L O G O С Д АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА

L/O/G/O С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Обильные, частые и нерегулярные менструации(дисфункциональные маточные кровотечения) Врач-интерн: Шораева Айнура.

Название протокола: Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения) Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.

Клиническая классификация: Обильные, частые и нерегулярные менструации Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Поступление плановое и экстренное. Показания для экстренной госпитализации: анемизация пациентки, требующая предоставления неотложной медицинской помощи (уровень гемоглобина ниже 80 г/л).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные диагностические мероприятия: Реакция Вассермана. Определение группы крови и резус фактора. Общий анализ мочи. УЗИ женских половых органов. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием. Гистероскопия. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель). Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы). Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.

Дополнительные диагностические исследования: Определение глюкозы УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы ИФА на ИППП. Определение гормонов щитовидной железы Определение гормонов репродуктивной системы

Диагностические критерии: Жалобы и анамнез: - длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные - слабость, головокружение, снижение работоспособности. Физикальное исследование: - Осмотр в зеркалах - Определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании Лабораторные исследования: - Общий анализ крови - снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3, 9 - 1012/л), гематокрита (n 0, 36 л/л).

Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов. Показания для консультации специалистов: - Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях - Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями: 1. Осложнения беременности: - Внематочная беременность - Неполный аборт - Выкидыш - Угрожающий аборт 2. Нематочные кровотечения: - Эктропион шейки / эрозии - Неоплазии шейки матки / полипа - Шейки матки или травмы влагалища - Кондиломы - Атрофический вагинит - Инородные тела 3. Воспалительные заболевания тазовых органов: - Эндометрит - Туберкулез

ДМК 4. Миома матки Осложнения беременности Нематочные кровотече-ния Задержек менструаций Кровотечению Пост-коитальные не бывает. Кровотече- предшествует задержка кровотече-ния ацикличе-ские. менструаций Гиперплазия эндометрия по данным Плодное яйцо УЗИ Матка несколько При увеличена, гинекологическом болезненность при осмотре нормальные вагинальном размеры матки исследовании. Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. Воспалитель-ные заболевания тазовых органов Задержек менструаций не бывает Кровотечения циклические. Полипы шейки матки, Признаки хронического наличие инородного эндометрита тела. При осмотре в зеркалах наличие Нормальные размеры новообразований на матки, гноевидные шейке матки, выделения из половых атрофических путей. изменений слизистой, инородное тело. Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения Напряжение мышц брюшины при переднее стенки внематочной живота отсутствует. беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности. Миома матки ЭХО-признаки миомы матки Матка увеличена согласно размерам миомы матки. Живот напряжен. Болезненность отмечается Напряжение мышц передней стенки при пальпации внизу живота обычно с обеих живота отсутствует. сторон.

В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. В крови отмечается В крови Лейкоцитоз, отмечается увеличенный СОЭ. снижение Показатели гемогло-бина, гемоглобина и эритроци-тов, гематокрита в гематокрита норме. Иммунологичес кие реакции на беремен-ность отрицатель-ные. Иммунологические реакции на беременность положитель-ные. Иммунологичес кие реакции на беремен-ность отрицательные. Иммунологические реакции на на беременность отрицательные.

ЛЕЧЕНИЕ При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения. Тактика лечения Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия: - комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20 -30 мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1– 2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. - левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система. Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина: - фолиевая кислота, суточная доза – до 0, 005 г (5 таблеток); - препараты железа. При нерегулярных менструациях: - при регуляции цикла КОК - при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2 мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0 мг. Для стимуляции - кломифен 50 -150 мг с 5 -9 день менструального цикла. Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.

Хирургическое лечение Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда: - при злокачественных процессах эндометрия - при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).

Профилактические мероприятия Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3 -х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система. Дальнейшее ведение: - введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы; - рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения: - клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови); - восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла); - восстановление репродуктивной функции женщин.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: поступление плановое и экстренное. Показания для экстренной госпитализации: анемизация пациентки, требующая предоставления неотложной медицинской помощи (уровень гемоглобина ниже 80 г/л).