Кузьков В.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ Архангельск,

Кузьков В.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ Архангельск, 2009 Прекращение и отлучение от респираторной поддержки в отделении интенсивной терапии СГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Кузьков В. В., 2013

Отлучение и прекращение ИВЛ Введение ИВЛ — метод заместительной терапии, позволяющий выиграть время, необходимое для исцеления или снижения тяжести заболевания. При необходимости проведения респираторной поддержки более 24 часов пациент может считаться вентилятор-зависимым («ИВЛ-зависимым). Отлучение не является «отсроченным» этапом ИВЛ и должно начинаться с момента интубации пациента. Это выражается в тактике протективной ИВЛ и раннем переходе на вспомогательные режимы вентиляции: «Еще до перевода пациента на ИВЛ нужно задуматься о тактике отлучения/прекращения респираторной поддержки!»

Отлучение и прекращение ИВЛ Терминология Отучение от ИВЛ [англ. – weaning] — процесс постепенного (прогрессивного) снижения механической поддержки дыхания с последующим восстановлением спонтанного дыхания – занимает дни и недели… Прекращение ИВЛ [англ. – discontinuation] — резкое (внезапное) прекращение ИВЛ у пациента, дыхательная функция которого улучшилась или полностью восстановилась… У большей части пациентов ОИТ (до 75%) возможно прекращение ИВЛ, оставшиеся 25% требуют продленного отлучения1,2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903.

Отлучение и прекращение ИВЛ Наши задачи Регулярно и настойчиво оценивать возможность «снятия» с ИВЛ – отлучение может занять до 42% от суммарной длительности ИВЛ (56–92%). При сохранении потребности в ИВЛ, необходимо оценить адекватность терапии основного заболевания и роль «сдерживающих факторов». Стратегия респираторной поддержки должна быть максимально комфортна для пациента и обеспечивать разгрузку дыхательной мускулатуры. Внедрение локального протокола отлучения (в т. ч. для среднего персонала, создание палат отлучения и т. д.). Esteban A, Alia I, Ibanez J et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish Hospitals; the Spanish Lung failure collaborative group. Chest 1994; 106: 1188-1193.

Отлучение и прекращение ИВЛ Задачи Выяснить причины, по которым пациенту требуется ИВЛ: аномальная респираторная механика (например, в результате травмы), нарушения газообмена (обструкция, ОРДС), нервно-мышечная дисфункция (мышечная истощение, поражения ЦНС), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (СН). Выбрать адекватный вспомогательный режим вентиляции. Использовать технологии оценки, позволяющие определить готовность пациента к переходу на самостоятельное дыхание. Выработать подход к продленной ИВЛ и отлучению у пациентов, с прогнозируемой высокой длительностью респираторной поддержки (например, трахеостомия).

Отлучение и прекращение ИВЛ Факты Около 50% самостоятельно экстубировавшихся пациентов не требуют реинтубации! – мы зря продолжали их вентилировать?! На фоне успешного отлучении до 18% пациентов не выполняют критерии отлучения непосредственно «точке невозврата» – мы зря начали пробовать снять с ИВЛ?! Но 50% больше 18%! Решение о прекращении ИВЛ, принятое на основании интуиции или «клинического опыта» часто оказывается неверным: Listello D, Sessler CN. Unplanned extubation. Clinical predictors for reintubation. Chest 1994; 105(5): 1496-1503.\ Walsh TS, Dodds S, McArdle F. Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients. Br J Anaesth 2004; 92: 793-799.

Отлучение и прекращение ИВЛ Длительность ИВЛ Повышение риска осложнений ИВЛ (баротравма, нозокомиальная пневмония, трахеобронхит, стеноз трахеи и проч.) Повышение стоимости терапии. Повышение нагрузки на персонал и аппаратуру. Повышение расхода седативных препаратов с вытекающими отсюда последствиями. Излишне длительная ИВЛ:

Отлучение и прекращение ИВЛ Стретегии, позволяющие избежать ИВЛ и уменьшить ее продолжительность

Отлучение от ИВЛ Вспомогательные режимы ИВЛ Принудительные режимы Переходные («пробные») смешанные режимы Поддержка спонтанного дыхания Спонтанное дыхание Принудительно: VCV / PCV CPAP, T-коннектор BiPAP, APRV, SIMV, EMMV PS, PPS/PAV Рекрутирующие подвздохи PASB > PINSP Уменьшение объема принудительной (аппаратной) минутной вентиляции – снижение частоты аппаратного дыхания, изменение I:E Чаще, вентиляция, контролируемая по давлению Раннее включение спонтанной дыхательной активности Автоматические режимы: Smart Care (Dräger), MMV (Dräger), ASV (Hamilton), Automode® Дополнительно: ASB+ и компенсация сопротивления интубац. трубки Дополнительно: снижение респираторного запроса

