КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ Кафедра офтальмологии педиатрического факультета интерн Терешкова

КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ Кафедра офтальмологии педиатрического факультета интерн Терешкова Е. Н.

История контактной коррекции зрения 1508 год, схема Леонардо да Винчи Первые сообщения о применении контактных линз появились в 1888 г Вес стекла был более серьезной проблемой для роговичных линз, чем для склеральных. С появлением оптических пластмасс вес линз уменьшился вдвое. В течение 60 лет (1888 -1948 гг. ) склеральные линзы оставались наиболее используемым типом контактных линз.

Типы и конструкции контактных линз • Жесткие линзы, подразделяются на газонепроницаемые (производимые из полиметилметакрилата (РММА)) и газопроницаемые (изготавливаемые, например, из сополимеров силикона). • Мягкие линзы, изготавливаемые из различных полимерных материалов, например, гидроксиметилметакрилата (НЕМА), отличаются гидрофильностью, эластичностью, газопроницаемостью. Они делятся на низкогидрофильные (содержание воды 38 -45%) и высокогидрофильные (содержание воды 4585%) линзы.

Роговица, контактные линзы и кислород • Роговица – основная преломляющая линза в оптической системе глаза (около 40 диоптрий).

Анатомия роговицы Роговица состоит из 5 слоев. • эпителий • боуменова мембрана • строма • десцеметова мембрана • эндотелий В норме толщина роговицы варьирует от 0, 4 до 1, 0 мм и увеличивается от центра к периферии.

• роговица асферична (радиус ее кривизны постепенно увеличивается от центра к периферии) и эта асферичность более выражена на периферии, чем в центре; • большинство роговиц имеет торическую форму, причем величина корнеальной торичности в центре не имеет существенного отличия от торичности на периферии. Как правило, роговица асимметрична и уплощение в носовую сторону менее выражено, чем в височную.

Чувствительность роговицы • Чувствительность роговицы имеет большое значение для переносимости контактных линз. Так Н. Hamano (1960), считает, что около 30% из неотобранного контингента имеет гиперчувствительность роговицы, 65% - среднюю чувствительность, 5% - гипочувствительность, причем, по его мнению, высокая корнеальная чувствительность является относительным противопоказанием к контактной коррекции. Однако некоторые авторы, например, J. Stone (1980), считают, что нет прямой корреляции между чувствительностью роговицы и непереносимостью контактных линз.

Метаболизм роговицы • Роговица относится к тканям с высоким уровнем метаболизма и требует постоянного притока кислорода для обеспечения прозрачности, стабильности межклеточных взаимодействий, обеспечивающих защитную функцию роговицы, и замедления перемещения воды из слезы в строму. • Эпителий роговицы снабжается кислородом непосредственно из атмосферного воздуха (из слезной пленки). И это единственная ткань в организме человека, которая обеспечивается кислородом подобным образом.

Линза ↓ скорости метаболизма Аэробный метаболизм в анаэробный ↑ выработка молочной кислоты ↑ осмолярность роговицы Вода стремится в строму роговицы Отек роговицы

Кислородная проницаемость (Dk) • Величина Dk характеризует способность материала пропускать кислород. P = D x k, где Р – проницаемость для кислорода, D – коэффициент диффузии, k – коэффициент растворимости кислорода в материале.

Пропускание кислорода (Dk/t) • Dk/t, где Dk – кислородная проницаемость материала, t – толщина линзы в центре (в сантиметрах). • В 1984 году Holden и Mertz установили минимальную величину Dk/t, при которой ношение контактных линз не вызывает отека роговицы (критерий Holden & Mertz): • Дневное ношение: Dk/t = 24 (х10 -9) • Пролонгированное ношение: Dk/t = 87 (х10 -9)

По своему назначению контактные линзы делятся на: • оптические, • Терапевтические, • косметические.

Клинические аспекты ношения контактных линз • Длительное и непрерывное ношение (continupous wear): ношение линз до 30 суток подряд. • Пролонгированное ношение (extended wear): ношение линз в течение 7 дней/6 ночей. • Гибкое ношение (flexible wear): в зависимости от потребностей пациента можно иногда спать в линзах. Допускается ночной сон в линзах (не более трех ночей подряд). • Дневное ношение (daily wear): линзы снимают ежедневно, очищают, дезинфицируют и оставляют на ночь в растворе для хранения.

