Конкурс знатоков Внимание 1 вопрос разминка Кто

Конкурс знатоков.

Внимание, 1 вопрос! (разминка) Кто старше телеигра «Что? Где? Когда? » или Кафедра Акушерства Гинекологии ?

Внимание, 1 правильный ответ! Днём рождения телеигры считается 4 сентября 1975 года. (40 лет) В этот день программа «Что? Где? Когда? » впервые вышла в эфир с Владимиром Ворошиловым

• Кафедра организована в 1933 году. Первый зав. кафедрой – проф. Александр Юдимович Лурье (массовое обезболивание родов закисью азота, разработка организационных и практических мероприятий по снижению материнской и детской смертности) • 1938 -1943 г. г. – проф. Юлий Абрамович Лейбчик (метод влагалищного кесарева сечения)

Внимание, 2 вопрос! • Что такое менструальный цикл – определение, характеристики?

Менструальный цикл это комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторяющийся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода

Внимание, вопрос! • Дайте характеристики нормального менструального цикла

Клинические признаки нормального менструального цикла Продолжительность менструального цикла от 24 до 38 дней Продолжительность менструального кровотечения от 3 до 8 дней (3 -5) Объем менструальной кровопотери от 30 до 80 мл (50)

Менструальный цикл относительное отражение функционирования репродуктивной системы (один из ярких симптомов) 10 -20% женщин с ановуляцией имеют регулярный МЦ Ановуляция может проявляться аменореей, олигоменореей, ДМК и др. нарушениями МЦ Маточная аменорея – сохраненная нейроэндокринная регуляция НМЦ – симптом, который не может лежать в основе классификации эндокринных нарушений

Внимание, вопрос! • Насколько менструальный цикл отражает состояние репродуктивной системы?

Внимание, вопрос! • Перечислите уровни регуляции репродуктивной системы?

Уровни регуляции репродуктивной системы Кора ГМ Гипоталамус Гипофиз Яичники Органы мишени 1939 г. Conner – «теория оси» : гипофиз – яичники – эндометрий 1949 г. Green & Harris – обоснование нейро-эндокринной регуляции менструального цикла Репродуктивная система человека – совокупность структурных элементов, обеспечивающих реализацию детородной функции

Водитель циркадного ритма Участвует в организации основных метаболических путей: центры регуляции суточного ритма, пищевого поведения, репродуктивной системы, сна и т. д. Синтез мелатонина Гены-регуляторы: Bmal 1, Clock, m. Cry 1, m. Cry 2, m. Per 1, m. Per 2, m. Per 3, CKIε

Кора головного мозга Нейромедиаторы дофамин норадреналин серотонин опиатные пептиды Центры полового поведения – не влияют на работу репродуктивной системы

Внимание, вопрос! • Какой ритм выброса Гн. РГ?

Гипоталамус Аркуатные ядра гипоталамуса Секреция Гн. РГ в портальную систему (двойная капиллярная система) Пульсирующий (цирхоральный) ритм секреции: от 30 -120 мин до 4 часов, важность частоты и амплитуды Частота зависит от фазы цикла (НО генетически запрограммирована) (max – периовуляторный пик ЛГ, min – секреторная ф. ) При монотерапии Гн. РГ вводится каждые 60 -90 -120 мин.

Регуляция пульс-секреции Гн. РГ Механизм отрицательной обратной связи ФСГ, ЛГ Эстрогены, прогестерон (высокие дозы) Допамин Нейропептид Y (в отсутствии эстрогенов) Механизм положительной обратной связи Эстрогены Нейропептид Y Ионы Са, протеинкиназа С

Гипофиз Аденогипофиз ЛГ ФСГ Пролактин ТТГ СТГ АКТГ Гонадотропины - гликопротеины, состоящие из двух субъединиц. α-субъединица неспецифична для ЛГ, ФСГ, ТТГ и ХГЧ. Последовательность аминокислот β-субъединицы определяет специфичность гормонов.

Внимание, вопрос! • Виды секреции гонадотропинов?

Виды секреции гонадотропинов Тонический = базальный – низкий уровень частоты и амплитуды импульсов Импульсный = пиковый – резкое возрастание частоты и амплитуды импульсов (пики под влиянием Гн. РГ) Пик ФСГ на 7 -й (5 -й) и 14 -й дни м. ц. Пик ЛГ на 14 -й и 23 -й дни м. ц.