Заболевание (состояние), послужившее причиной перевода на ИВЛ разрешилось или значимо подавлено Ежедневная оценка состояния дыхания и органных функций ГОТОВНОСТЬ К ПРЕКРАЩЕНИЮ ИВЛ НЕ ГОТОВ К ОТЛУЧЕНИЮ ГОТОВ К ОТЛУЧЕНИЮ продолжить ИВЛ скрининг каждые 24 часа тест на переносимость спонтанного дыхания (SBT) PSV 7 см вод. ст. 30 (120) минут Плохая переносимость теста ПОСТЕПЕННАЯ ОТМЕНА ИВЛ НЕТ признаков плохой переносимости теста ЭКСТУБАЦИЯ Базовый алгоритм прекращения респираторной поддержки PSV – вентиляция с поддержкой давлением; SBT – тест на переносимость спонтанного дыхания шаг1 шаг 2 шаг 3

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 1: оценка готовности к прекращению ИВЛ — один раз в сутки Раз в сутки пациент должен быть обследован – возможно ли проведение теста на спонтанное дыхание (SBT): Критерии готовности к отлучению / прекращению ИВЛ:

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на переносимость спонтанного дыхания — 30–120 мин При готовности проводится тест на спонтанное дыхание – spontaneous breathing trial, SBT-test. При прохождении SBT вероятность успешного прекращения ИВЛ составляет 60–80%. Reyes A, Vega G, Blancas R, et al. Early vs conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest 1997,112:193–201. Vallverdú I, Calaf N, Subirana M, et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:1855–1862. Традиционные варианты проведения SBT: Поддержка давлением (PSV, PSUPP. 7 (5–8) см H2O), реже SIMV. Постоянное давление в дыхательных путях (CPAP) – тоже, что и 1. Дыхание через T-коннектор (T-piece) –нет ПДКВ! Критерии переносимости SBT: Объективные (газообмен: PaO2, PaCO2, SpO2, EtCO2, ScvO2, лактат?) Субъективные (гемодинамика, неврологический статус и т. п.)

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на переносимость спонтанного дыхания Индекс быстрого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing index – RSBI) – соотношение частоты дыхания и дыхательного объема (в литрах) – индекс f/VT. Например, если во время SBT (PSV +7), пациент дышит с частотой 30 минуту и дыхательным объемом 500 мл, f/VT = 30/0,5 = 60 л-1×мин-1. Пограничное значение f / VT – 100–105 л-1×мин-1. Наблюдение за f / VT в динамике. Оценка переносимости спонтанного дыхания во время SBT: индекс f/VT (RSBI, индекс Тобина) Conti G, Montini L, Pennisi MA et al. A prospective blinded evaluation of indices proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive care Med 2004; 30(5):830-836. Этот индекс отличается низкой специфичностью при адекватной чувствительности в общей популяции ОИТ!

Отлучение и прекращение ИВЛ Индексы отлучения Максимальное давление на вдохе PIMAX (< – 30 см H2O). Максимальное давление на выдоха PEMAX (> 40 см H2O). Индекс VE40, (минутный объем, необходимый для PaCO2 40 мм рт. ст.) Соотношение PaO2/PAO2. Индекс P100 (P0,1) – оценка драйва дыхания (анестезиология). Комплексная оценка – индекс CROP = [Cdyn × PImax × (PaO2/PAO2) / f]. Было предложено большое число показателей, для прогнозирования возможности прекращения ИВЛ: Conti G, Montini L, Pennisi MA et al. A prospective blinded evaluation of indices proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive care Med 2004; 30(5):830-836. Эти индексы отличаются низкой специфичностью при адекватной чувствительности в общей популяции ОИТ!

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 2: Тест на отлучение от респиратора Spanish Collaborative Group Формальные условия SBT для прекращения ИВЛ:

T-образный коннектор – вариант прямоточного контура Время – не более 30–120 минут. Поддержка давлением (PSV) c PSUPP +7 см H2O Мониторинг «индексов спонтанного дыхания» Мониторинг объективных и субъективных признаков переносимости спонтанного дыхания Тест с увеличением мертвого пространства? Оценка переносимости спонтанного дыхания

Отлучение и прекращение ИВЛ ШАГ 3: Оценка переносимости экстубации При успешном прохождении теста на переносимость спонтанного дыхания (SBT-тест) интубационная трубка должна быть незамедлительно удалена! НО: возможен срыв экстубации! Прогнозирование успеха экстубации (при дыхании через интубационную трубку):

