KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ 2014 Prof. Dr. Mustafa Yenigün

  • Размер: 2 Mегабайта
  • Количество слайдов: 55

Описание презентации KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ 2014 Prof. Dr. Mustafa Yenigün по слайдам

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ 2014 Prof. Dr. Mustafa Yenigün KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ 2014 Prof. Dr. Mustafa Yenigün

KALP YETERSİZLİĞİ Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı veya bunu ancak yüksek kardiyak dolumKALP YETERSİZLİĞİ Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı veya bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği patolojik bir durumdur (E. Braunwald, 1986 )

KALP YETERSİZLİĞ EVRELEME / NYHA Sınıf I: Efor kısıtlılığı yok. Günlük hareket ve işlerde  KALP YETERSİZLİĞ EVRELEME / NYHA Sınıf I: Efor kısıtlılığı yok. Günlük hareket ve işlerde semptom yok. Ağır eforda dispne. Sınıf II: Hafif kısıtlılık. İstirahatta rahat. Günlük işlerde semptomatik. Sınıf III: Belirgin kısıtlılık, günlük işlerden daha azında semptomatik, istirahatta rahat. Sınıf IV: İstirahatta semptomatik.

KALP YETERSİZLİĞİ EVRELEME / ACC-AHA Evre A: Kalp yetmezliği gelişimi için yüksek risk var, yapısal bozukluk-semptom-bulguKALP YETERSİZLİĞİ EVRELEME / ACC-AHA Evre A: Kalp yetmezliği gelişimi için yüksek risk var, yapısal bozukluk-semptom-bulgu yok; HT, , dm, dislipidemi, insülin direnci, genetik yapı, ailevi tandans. Evre B: Yapısal kardiyak bozukluk var, semptom-bulgu yok; sol ventrikül hipertrofisi, İKH, miyokard infarktüsü. Evre C: Semptomatik KY var. Evre D: İleri KY tablosu ve yapısal bozukluk, maksimal tedaviye karşın semptomatik KY. Transplantasyın ihtiyacı.

Kalp yetmezliği ejeksiyon fraksiyon(EF) ilişkisi Classification Ejection Fraction Description I. Heart Failure with Reduced Ejection FractionKalp yetmezliği ejeksiyon fraksiyon(EF) ilişkisi Classification Ejection Fraction Description I. Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HF r EF) ≤ 40% Also referred to as systolic HF. R andomized clinical trials have mainly enrolled patients with HF r EF and it is only in these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date. (Sistolik KY) II. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HF p EF) ≥ 5 0% Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been used to further define HF p EF. The diagnosis of HF p EF is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not been identified. ( diyastolik KY ) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliğİ HF HF pp EFEF  ( EF ≥ 50 ) a-KalpKorunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliğİ HF HF pp EFEF ( EF ≥ 50% ) a-Kalp yetersizliğinin semptom ve bulgularının bulunması b-Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun > %50 olması ve sol ventrikülün dilate olmamış olması (sol ventrikül diyastol sonu hacminin < 97 ml/m 2 olması), c-Ejeksiyon fraksiyonu normal olmasına rağmen klinik KKY bulgusu. d-Natriüretik peptidlerde yükselme ile eş zamanlı kaydedilen sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu.

KALP YETERSİZLİĞİ ETYOLOJİSİ 1 -ALTTA YATAN KALP HST.   2 -TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER POMPA YETERSİZLİĞİ SistolikKALP YETERSİZLİĞİ ETYOLOJİSİ 1 -ALTTA YATAN KALP HST. 2 -TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER POMPA YETERSİZLİĞİ Sistolik DOLUŞ YETERSİZLİĞİ Diastolik SIVI YÜKÜ Aşırı sıvı ve tuz alımı Böbrek yetersizliği BASINÇ YÜKÜ Akut hipertansiyon Sempatik aktivasyon KONTRAKTİL İŞLEVİN BOZULMASI Akut iskemi/infarktüs, DM GEREKSİNİM ARTIŞI Enfeksiyon vb. KALP KAPAK HASTALIKLARI. Yenigün M. Her yönüyle kardiyovasküler diyabet

KALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ 1 -Semptomların başlangıcına göre Akut-Kronik 2 -Kalp debisi miktarına göre Yüksek-Düşük 3 -TutulanKALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ 1 -Semptomların başlangıcına göre Akut-Kronik 2 -Kalp debisi miktarına göre Yüksek-Düşük 3 -Tutulan ventriküle göre Sol-Sağ kalp yetersizliği 4 -Önce bozulan ventriküler fonksiyona göre Sistolik-Diyastolik

KALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ (klinik tablo özelliklerine göre) 1 -Yeni başlangıçlı  İlk kez gelişen (Akut yaKALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ (klinik tablo özelliklerine göre) 1 -Yeni başlangıçlı İlk kez gelişen (Akut ya da yavaş başlangıçlı) 2 -Geçici a. (Çocuk tipi KY, miyokardiyal preconditioning , miyordiyal stunning, myokardiyal hibernasyon) b. Yineleyen ya da ataklarla seyreden c. Belli bir zaman dilimiyle sınırlı, kalıcı olabilme özelliği tehlikesi olan (HT, hipertirodi. anemi, vb 3 -Kronik a. İnatçı b. Stabil, ağırlaşan ya da dekompanse c. Olguların %80’i d. En çok hastaneye yatış gerektiren form

KALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ Sistol gücüne göre Azalmış stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu Yüksek diyastol sonu volümKALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ Sistol gücüne göre Azalmış stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu Yüksek diyastol sonu volüm Yüksek diyastol sonu basınç Yüksek sistol sonu volüm Basınç-volüm eğrisinde sağa, yukarı kayma 1 -Sistolik kalp yetersizliği (Korunmamış Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu KY= HF r EF ≤ 40% )

KALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ Sistol gücüne göre Anormal ventriküler doluş Azalmış diyastol sonu volüm  Azalmış ventrikülerKALP YETERSİZLİĞİ TİPLERİ Sistol gücüne göre Anormal ventriküler doluş Azalmış diyastol sonu volüm Azalmış ventriküler relaksasyon Yüksek diyastol sonu basınç Yükek atriyal basınç Yüksek pulmoner kapiller basınç Pulmoner ve sistemik venöz konjesyon Normal stroke volüm ve ejeksiyon fraksiyonu(EF)2 -Diastolik kalp yetersizliği (Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliği = HF p EF ≥ 5 0% )

KAL YETERSİZLİĞİ FİZYOPATOLOJİSİ Kalp yetmezliği 1 -Myokard hasarı(iskemi, infarktüs, miyokardit, perikardiy, miyopatiler , kas hastalıkları). KAL YETERSİZLİĞİ FİZYOPATOLOJİSİ Kalp yetmezliği 1 -Myokard hasarı(iskemi, infarktüs, miyokardit, perikardiy, miyopatiler , kas hastalıkları). 2 -Ön yükte ani veya kronik yük artışı(hipertansif kriz, ağır ve ani gelişen hipervolemi). 3 -Nörohormonal kaskatta değişim ve hemodinamik refleks artışı(kalp yetmezliğinde nöro- hormonal kaskad aktivasyonunda); a-Renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu gelişir b-Sempatik sinir siteminin hiper aktivasyonu meydana gelir Bu gelişme sonucu; Anjiyotensin 2 Norepinefrin Vazopressin Endotelin TNFa düzeyleri artar Yenigün M. Her yönüyle kardiyovasküler diyabet

KALP YETERSİZLİĞİ FİZYOPATOLOJİSİ (Risk faktörlerinden yetersizli ğe) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart FailureKALP YETERSİZLİĞİ FİZYOPATOLOJİSİ (Risk faktörlerinden yetersizli ğe) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

PATOFİZYOLOJİ Kalp yetmezliğinde Natriüretik peptidler   3 tip Natriüretik peptid mevcut  1 -ANP (AtrialPATOFİZYOLOJİ Kalp yetmezliğinde Natriüretik peptidler 3 tip Natriüretik peptid mevcut 1 -ANP (Atrial natriuretic peptide) atrium kaynaklı 2 -BNP (Brain natriuretic peptide) ventrikülden sentezlenir 3 -CNP (C-type natriuretic peptide) endotelyumda bulunur Kalp yetmezliğinin patolojik nörohormonal aktivasyonuna karşı koruyucu ve düzenleyici olarak etkilidirler Natriüretik peptid etkileri Kalp yetmezliği varlığının belirtecidir Vazodilatasyon, natriürezis, endotelin artışı yapar RAAS inhibisyonu yolu ile kardioprotektiftir Sempatik sinir sisteminin inhibisyonu yol açarak kalp yetmezliğini azaltıcı etki yaparlar. . Yenigün M. Her yönüyle kardiyovasküler diyabet