Регуляция секреции гонадотропинов Резервный пул ФСГ и ЛГ Активация Эстрогены Секреция ФСГ и ЛГ Яичник Гн. РГ

Регуляция секреции гонадотропинов Резервный пул ФСГ и ЛГ Активация Эстрогены Секреция ФСГ и ЛГ Прогестерон (низкие уровни) Пик ЛГ Пик ФСГ Яичник Гн. РГ

Регуляция секреции гонадотропинов Резервный пул ФСГ и ЛГ Активация Эстрогены Секреция ФСГ и ЛГ Прогестерон (высокие уровни) Яичник Гн. РГ Эстрогены Прогестерон (высокие уровни)

Регуляция секреции гонадотропинов Эстрогены наиболее сильный ингибитор секреции гонадотропинов (ФСГ) Эстрогены в ф. ф. снижают секрецию, но увеличивают синтез и депонирование гонадотропинов Прогестерон (низкие уровни) + Эстрогены в конце в ф. ф. увеличивает секрецию ЛГ и ФСГ гипофизом Прогестерон (↑↑↑ уровни) + Эстрогены (↑↑↑ уровни) оказывают супрессирующее действие на ЛГ, ФСГ и Гн. РГ в л. ф. Ингибины А и В – наиболее сильная потенция в угнетении синтеза и секреции ФСГ Активины – уровень в течение м. ц. практически не меняется, активирующее действие доказано in vitro

Регуляция секреции ФСГ нарастает с конца лютеиновой ф. м. ц. из-за: ↓Е 2 ↓ ингибина А Стимуляция роста и рекрутирование малых антральных фолликулов ФСГ удерживается на определенном базальном уровне (ФСГ-окно 2 -5 дмц) – рост когорты фолликулов и условия для моноовуляции ФСГ снижается с середины фолликулярной ф. м. ц. Закрытие ФСГ-окна 5 -7 дмц. Условия для ↑Е 2 ↑ ингибина А моноовуляции. Атрезия фолликулов из-за недостаточной ФСГ-стимуляции

Внимание, вопрос! • Какие ингибины вы знаете?

Ингибины Ингибин А – параллельно синтезу Е 2 в фолликулярную и лютеиновую фазу ФСГ Ингибин В – синтез в ранних антральных и антральных фолликуклах Оказывают влияние только на секрецию ФСГ (на ЛГ не влияют), не зависят от Гн. РГ Эстрадиол Ингибин А -14 Активины А, В, АВ – стимулируют секрецию ФСГ 0 +14 Фоллистатин – регуляция действия активинов

Секреция ФСГ Преовуляторный пик ФСГ – необходимое условие для большего синтеза рецепторов к ЛГ на клетках ганулезы Низкие значения во вторую фазу Увеличение за два дня до овуляции

Секреция ЛГ Начало и середина фолликулярной ф. – низкая частота и амплитуда пульсации ЛГ – каждые 60 -90 мин. Пик ЛГ – включение положительной обратной связи критическими концентрациями эстрогенов В лютеиновую ф. – низкая частота (каждые 3 -4 часа) и высокая амплитуда

Внимание, вопрос! • Назовите влияние ЛГ на яичники?

Влияние ЛГ на яичники Участие в инициировании овариальной функции в пубертате Синтез тестостерона для дальнейшей конверсии в эстрогены (двухклеточная теория синтеза гормонов) Индукция овуляции – триггер овуляции Ответственен за завершение 1 -ого мейотического деления ооцита Лютеинизация клеток гранулезы и синтез в них прогестерона Поддержка желтого тела Стимулирует синтез простагландинов в матке Участие в селекции доминантного фолликула (? )

Гиперсекреция ЛГ: значение в фолликулогенезе, оплодотворении и вынашивании беременности Гиперсекреция ЛГ ( ЛГ/ФСГ ) – характерный признак СПКЯ и ожирения Причины гиперсекреции ЛГ: ↑ Гн-РГ; гиперинсулинемия; нарушенние чувствительности к Гн-РГ; Эффекты гиперсекреции ЛГ: гиперсекреция яичниковых андрогенов → атрезия фолликулов преждевременное созревание ооцитов, овуляция неполноценного ооцита, неспособность к оплодотворению или невынашивание гиперэргический ответ яичников на индукцию овуляции – рост большого числа фолликулов и более высокий уровень эстрадиола. Ооциты в разной стадии зрелости, сниженная способность к оплодотворению и дроблению. Высокая частота развития СГЯ и многоплодия. Увеличение частоты прерывания беременности

Внимание, вопрос! • Назовите влияние ФСГ на яичники?