Классификация контактных линз по частоте их замены: • Традиционные линзы – замена через более 3 месяцев. • Линзы плановой замены – замена через 1 -3 месяца. • Линзы частой плановой замены – замена через 1 -2 недели. • Линзы ежедневной замены – замена ежедневно. Линзы снимают каждый день и выбрасывают. Применение средств ухода не требуется.

Классификация материалов для контактных линз • Группа I Неионные (низкий электростатический заряд на поверхности), низкое содержание воды (менее 50%) • Группа II Неионные, высокое содержание воды (более 50%) • Группа III Ионные, низкое содержание воды (высокий электроста- тический заряд на поверхности) • Группа IV Ионные, высокое содержание воды

Накопление лизоцима на линзах разных групп FDA

Принципы подбора мягких контактных линз • гидрофильность, эластичность, упругость, газопроницаемость • слезный зазор не менее 0, 3 -0, 5 мм и диаметр линзы более диаметра роговицы • чем тоньше край МКЛ, тем комфортнее будет ее ношение

• параметры типовых МКЛ: базовый радиус от 7, 6 до 9, 2 мм (с интервалом 0, 2); • общий диаметр линзы от 12, 5 до 15, 0 мм. • Толщина в центре МКЛ колеблется от 0, 17 мм – • для минусовых низкогидрофильных линз, • до 0, 4 мм - для высокогидрофильных • афакичных линз.

Методика подбора МКЛ • Метод, основанный главным образом на измерении диаметра роговицы (предложен фирмой «Bausch & Lomb» для формованных МКЛ). • Метод, основанный на измерении радиуса роговицы ( «К» ), применяемый главным образом для точеных МКЛ. • Метод, впервые предложенный фирмой «Cooper Vision» для линз Permalens (79%). • Метод, основанный на сагиттальной глубине МКЛ (например, для линз Softcon 55%).

• Выбор преломляющей силы линзы. • Толщина линзы.

Симптомы плоской посадки: - избыточная подвижность линзы - децентрация линзы, приподнятый нижний край - дискомфорт -нестабильное зрение, ухудшение после моргания Симптомы крутой посадки: - недостаточная подвижность или отсутствие подвижности - первоначальный комфорт постепенно сменяется ощущением линзы на глазу - затуманивание зрения через некоторое время после надевания линзы, улучшение остроты зрения после моргания - признаки сдавления лимба, гиперемия глаза - пузырьки воздуха под линзой

Правильно подобранная линза Неправильно подобранная линза

Принципы подбора жестких контактных линз • сохраняют форму неизменной • газопроницаемые материалы • роговичные

Конструкции роговичных ЖКЛ • В настоящее время большинство оптометристов применяют ЖКЛ следующих параметров: • радиус краевой зоны - 0, 05 -0, 1 мм; • ширина краевой зоны - 0, 4 мм; • высота кромки края над роговицей - 30 мкм; • толщина края на границе зоны скольжения - 0, 1 -0, 2 мм (рис. 31).

Методика подбора ЖКЛ • • общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу, форму внутренней поверхности линзы

Комбинация жесткой и мягкой контактной линзы • В 1970 году G. Baldone предложил систему, состоящую из мягкой линзы, поверх которой надевается жесткая линза (в англоязычной литературе - система «Piggy-back» )

Показания к этой системе • • • неправильный астигматизм, кератоконус, рубцовые изменения роговицы, состояние после трансплантации роговицы, непереносимость жестких линз. + и при коррекции пресбиопии.

Правила ношения контактных линз • • • 1. Перед надеванием и снятием контактных • линз необходимо тщательно вымыть руки с мылом. • 2. Для чистки линз следует использовать только специальные растворы, приобретенные в салонах оптики. Недопустимо мыть линзы в обычной воде из -под крана. • 3. Использовать раствор для линз после окончания срока его хранения не рекомендуется. Также не следует дважды использовать одну порцию раствора. 4. Нужно строго соблюдать срок ношения линз. Использовать их дольше положенного времени не рекомендуется. 5. Нельзя носить линзы во время простудных заболеваний. 6. Надевать линзы можно только до нанесения косметики, а снимать перед ее • удалением. 7. Недопустимо давать свои линзы другим людям, это нарушение личной гигиены, грозящее развитием аллергии. 8. Нежелательно принимать душ, мыть голову, плавать в бассейне, посещать сауну, не сняв контактные линзы. При необходимости умыться или принять душ в линзах следует плотно закрыть глаза. 9. После напряженного дня глаза под линзами могут устать, в результате чего возникает покраснение белков. Это нормально – после снятия линз глаза отдохнут, а покраснение исчезнет. Если же покраснения, раздражения проявляются часто, если ухудшается зрение или возникают болевые ощущения в глазах, следует немедленно обратиться к офтальмологу. 10. Заниматься активными видами спорта в линзах можно, но для предотвращения их потери рекомендуется надевать плотно прилегающие спортивные очки без диоптрий.