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ЭКСТУБАЦИИ Факторы риска: Менее 10 баллов по шкале ком Глазго. Обильный секрет в дыхательных путях (санация дыхательных путей — чаще чем раз в 2 часа). Гиперкапния во время SBT. Дополнительно: Тест с мертвым пространством – увеличение VD присоединение дополнительного шланга (удлинителя) объемом до 100 мл не должно вести к: гиперкапнии. втяжению межреберных промежутков. Провал (срыв) экстубации: Mokhlesi B. Predicting Extubation Failure After Successful Completion of a Spontaneous Breathing Trial. Respir Care 2007;52(12):1710 –1717 Solsona JF et al. A pilot study of a new test to predict extubation failure. Critical Care 2009, 13:R56

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ЭКСТУБАЦИИ Mokhlesi B. Predicting Extubation Failure After Successful Completion of a Spontaneous Breathing Trial. Respir Care 2007;52(12):1710 –1717 ГИПЕРКАПНИЯ ДА НЕТ ОБИЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ ШКГ < 10 ОБИЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ ШКГ < 10 ДА НЕТ ДА НЕТ ВЫСОКИЙ РИСК 63% ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК 10% НИЗКИЙ РИСК 1%

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ Несмотря на успешное прохождение SBT 13–18% могут быть реинтубированы в течение 48 часов – отсроченный срыв интубации. К этим цифрам стоит стремиться! Безуспешные попытки отлучения / прекращения ИВЛ могут быть связаны со следующими причинами: Основное заболевание не разрешено Возникли новые проблемы (например, ВАП) Несоответствие нагрузки на дыхательную мускулатуру и ее способности к выполнению этой нагрузки (типичная причина – гиперинфляция легких в случае ХОЗЛ).

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ

Отлучение и прекращение ИВЛ Факторы риска для провала прекращения ИВЛ

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ Проблемы с реинтубацией (отек дыхательных путей!). Повышение риска нозокомиальной пневмонии. Проблемы с нормализацией газообмена после провального снятия с ИВЛ. Повышение летальности в 6–12 раз! Провал (срыв) экстубации ИВЛ: Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997; 112:186-192. Мы не виноваты в провальном отлучении/прекращении в том случае, если мы четко соблюдаем методологию этого процесса!

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ ФАКТОРЫ СРЫВАЮЩИЕ ОТЛУЧЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Подавление драйва Мышечная слабость Нарушение нейромышечной передачи Передозировка ЛС (седация!) Повреждение ствола головного мозга Нарушения сна Гипотиреоидизм Голодание, мальнутриция Метаболический алкалоз Электролитные нарушения Нарушения питания (мальнутриция) Миопатия Гиперинфляция Препараты, кортикостероиды Сепсис Полинейропатия критических состояний Миорелаксанты (+ стероиды) Синдром Guillain–Barré Mysthenia gravis Повреждение диафрагмального нерва Повреждение спинного мозга Миотоническая дистрофия

Отлучение и прекращение ИВЛ СРЫВ ОТЛУЧЕНИЯ

Отлучение и прекращение ИВЛ Отлучение на фоне ХОБЛ Больные с ХОБЛ представляют особые сложности в отношении: Адаптации к ИВЛ. Отлучения / прекращения ИВЛ. Адаптация и отлучение могут быть существенно облегчены: Измерение внутреннего ПДКВ (ауто-ПДКВ, iPEEP) Создание внешнего ПДКВ < 85% от значения iPEEP Создание максимальной скорости потока (FINS) Максимальная чувствительность триггера Возможно, оптимально триггирование по потоку (flow-by) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

Отлучение и прекращение ИВЛ ОТЛУЧЕНИЕ — ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ Во время отлучения и сразу после экстубации: Эмоциональный и психический покой (посещения!). Снижение сопротивления контура и интубационной трубки (рациональная санация). Объем мертвого пространства (избегать излишне длинных коннекторов, «удлинителей»). Активные увлажнители – нежелательно (большое мертвое пространство и сопротивление). Уменьшение работы дыхания – нормализация температуры тела, седация (?), бронхолитики (бета-миметики и MgSO4?).

Вспомогательные режимы Автоматизированное отлучение Smart CareTM / PS Inside View (Dräger) Традиционная поддержка давлением. Устанавливается зона «респираторного комфорта»: Частота дыхания Дыхательный объем ETCO2 Пациент «классифицируется» каждые 2 минуты, что ведет к автоматическому снижению или повышению давления поддержки в соответствии с потребностью пациента.

8 вариантов «паттернов» Smart CareTM / PS Inside View (Dräger) Вспомогательные режимы Автоматизированное отлучение

Вспомогательные режимы Предсказанная масса тела (predicted body weight, PBW) Предсказанная масса тела (PBW – predicted body weight) Мужчины: PBW = 50,0 + 0,91(рост* – 152,4) Женщины: PBW = 45,5 + 0,91(рост* – 152,4) * Рост в сантиметрах