КРАПИВНИЦА.ppt
- Количество слайдов: 29
КРАПИВНИЦА РАБОТУ ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 512 ГРУППЫ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА СОВПЕЛЬ О. А
Крапивница (urtica) представляет собой распространенный уртикарный дерматоз, развивающийся в результате воздействия аллергенных токсичных веществ эндогенного и экзогенного про исхождения, сопровождающийся зудом.
Коды по МКБ-10 • L 50. Крапивница. ✧ L 50. 0. Аллергическая крапивница. ✧ L 50. 1. Идиопатическая крапивница. ✧ L 50. 2. Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры. ✧ L 50. 3. Дерматографическая крапивница. ✧ L 50. 4. Вибрационная крапивница. ✧ L 50. 5. Холинергическая крапивница. ✧ L 50. 6. Контактная крапивница. ✧ L 50. 8. Другая крапивница. ✧ L 50. 9. Крапивница неуточненная
Классификация Крапивницы подразделяют по этиологическому фактору. • Физическая крапивница, возникающая в ответ на физиче ские и другие воздействия внешней среды. ✧ Дермографическая крапивница, возникающая в местах механического воздействия. ✧ Вибрационная крапивница, вызванная механической вибрацией (работа с отбойным молотком). ✧ Замедленная крапивница от давления (вертикальное давление). ✧ Температурная крапивница (холодовая и тепловая), воз- никающая при воздействии низких и высоких темпера тур. ✧ Солнечная крапивница (воздействие солнечного света). • Идиопатическая крапивница — причина заболевания не ясна.
По течению различают острую (продолжается не более 6 нед) и хроническую (более 6 нед) крапивницу. По предрасположенности различают крапивницу приобретен ную и наследственную. По возрасту выделяют детскую крапивницу и крапивницу взрослых. По патогенетическому принципу выделяют иммунологиче скую крапивницу: Ig. E-опосредованную, комлемент-зависимую (наследственный или приобретенный дефицит ингибитора C 1 -эстеразы, снижение концентрации С 2, С 4, аутоиммунные за болевания), в механизме которой лежат нарушения в системе иммунитета: аллергическая, анафилактоидная реакция; а также псевдоаллергическую крапивницу.
Этиология Экзогенные факторы: пищевые (пищевые добавки; консер ванты; некачественные, испорченные продукты питания); лекар ственные вещества; вакцины; механические, физические и хими ческие факторы. Эндогенные: нервно-эндокринные расстройства, интоксика ции, очаги фокальной инфекции; накопление в тканях химиче ски активных веществ типа гистамина; поражения желудочно кишечного тракта; инфекции; болезни крови; иммунодефицитные состояния; гестоз беременных.
В основе развития уртикарной реакции при крапивнице лежит аллергическая реакция гиперчувствительности немедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически ак тивных веществ. У больных крапивницей отмечают увеличение содержания гистамина в сыворотке крови, способность инакти вировать гистамин резко снижена. В реализации гиперчувстви тельности немедленно-замедленного типа участвуют и другие химически и физиологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), по тенцирующие действие гистамина. Вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ возни кают неаллергические формы хронической крапивницы.
Клиническая картина Острая крапивница (urticaria acuta) характеризуется моно морфной уртикарной сыпью. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков тела, иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляются гиперемиро ванные участки сыпи, выступающие над поверхностью. По мере нарастания отека происходит сдавливание капилляров и вол дырь бледнеет. Крапивница может приобретать геморрагический характер. Величина элементов сыпи различна — от булавочной головки до гигантских размеров. Элементы могут располагаться отдельно или, сливаясь, образовывать элементы с причудливы ми очертаниями и фестончатыми краями. Претерпевая в центре обратное развитие, они могут приобретать кольцевидные очер
Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если об щая продолжительность ее превышает 5– 6 нед, то заболевание переходит в хроническую форму. Появляются выраженная слабость, желудочно-кишечные рас стройства; озноб (крапивная лихорадка); подъем температуры тела до 38– 39 °C; невротические состояния; боль в суставах и мышцах, нарушение дыхания, глотания наблюдаются при тяже лом течении заболевания. Для острой крапивницы характерно быстрое развитие и столь же быстрое исчезновение (от несколь ких минут до нескольких часов) после применения рациональ ного лечения.