• Во-первых, не рекомендуется надевать линзы на «невыспавшиеся» глаза. • Во-вторых, крайне нежелательно путать линзы, даже если обе они имеют одинаковые диоптрии. • В-третьих, удобнее всего при надевании линзы держать ее на кончике подушечки указательного пальца. При этом нужно убедиться, что она не вывернута наизнанку – «правильная» линза имеет форму чаши, ее края направлены вверх. Кстати, некоторые известные производители придумали маркировать свои линзы специальной пометкой, указывающей, какая сторона внешняя, а какая внутренняя. • В-четвертых, прежде чем поместить линзу на глаз, ее нужно внимательно рассмотреть и убедиться, что она чистая – на ней не должно быть песчинок, пылинок, волосков, которые могут вызвать чувство дискомфорта и раздражение глазного яблока.

Осложнения, индуцированные ношением контактных линз • • • Инфицирование роговицы/язвы Острый «красный глаз» Реакции гиперчувствительности Неоваскуляризация роговицы Гигантский папиллярный конъюнктивит (GPC) Инфильтраты роговицы Отек роговицы Прокрашивание роговицы Токсическое прокрашивание Птеригий

Инфицирование роговицы, язвы Диагностические признаки • мелкие или крупные дефекты, захватывающие всю толщину эпителия • субэпителиальные и стромальные инфильтраты • перикорнеальная инъекция • покраснение бульбарной конъюнктивы Симптомы • значительная боль • светобоязнь • слезотечение • слизистое или слизисто гнойное отделяемое

Причины возникновения • . эрозия роговицы с инфицированием (или без него) • . ношение контактных линз в пролонгированном режиме • . превышение рекомендуемого срока использования линз (перенашивание) • . несоблюдение правил ухода и дизинфекции линз • . использование нестерильных растворов для обработки и хранения контактных линз Дифференциальная диагностика • . по клинической картине необходимо определить тип инфекционного агента (герпес, акантамеба, псевдомона, стафилококки, грибы и др. ) и подтвердить диагноз бактериологическими методами исследования • . стерильная эрозия по всей толщине эпителия (стерильная язва) • . острое покраснение глаза, индуцированное контактными линзами • . периферические субэпителиальные инфильтраты Лечение • . немедленно прервать ношение линз • . прежде, чем применять активное антимикробное лечение, необходимо сделать посев и тест на чувствительность к антибиотикам • . уточнить назначения на основе лабораторных тестов • . лечение лучше проводить в условиях стационара

Острый «красный глаз» Признаки • . перилимбальная инъекция • . конъюнктивальная инъекция • . субэпителиальные инфильтраты в верхней части лимба • . как правило, отсутствуют дефекты эпителия Симптомы • . часто только на одном глазу • . слизистые выделения из глаза • . сильная боль, часто заставляющая пациента просыпаться • . светобоязнь

Причины возникновения • . острая или хроническая гипоксия • . пролонгированное ношение линз • . неадекватный период замены линз • . наличие большого количества белковых отложений на линзе • . повышенная чувствительность к компонентам системы ухода • . реакция на сильную микробную зараженность линз • . недостаточная слезопродукция • . механические причины • . токсические реакции • . гигантский папиллярный конъюктивит (ГПК) • . инфекции роговицы • . стерильные инфекции (инфильтраты) • . другие причины Дифференциальная диагностика • . верхний лимбальный кератоконъюнктивит • . острая гипоксия роговицы • . язва роговицы Лечение • . снять линзы и прервать ношение линз до тех пор, пока не исчезнут все признаки и симптомы (включая субэпителиальные инфильтраты) • . в дальнейшем перевести пациента на линзы более частой замены и с более высоким Dk/t, особенно если пациент не снимает линзы на ночь • . по возможности, отказаться от режима непрерывного ношения • . подобрать линзы с большей базовой кривизной и/или подобрать линзы, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