Влияние ФСГ на яичники (Рост и созревание фолликула) Рекрутирование преантральных фолликулов (? ) Рекрутирование антральных фолликулов Селекция доминантного фолликула Регулирует деление гранулезных клеток Формирование полости фолликула Образование рецепторов к ФСГ на гранулезных клетках Образование рецепторов к ЛГ на тека-клетках Повышение активности ароматазы Условия для моноовуляции Синтез активаторов плазминогена Конверсия тестостерона в Е 2 (двухклеточная теория синтеза гормонов)

Теория «Две клетки, Два гонадотропина» • Совместное действие ЛГ, действующего на текальные клетки и ФСГ, действующего на гранулезные клетки ведет к увеличению продукции эстрогенов в 1 ф. м. ц.

УРОВЕНЬ ФСГ Теория окна/порога ПОРОГ ОКНО Селекция РАЗМЕР ФОЛЛИКУЛА Формирование пула Доминирование (атрезия) (менструация) Лютеофолликулярный переход

Внимание, вопрос! • Длительность фолликулогенеза?

Фолликулогенез Три стадии: 1. Формирование пула растущих фолликулов (> 120 дней) 2. Базальный рост ( 110 -120 дней ≈ 3 -4 м. ц. ) 3. Селекция и созревание доминантного фолликула (20 дней) – начинается с конца лютеиновой фазы предыдущего м. ц.

Внимание, вопрос! • Где вырабатывается АМГ?

Фолликулогенез: 1) формирование пула растущих фолликулов Гормон-независимый этап Примордиальный→первичный → →ранний вторичный →вторичный Теория «латеральной спецификации» : в рост идут те фолликулы, которые потеряли боковой контакт с соседними фолликулами, обычно рост фолликулов происходит по краю яичника, а также в районе недавно образовавшегося желтого тела В возрасте 24— 25 лет ежедневно вступают в рост около 50 примордиальных фолликулов, в 34— 35 лет — около 17 фолликулов, в 44— 45 лет — только около 3 фолликулов

Фолликулогенез: 2) базальный рост Гормон-чувствительный этап: базальные уровни гонадотропинов (ФСГ), аутои паракринные факторы, АМГ Ранние антральные – класс II – формирование полости, пролиферация клеток гранулезы и теки Антральные – класс III-IV – окончание формирования полости Итог: большой антральный фолликул (IV класс)

Внимание, вопрос! • Роль андрогенов в фолликулогенезе?

Роль андрогенов ароматизация Эстрогены - Андрогены 5ɑ-андрогены 5ɑ-редукция субстрат для синтеза эстрогенов в малых количествах: усиление ароматазной активности в больших количествах: блок ароматазной активности и продукция 5α-редуцированных андрогенов (ДГТ)

Фолликулогенез: 3) селекция и созревание Гормон-зависимый этап селекция доминантного фолликула из пула антральных созревание доминантного фолликула собственно овуляция От 3 до 11 фолликулов V класса, размером 2 -5 мм начинают интенсивно расти Стимул для роста ↑ФСГ в конце лютеиновой фазы

Фолликулогенез: 3) селекция и созревание Появление на клетках гранулезы рецепторов к ФСГ активирует ароматазу и позволяет синтезировать эстрогены из андрогенов Условием для роста и созревания фолликула являются: достаточный уровень ФСГ достаточный уровень эстрогенов низкий уровень ЛГ

Селекция доминантного фолликула Длится 5 дней Зависит от уровня ФСГ Признаки доминантного фолликула: Высокая степень дифференцировки гранулезы Количество рецепторов к ФСГ Способность синтезировать эстрогены Внутри фолликула: принцип положительной обратной связи (активин – RRФСГ – эстрогены)

Селекция доминантного фолликула Включение механизма отрицательной обратной связи: Высокий уровень эстрогенов подавляет уровень ФСГ Ингибин В подавляет уровень ФСГ Апоптоз других фолликулов из когорты: ↓ ФСГ ↓ эстрогенов ↑ Ингибин В ↑ ФНО Сохранение синтеза андрогенов (↑ атрезии, ↑ либидо)

Созревание доминантного фолликула ↑ эстрогенов до 200 пг/мл диаметр фолликула не менее 15 мм Сохранение высокой концентрации минимум 50 часов Включение механизма положительной обратной связи между ингибином В, эстрогенами и ЛГ Уровень эстрогенов должен поддерживаться до начала пика ЛГ

Преовуляторный фолликул Создание пиковой концентрации эстрогенов Под действием ЛГ – лютеинизация клеток гранулезы Начало синтеза прогестерона Под действием прогестерона – ограничение роста и пролиферации клеток гранулезы Запуск (начала – конца) пика ЛГ – прогестерон?