Искусственная крапивница (urticaria factitia) — атипичная разновидность острой крапивницы, характеризующаяся возник новением волдырей линейной формы в ответ на механическое раздражение при выявлении дермографизма. Субъективно зуд отсутствует. Острый ограниченный отек Квинке (oedema angioneurotica Quincke) (гигантская крапивница, ангионевротический отек) — внезапное развитие ограниченного отека кожи, слизистой обо лочки, подкожно-жировой клетчатки, чаще в области лица, но соглотки и половых органов. Отек Квинке имеет вид большого плотного инфильтрата, при надавливании на который не остает ся ямки. Излюбленная локализация: губы, веки, слизистые обо лочки полости рта, половые органы. Субъективно жжение, не значительный зуд. Отек в области гортани и глотки приводит к стенозу и асфиксии. Через 1– 2 дня отек спадает.
Хроническая рецидивирующая крапивница (urticaria chronica) протекает приступообразно в течение нескольких лет на фоне продолжительной сенсибилизации. Обострение заболевания может продолжаться весь холодный период года. Для рециди вирующей формы крапивницы характерна сезонность: осень, зима, ранняя весна. Круглогодичные обострения возникают при воздействии на кожу холодной воды, сопровождаются мучитель ным зудом, иногда отеком Квинке. В периферической крови от мечают тромбоцитопению, эозинофилию.
Стойкая папулезная хроническая крапивница (urticaria persistans papulosa) — трансформация стойких уртикарий в папулезные элементы с застойно-эритематозной окраской, плотноватой кон систенции, располагающиеся преимущественно на разгибатель ных поверхностях конечностей. Солнечная крапивница (urticaria solaris) — фотодерматоз, раз вивается при нарушении порфиринового обмена с выраженной сенсибилизацией к ультрафиолетовым лучам, характеризуется сезонностью (весна, лето), уртикарными высыпаниями на от крытых участках кожного покрова, зудом.
Рефлекторная холодовая крапивница (urticaria reflectorica) — общая или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице, сопровождается появлением сыпи вокруг охлажден ного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контак тировавшая с холодом, не поражается. Детскую крапивницу (urticaria infant) наблюдают у детей в возрасте от 5 мес до 3 лет. Заболевание развивается на фоне экс судативного диатеза. Сыпь мелкая. В центре волдырей через не сколько часов (дней) образуются папуловезикулы размером с бу лавочную головку, расчесы и геморрагические корочки на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловище. Слизи стые оболочки не поражаются.
Пигментная крапивница — мастоцитоз (mastocytosis), харак теризуется очаговыми скоплениями тучных клеток в коже и на личием красновато-бурых папул и пятен, располагающихся на туловище и конечностях, реже — на лице и слизистых оболочках. Ладони и подошвы, волосистая часть головы обычно остаются свободными от высыпаний. При потирании пятен и папул шпа телем они становятся более яркими и отечными, от нескольких минут до многих часов (феномен Унны–Дарье), что связано с вы свобождением гистамина из гранул лаброцитов. Контактная крапивница (contact-urticaria) — форма аллерги ческого дерматита, возникающая через несколько минут после контакта с аллергенами, характеризующаяся появлением волды рей в зоне контакта с раздражителем и за его пределами.
Профессиональная крапивница возникает при контакте раз дражителей с кожей и слизистыми оболочками; при ингаляции аллергена. Семейная холодовая крапивница наследуется по аутосомно доминантному типу. Характеризуется жжением, пятнисто-папу лезными высыпаниями, возникающими через 0, 5– 3 ч после дей ствия холода, лихорадкой, ознобом, болью в суставах.
Диагностика крапивницы основывается на характерной клини ческой картине, тщательно собранном анамнезе, показателях пе риферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), наличии ярко красного уртикарного дермографизма; положительном феномене Унны–Дарье при мастоцитозе, проведении провокационных те стов и анализа на определение специфических Ig. E-антител.