Гиперчувствительность к средствам ухода за контактными линзами Признаки • . поверхностный точечный кератит • . конъюнктивальная инъекция • . Слезотечение Симптомы • . чувство «жжения» и зуд при ношении линзы, усиливающиеся при продолжении ношения линзы • . появляются после нескольких недель или месяцев ношения линз • . светобоязнь • . слезотечение

Причины возникновения • . чаще всего растворы, содержащие тимеросал, хлоргексидин или бензалконий хлорид • . в редких случаях реакция на ЭДТА и сорбиковую кислоту Этиология • . чувствительность к одному или нескольким компонентам раствора • . чувствительность к ферментным очистителям Дифференциальная диагностика • . аллергия на мыло, косметику и т. п. Лечение • . прервать ношение контактных линз до исчезновения каких либо признаков и симптомов • . заменить линзы и перейти на использование растворов, не содержащих консерванты, или более безопасные способы ухода (тепловая обработка, пероксидные системы) • . использовать однодневные линзы, не требующие ухода

Неоваскуляризация роговицы Признаки • . прорастание сосудов лимба к центру роговицы • . образование сосудистых аркад (мостиков) на границе роговицы и лимба Симптомы • . нет • . симптомы, характерные для хронического отека роговицы

Причина возникновения • . хроническая гипоксия • . пролонгированное ношение линз • . высокодиоптрийные (особенно плюсовые), торические или бифокальные линзы • . выраженное прокрашивание «на 3 и 9 часах» Дифференциальная диагностика • . нервные волокна роговицы • . фликтенулезный конъюнктивит Лечение • . прекратить ношение линз в пролонгированном режиме • . подобрать новые линзы из материала с более высоким Dk/t и/или уменьшить время ношения линз до полного запустевания сосудов

Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) Признаки • . усиление инъекции верхней пальпебральной конъюнктивы • . гипертрофированные сосочки на верхней пальпебральной конъюнктиве • . сильное смещение ранее хорошо центрированной линзы • . зуд при ношении линз • . слизистое отделяемое Симптомы • . непереносимость линз пациентами, ранее не испытывавшими никаких проблем при ношении линз • . слизистое отделяемое • . дискомфорт и ощущение «песка» в глазах • . зуд при ношении линз • . сильное смещение, ранее хорошо центрированной линзы, изменение посадки линзы

Причины возникновения • . значительные белковые отложения • . денатурация белков • . тепловая обработка • . редкая замена линз, перенашивание линз плановой замены • . нерегулярное использование ферментных очистителей при ношении традиционных линз Дифференциальная диагностика • . весенний конъюнктивит • . алергический конъюнктивит Лечение • . прервать ношение до исчезновения воспаления и уменьшения размеров сосочков. Для облегчения симптомов можно часто применять препараты «искусственная слеза» без консервантов, а также антигистаминные средства • . заменить старые линзы на новые, но лучше – перейти на режим с более частой заменой линз. В тяжелых (рецидивирующих) случаях – перейти на однодневные линзы • . прекратить пролонгированное ношение • . пациент должен проводить ежедневную очистку и дезинфекцию линз и еженедельно – их ферментную обработку • . перейти от теплового способа дезинфекции к многофункциональным растворам или пероксидной дезинфекции

Инфильтраты роговицы Признаки • . помутнения в лимбальной области роговицы вблизи лимбальной сосудистой сети • . большое (1 2 мм) белое пятно в средне периферической области роговицы с нечеткими краями без дефектов эпителия сверху • . скопление белых клеток вокруг дефекта эпителия, возможно, инфицированных • . сопутствуют локальная или перикорнеальная инъекции Симптомы • . могут вообще отсутствовать • . светобоязнь • . дискомфорт • . непереносимость линз

Причины возникновения • . острый «красный глаз» • . поверхностный точечный кератит • . язва роговицы • . пролонгированное ношение контактных линз Дифференциальная диагностика • . эпителиальные микроцисты • . острая гипоксия роговицы • . язва роговицы Лечение • . прервать ношение контактных линз до исчезновения инфильтратов • . попытаться определить причину воспалительной реакции и устранить или ограничить возможность воздействия аллергена или другого фактора • . подобрать линзы с большим Dk/t и более плоской посадкой и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

Отек стромы роговицы Признаки • . повышенное рассеивание стромой роговицы пучка света в обратном направлении • . стрии стромы роговицы • . складки десцеметовой мембраны • . конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции • . поверхностная и/или глубокая неоваскуляризация Симптомы • . могут отсутствовать • . усиление покраснения глаз в период ношения линз • . ухудшение или затуманивание зрения