Прогестерон в фолликулярную фазу Концентрация ПРГ увеличивается в фолликулярной жидкости с 7 -го д. м. ц. Отвечает за предовуляторный подъем ФСГ В периферической крови концентрация ПРГ увеличивается за день до овуляции – на следующий день после пика ЛГ

Овуляция Пик эстрогенов за 24 -36 часов до овуляции Пик эстрогенов → пик ЛГ Овуляция наступает через 10 -12 часов после пика ЛГ Для полного созревания ооцита: пик ЛГ 14 -27 часов (48 -50 часов)

Пик ЛГ возобновление мейоза в ооците (полностью мейоз завершится, когда сперматозоид проникнет в ооцит) лютеинизация клеток гранулезы образование кумулюса синтез простагландинов и других эйкозаноидов

Внимание, вопрос! • Назовите время овуляции весной?

Время овуляции У 2/3 женщин пик ЛГ приходится на 3 утра (от 0. 00 – до 8. 00) Овуляция наступает: весной – утром (00. 00 - 11. 00) осенью и зимой – вечером (16. 00 – 19. 00) В 55% случаев овуляция наступает в ПЯ (ооциты более жизнеспособны, чем в ЛЯ) У подростков и молодых женщин овуляция происходит попеременно в обоих яичниках. После 30 лет – как правило, в одном яичнике

Внимание, вопрос! • Перечислите методы регистрации овуляции

Методы регистрации овуляции 1. Анамнез менструального цикла 2. ТФД 3. ЛГ 4. Фолликулометрия 5. Биопсия эндометрия 6. Лапароскопия

Анамнез менструального цикла Характеристики овуляторного менструального цикла: Регулярность Стабильная длительность и объем менструации Предменструальные симптомы!? Симптомы дисменореи!?

Базальная температура Утром, после просыпания и до вставания в одно и тоже время в одинаковых условиях после сна 6 -8 часов Градусник с расширенной шкалой Точность деления 0, 1 градуса Метод основан на термогенном действии прогестерона (подъем БТ соответствует 5 нг/мл)

Овуляторный цикл Бифазный температурный график Интервал между подъемом базальной температуры и началом менструации – минимум 12 дней Длительность цикла от 25 до 35 дней Определение времени овуляции: БТ минимальна за 1 день до овуляции, пик БТ – достигается через 1 -5 дней после пика ЛГ, т. е. через 4 дня после овуляции Сложно определить оптимальное время для зачатия

Базальная температура

Внимание, вопрос! • О чем говорит данный график базальной температуры

Базальная температура

Базальная температура

Определение ЛГ в моче Тестирование проводится в течение 5 дней ежедневно Время начала подбирается исходя из продолжительности цикла Утром – с первой порцией мочи (наиболее концентрированная моча) С 16. 00 – 22. 00 (соответствует пику секреции ЛГ). Ограничить прием жидкости перед тестом! Достоверность теста – 90%

Овуляторный цикл Положительный тест Если тест стал положительным, в дальнейшем тестировании необходимости нет Овуляция наступает через 14 -26 (48) часов после пика ЛГ Оптимальное время для зачатия: день положительного теста + 1 – 2 дня Позволяет определить длительность лютеиновой фазы: интервал между пиком ЛГ и менструацией – минимум 13 дней

Трансвагинальное УЗИ Отбор доминантного фолликула – 8 -12 д. ц. Скорость роста доминантного фолликула 12 мм в день Преовуляторный фолликул: 20 -24 мм в Ø Определение УЗ-признаков овуляции Исследование проводится в динамике

Трансвагинальное УЗИ Динамический контроль развития фолликулов Отбор доминантного фолликула 8 -12 д. м. ц. Скорость роста доминантного фолликула 1 -2 мм в день Внутренний диаметр зрелого фолликула 17 -25 мм Перифолликулярный кровоток (ЦДК) Фолликулы с низким уровнем перифолликулярной васкуляризации чаще сочетаются с плохим прогнозом Фолликулы с более высокой перифолликулярной васкуляризацией имеют более благоприятный прогноз

Кровоток в доминантном фолликуле в первую фазу цикла

Повышение васкуляризации внутренней части стенки фолликула непосредственно перед овуляцией

Перифолликулярная васкуляризация

Характеристики перифолликулярного кровотока (А. Kurjak et. al. 1998) Фолликулярная фаза цикла Ri 0. 54± 0. 04 С приближением дня овуляции васкуляризация увеличивается, Ri снижается Овуляция Ri самый низкий 0. 44± 0. 04 Лютеиновая фаза цикла Ri остается неизменным в течение 4 -5 дней, затем увеличивается до 0. 50± 0. 04 Увеличивается скорость кровотока

