациенток с гестозами, сахарным диабетом, пороками сердца) Возможность быстрого начала анестезии при необходимости кесарева сечения
Положительные эффекты эпидуральной анальгезии при обезболивании родов Отсутствие блокады мышц тазового дна – не удлиняется 2-й период родов Сохраняется способность рожениц к самостоятельному перемещению Минимальная системная токсичность Минимальная частота инструментальных родоразрешений Улучшение состояния новорожденных по шкале Апгар
Сохранение способности рожениц к передвижению на фоне эпидуральной анальгезии Снижение риска тромбоэмболических осложнений Большая удовлетворенность пациентки течением родов Ускорение раскрытия шейки матки Стабильность частоты сердечных сокращений плода
«Самый поразительный эффект эпидуральной аналгезии – это атмосфера спокойствия и человечности там, где проходят роды, вместе с ощущением женщиной счастья и сохранением достоинства в один из самых важных моментов в ее жизни» Andrew Doughty, 1978
Выводы На современном этапе лечение боли имеет комплексный мультимодальный характер Хроническая (нейрогенная) боль крайне тяжело поддается лечению Основной задачей является максимально раннее и адекватное лечение острой боли, что позволяет предотвратить ее хронизацию
14898-paun&treat.ppt
- Количество слайдов: 100