Обязательное диагностическое обследование Расширенное диагностическое обследование Тип Подтип Физическая крапивница Холодовая Замедленная крапивница от давления Тепловая Тепловой провокационый тест и определение порога чувствительности* (теплая вода) Нет Солнечная крапивница УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности Симптоматический дермографизм Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ Вибрационная крапивница Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором Нет Другие типы Аквагенная крапивница Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин Нет Холинергическая крапивница Физическая нагрузка и горячая ванна Нет Контактная крапивница Скарификационные и аппликационные тесты Нет Холодовой провокационный тест и Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, определение порога чувствительности* криопротеины для исключения других (кубик льда, холодный ветер) заболеваний, особенно инфекционных Тест с давлением и определение порога чувствительности Нет Таблица 1. Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы. Примечание: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов. Исключить другие фотодерматозы
Шкала тяжести активности крапивницы UAS 7 (Urticarial Activity Score) позволяет пациенту произвести суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда). Оценка активности заболевания проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней (таблица 2). Указанная шкала позволяет объективизировать оценку тяжести заболевания и динамики его течения, а также – мониторинг лечения. Показатели UAS 7 могут быть значимым критерием для обоснования смены терапии. Шкала 0 1 Волдыри нет легкая (<20 волдырей/24 ч) 2 умеренная (20– 50 волдырей/24 ч) 3 сильная (>50 волдырей/24 ч и большая область распространения) Зуд Нет легкая (есть, но не раздражает и не беспокоит) умеренная (беспокоит, но не мешает обычной повседневной деятельности или сну) сильная (тяжелый зуд, со значительным беспокойством и влиянием на нормальную ежедневную активность или сон) Оценка активности крапивницы Оценка показателей: 0 – отсутствие зуда и высыпаний 0– 6 баллов – хорошо контролируемая крапивница 7– 15 баллов – легкая степень тяжести крапивницы 16– 27 баллов – средней степени тяжести крапивницы 28– 42 балла – тяжелое течение крапивницы
Лечение При всех клинических разновидностях крапивницы применя ют этиотропную и патогенетическую терапию. Этиотропная терапия больных аллергической крапивницей направлена на достижение элиминации всех возможных видов неинфекционных аллергенов.
Патогенетическая терапия: антигистаминные, десенсибили зирующие препараты, витамины, детоксикационные средства. При тяжелом течении и ангионевротическом отеке (отек гор тани, анафилаксия) применяют адреномиметики — адреналин♠ 0, 1% раствор от 0, 1 до 0, 3 мл подкожно или внутримышечно, при необходимости повторное введение — через 10– 20 мин до 3 раз; глюкокортикоидные средства системного действия: дексамета зон, преднизолон, бетаметазон (дипроспан) по 1– 2 мл внутри мышечно с интервалом 7– 10 дней (1– 2 введения).
Местная терапия — назначение растворов, взбалтываемых средств со спиртом и водой, линиментов и мазей с введением противозудных (бензокаин, ментол), противовоспалительных (индометациновая, бутадионовая, пармидиновая) мазей и кре мов с глюкокортикоидными гормонами.
Схемы лечения. Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов 2 поколения (А) лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или эбастин 10– 20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний или рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.
Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов первого поколения (С) [5, 7, 18, 45] дифенгидрамин 25 -50 мг перорально 4 -6 раз в сутки или 20 -50 мг внутримышечно 1 -2 раза в сутки в течение 7– 10 дней или клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней или хлоропирамин 25 мг перорально 1 -2 раза в сутки или 20 -40 мг внутримышечно 1 -3 раза в сутки в течение 7 -10 дней или ципрогептадин 2 -4 мг перорально 3 -4 раза в сутки в течение 7 -10 дней
Глюкокортикостероидные препараты (С) [1– 6]. бетаметазон 1– 2 мл внутримышечно с интервалом 7– 10 суток, 1– 2 введения или дексаметазон 4– 16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или дексаметазон 1, 5– 4, 5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0, 125– 0, 25 мг 1 раз в неделю до полной отмены или преднизолон 30 -100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) или преднизолон 10– 30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2, 5– 5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.
Омализумаб (А) [1– 4, 30– 33] Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H 1 -гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%. Лечение ангиоотека (отека Квинке) эпинефрин, раствор 0, 1%: 0, 1– 0, 5 мл внутривенно или внутримышечно, или подкожно однократно; хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1– 2 мл внутривенно или внутримышечно однократно; преднизолон 60– 100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон 8– 16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения; аминофиллин 10 мл 2, 4% раствора внутривенно медленно однократно (D) [1– 4].
ПРОФИЛАКТИКА Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей. С превентивной целью рекомендуют применение Н 1 -гистаминоблокаторы 2 -го поколения. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.
Спасибо за внимание!
КРАПИВНИЦА.ppt