Трансвагинальное УЗИ Оценка состояния эндометрия Фаза пролиферации: Толщина эндометрия 3 -5 мм Структура – однородная изоэхогенная Периовуляторная стадия фазы пролиферации: Гипоэхогенная структура эндометрия

Трансвагинальное УЗИ Формирование желтого тела Коллапс фолликула, неровность контуров Полость фоллкула заполнена кровью На 8 й день после овуляции вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо

Трансвагинальное УЗИ Формирование желтого тела Отмечается снижение резистентности, связанное с развитием сосудистой сети в стенке желтого тела Скорость кровотока возрастает до 40 см/с

Трансвагинальное УЗИ Оценка состояния эндометрия Лютеиновая фаза: Гиперэхогенный эндометрий 6 -14 мм Halo sign – гипоэхогенный ободок Перистальтические волны эндометрия направлены ко дну матки

Биопсия эндометрия Проводится с помощью зонда Пайпеля Основана на ежедневных изменениях эндометрия Время забора материала: 8 -10 д. м. ц. или 6 -8 д. после овуляции Гистологическое заключение: эндометрий соответствует … дню цикла Норма: реальный день цикла ± 2 дня Диагноз устанавливается на основании данных за 2 последовательных цикла.

Лютеиновая фаза Первые 3 дня после овуляции – лютеинизация клеток и формирование желтого тела Ангиогенез (8 -9 день после овуляции) Прорастание сосудов в желтое тело, разрыв Рецепторы к ЛГ и ХГЧ Тоническая секреция ЛГ Пик секреции прогестерона – 8 -9 день после овуляции Продолжительность: 11 -17 дней ХГЧ: образование желтого тела беременности

Угнетение роста когорты новых фолликулов Секретирует ПРГ, Е 2, ингибин А, окситоцин Гипоталамус Гн. РГ Е 2 (-) ПРГ вырабатывается с пульсчастотой Аденогипофиз ЛГ ФСГ ПРЛ Ингибин А ( -) Спонтанный лютеолизис – за 34 дня до начала менструации (с 9 -11 дня после овуляции) ПРГ (-) Желтое тело

Начало нового цикла Гипоталамус Гн. РГ Е 2 (-) Гибель желтого тела: базальные уровни эстрогенов, прогестерона и ингибина А Аденогипофиз ↓ ингибина А→высвобождение ФСГ ЛГ ФСГ ПРЛ Ингибин А (-) ПРГ ( -) Желтое тело ↓ эстрадиола и прогестерона → ↑Гн. РГ ↑ Гн. РГ → ↑ ФСГ

Fols 3 -5 mm 86

Оценка гормонального статуса Базальные уровни гормонов: ФСГ, ЛГ Пролактин 2 – 3 (5) день цикла 17 - гидроксипрогестерон Эстрадиол Тестостерон, андростендион Пиковые уровни: Прогестерон (21 д. м. ц. или за 7 д. м. ц. до ожидаемой менструации) Пик ЛГ в моче Тестостерон, андростендион – 21 день цикла Не зависят от менструального цикла: ДЭАС ТТГ

Прогестерон Стандартный норматив: определение прогестерона на 21 день цикла (при 28 -дневном цикле) Оптимально: за 7 дней до ожидаемой менструации Уровень прогестерона > 3 нг/мл – косвенное свидетельство овуляции Варианты: однократное определение: Р > 10 нг/мл Учет трех измерений с 5 по 9 дни после овуляции – определение среднего параметра или суммарной концентрации Р > 30 нг/мл Пульсирующий ритм секреции!!!

Сывороточная концентрация прогестерона Уровень прогестерона на протяжении менструального цикла: Фолликулярная фаза – до (1 нг/мл) Пик ЛГ – (1 -2 нг/мл) Через 7 -8 дней после овуляции - пик

Оценка активности андрогенов Осуществляется по двум из трех значимых показателей: Тестостерон общий + СГСГ Тестостерон свободный + СГСГ Тестостерон общий + свободный Определение Т свободного можно заменить Индексом Свободного Тестостерона (Free Testosterone Index): ИСТ = Т общий/СГСГ × 1000

Транспорт и депонирование половых гормонов Глобулин, связывающий половые стероиды (Sex hormone-binding globulin) – 98% тестостерона, 69% эстрадиола Кортизолсвязывающий глобулин (транскортин) – 2/3 прогестерона Тироксинсвязывающий глобулин – 1/3 прогестерона Альбумин – 30% эстрадиола ↑ССГ – беременность, гипертиреоз, прием эстрогенов, цирроз печени ↓ССГ – андрогены, глюкокориткоиды, прогестины, гормон роста, инсулин, ИПФР-I, гипотериоз, потеря белка