Причины возникновения • . перенашивание линз • . режим ношения непредназначенный для данного типа линз • . непрерывное и пролонгированное ношение • . толстые линзы с низким содержанием воды (например, плюсовые, торические или бифокальные линзы) • . период адаптации к контактным линзам Дифференциальная диагностика • . нервные волокна роговицы/стрии • . рубцы роговицы/стрии Лечение • . прервать ношение линз до исчезновения всех признаков и симптомов • . подобрать другие линзы с высоким Dk/t и/или уменьшить время ношения линз • . прекратить пользование линзами ночью и перевести пациента на дневной режим ношения • . острый отек обычно исчезает в течение 3 часов Прогноз • - хороший, когда ношение линз прерывается • - острый отек исчезает за 3 часа • - хронический отек (месяцы ношения линз в пролонгированном режиме) исчезает примерно через 1 -3 недели Рекомендации • - избегать состояния хронического отека роговицы • - пациентам с гиперметропией следует рекомендовать линзы с высокой кислородной проницаемостью • - пациентам, у которых постоянно наблюдаются стрии или складки пролонгированном ношении, следует вернуться к дневному ношению, а если отек роговицы и другие признаки гипоксии сохраняются – перейти на силикон-гидрогелевые или жесткие газопроницаемые линзы

Прокрашивание роговицы Интерпретация: В случае поверхностного повреждения роговицы флюоресцеин обычно аккумулируется в поврежденной зоне. При повреждении значительной части эпителия флюоресцеин может диффундировать в строму. Чем глубже повреждение роговицы, тем быстрее и шире будет проникновение флюоресцеина в строму. Дифференциальная диагностика • . дегидратация • . инородное тело • . инфекции/язвы • . механический стресс • . реакция на средства ухода Лечение • . прервать ношение контактных линз до исчезновения прокрашивания • . профилактически закапывать антимикробные препараты в случае сильного абразивного воздействия линзы • . заменить линзы, чтобы избавиться от образивного воздействия • . при очень сильном прокрашивании не носить контактные линзы, пока не восстановится роговица (2 -7 дней) и не исчезнет прокрашивание. • Чтобы восстановить роговицу, необходимо прервать ношение линз: • . на 24 часа, если флюоресцеин в строму проникает слабо и с задержкой по времени • . на 2 -7 дней в зависимости от скорости диффузии флюоресцеина в строму и обширности повреждения Рекомендации • . регулярное применение флюоресцеина при первичном осмотре и последующих посещениях пациента очень важно для оценки состояния роговицы • . при образовании инфильтратов роговицы требуется срочная терапия

Верхние дугообразные повреждения переднего эпителия Признаки • Повреждения поверхности роговицы на всю толщину эпителия, характеризующиеся дугообразной диффузией флюоресцеина в строму. Симптомы часто это пациенты, носившие высокогидрофильные линзы в течение минимум двух месяцев не предъявляющие никаких жалоб Причины • Дугообразные повреждения возникают в результате механического взаимодействия линзы определенного дизайна и верхнего века. Характеристики слезы и особенности топографии глаза также играют определенную роль. Лечение • . возобновить ношение линз через 1 неделю • . если повреждение снова появляется, заменить линзы на линзы с другим дизайном и/или из другого материала • . если повреждение по-прежнему не исчезает, перейти на ЖГП линзы

птеригий глаза • КРЫЛОВИДНАЯ ПЛЕВА (птеригий глаза)-складка конъюнктивы, сращенная с краем роговицы. Предрасполагающий фактор длительное раздражение конъюнктивы ветром, пылью, сухим воздухом с вредными примесями. • Следует дифференцировать от ложного птеригия, образующегося после изъязвлений, ожогов и повреждений конъюнктивы и роговицы и локализующегося на любой стороне глазного яблока. • Лечение хирургическое. Для предупреждения рецидивовинстилляции раствора Тио-ТЭФ в разведении 1: 1000 - 1: 2000 3 -4 раза в день в течение 5 -6 нед. • Прогноз при своевременной операции, как правило, благоприятный. Возможны рецидивы заболевания.

Спасибо за внимание Контактная коррекция зрения | Киваев А. А. , Шапиро Е. И. Мягкие контактные линзы | компания Bausch & Lomb