KLİNİKTE KALP YETMEZLİĞİ 1 -1 - Sol kalp yetmezliği Dispne  Yorgunluk güçsüzlük Öksürük  ParoxysmalKLİNİKTE KALP YETMEZLİĞİ 1 -1 — Sol kalp yetmezliği Dispne Yorgunluk güçsüzlük Öksürük Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Ortopne Periferal ödem Venöz juguler distansiyon Hepatojuguler reflü Var olan Olmayan

 Dispne  Öksürük  Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)  Ortopne  Periferal ödem Venöz juguler Dispne Öksürük Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Ortopne Periferal ödem Venöz juguler distansiyon Hepatojuguler reflü Yorgunluk, güçsüzlük Sağ üst kadran ağrısı Tedavi edilmemiş veya zayıf kontrol edilmiş sol kalp yetmezliği sağa yansır. ‘’ Sağ kalp yetmezliği’’ Kapak hastalığı veya sağ ventriküler İnfarktına bağlı ise sıvı verilmesi gerekli olabilir. Olmayan Olan KLİNİKTE KALP YETMEZLİĞİ 2 -2 — Sağ kalp yetmezliği

 AC’de raller(Ağır dispne) Juguler venöz distansiyon (JVD) Periferal ödem, ascites Hepatomegali Dekompanse KY zor tanıdır. AC’de raller(Ağır dispne) Juguler venöz distansiyon (JVD) Periferal ödem, ascites Hepatomegali Dekompanse KY zor tanıdır. Komorbidite varlığında tanı koymak zorlaşır(Böbrek yet, karaciğer sirozu, su zehirlenmesi, uygunsuz ADH sendromları)KLİNİKTE KALP YETMEZLİĞİ 3 -3 — Konjestif kalp yetmezliği(sağ+sol KY)

Akut Pulmoner Ödem (APÖ) Ağır respiratuar distress, siyanoz  Rölatif HT yada hipotansiyon  Soğuk terliAkut Pulmoner Ödem (APÖ) Ağır respiratuar distress, siyanoz Rölatif HT yada hipotansiyon Soğuk terli cilt Prekardiyojenik şok. KLİNİKTE KALP YETMEZLİĞİ 4 -Akut kalp yetmezliği(akut akciğer ödemi)

  ACİLE GELEN KALP YETMEZLİĞİNDE DAVRANIŞ YOLLARI ACİLE GELEN KALP YETMEZLİĞİNDE DAVRANIŞ YOLLARI

KALP YETMEZLİĞİNDE TANI-1 Acil servislerde 20 oranında tanısal hatalar rapor edilmiştir(Astma, KOAH, akut solunum obstriksiyonu. derinKALP YETMEZLİĞİNDE TANI-1 Acil servislerde %20 oranında tanısal hatalar rapor edilmiştir(Astma, KOAH, akut solunum obstriksiyonu. derin anemi ile sıklıkla karışır) Dispne % 50 spesifiteye Ortopne % 88 spesifiteye sahip. Raller % 70 prediktif doğruluğu mevcut En iyi fiziksel bulgu pulmoner kapiller wedge basıncında (PCWP) anlamlı yüksek olmasıdır S 3 % 99 spesifitesi vardır ancak acil serviste tespit edilmesi zordur JVD (Jugular Venous Distention)’da %94 spesifik.

KALP YETMEZLİĞİNDE TANI-2 PAAC(postero-anterior akciğer grafisi) kolay yapılan tetkiklerdir ama yetersizdir.  Diğer tanıları elemek içinKALP YETMEZLİĞİNDE TANI-2 PAAC(postero-anterior akciğer grafisi) kolay yapılan tetkiklerdir ama yetersizdir. Diğer tanıları elemek için yardımcıdır EKO altın standart olmasına rağmen, bir çok merkezde teknik ve uzmanlık düzeyinde yetersizliklerden dolayı tanı amaçlı kullanılamamaktadır BNP: Bu proteinler ventirküler basınç artışı ile salınır sonuç olarak artmış Pulmonary capillary doku basıncı ( PCWP ) ile ilişkilendirilir. K. Yet. olmayanlarda BNP ortalama 38 pg/ml iken, KY’de ortalama seviye 1000 pg/m. L düzeyindedir. BNP düzeyleri K. Yet. şiddeti ile doğru orantı gösterir Astma ve KOAH a bağlı dispne durumunda BNP düzeyleri 100 pg/ml’den az iken Kalp yetmezliği ile karşılaştırıldığında BNP düzeyleri 1000 pg/ml’i geçmektedir BNP seviyeleri 480 pg/ml’den fazla olan hastalarda 6 ay içinde % 40 tekrar hastaneye yatış oranı varken , BNP seviyesi 230 pg/ml’den düşük olanlarda bu oran % 3 cıvarındadır

ACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -1 • Gereğinde acil A-B-C  (Airway , Breathing , CACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -1 • Gereğinde acil A-B-C (Airway , Breathing , C irculation) uygulaması • Monitorizasyon • EKG • Kardiak marker • PAAC (toraks grafisi) • Hemogram, BNP, elektrolit, damar yolu ve tansiyon takibi • D-Dimer • KCFT (hepatomegali varlığında diğer ayırıcı tanılar için) • Kan gazı, laktat düzeyi (kardiojenik şok? ) • Foley sonda (idrar çıkışı takibi) • İlaç düzeyleri (digoxin, OAD, vb. . ) • Enfeksiyon, anemi , tirotoksikoz, adrenal yet. vb. durumların gözlenmesi

ACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -2 Genel yaklaşım Oksijenizasyon O 2 Sat  95 olmalı(hiperkarbi oksijenizasyonuACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -2 Genel yaklaşım Oksijenizasyon O 2 Sat > %95 olmalı(hiperkarbi oksijenizasyonu etkilememeli) NIPPV(positive pressure ventilation. Uygun hastalarda) Entübasyon için gecikilmemeli (bilinçsiz, yorulmuş, panikteki ve stabil olmayan hastalarda seçilmeli) Nitrat başlanması HT ve iskemi varlığında(10 -30 mcg/dk Diüretik IV furusemid 40 – 80 mg veya bumentanide . İdrar çıkışı 20 -30 ml/dk altında ise ek doz yap Vazodilatasyonun kontraendikasyonu olan duruma dikkat Sağ ventrikül MI. Aortik Stenoz Hipertrofik kardiomyopati Kardiojenik şok bulguları varsa vazopressör ve veya gerekiyorsa sıvı replasmanı

ACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -3 • -Dirençli HT varlığında N itroprusside  ekle • -ACİLDE KALP YETMEZLİĞİ DURUM KONTROLU -3 • -Dirençli HT varlığında N itroprusside ekle • — Nesiritide ‘’Natrecor 1. 5 mg liyofilize toz’’( human B-type natriuretic peptide) akut dekompansasyonda alternatif. Rekombinant insan BNP ( 2 mcg/kg IV bolus 0. 01 mcg/kg /dk) • -Trombolitik ve antiagregan tedavi (M. Inf. varlığında) • -Morfin (2 -5 mg IV) • -Aritmi ve elektrolit imbalansı var ise düzelt • -Digoksin K. Yet. varlığında etkilidir (özellikle AF’de) • Levosimendan tedavisi Simdax(2. 5 mg/ml solution) Troponin c – iyonize kalsiyum sensitivitesini yükseltir Pozitif inotrop etkili Myokard o 2 tüketimini artırmaz Potasyum — ATP kanalları kapatarak depolarizan etkili(Digoxin benzeri etki) Vazodilatasyon yapar.

KALP YETMEZLİĞİNİN UZUN DÖNEM TEDAVİSİ KALP YETMEZLİĞİNİN UZUN DÖNEM TEDAVİSİ

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE EĞİTİM  Metabolik sendrom kriterlerinin tedavisi  (Kilo takibi, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet veyaKALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE EĞİTİM Metabolik sendrom kriterlerinin tedavisi (Kilo takibi, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet veya prediyabet) Diyet Sıvı kısıtlaması Alkol Sigara Seyahat Seksüel aktivite

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ DİÜRETİKLER Lup diüretikleri(furosamid, hidroklorotiazit ) -Asemptomatik (1. sınıf) hastalarda önerilmez. -Su ve tuzKALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ DİÜRETİKLER Lup diüretikleri(furosamid, hidroklorotiazit ) -Asemptomatik (1. sınıf) hastalarda önerilmez. -Su ve tuz tutulum bulguları olan (2 -4. sınıf) hastalarda kullanılmalıdır. -Konjesyon şiddeti arttıkça, tiazid diüretiklerinden daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Aldosteron reseptör antagonisti (Spironolakton) -Aldosteron reseptör antagonistidir. K+ tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp yetmezliğinde kullanım nedeni diüretik etkisine bağlı değildir. -Yararlı Etkisi RAS yolu iledir. -ACE inhibitörü ve Diüretik kullanılmasına rağmen fonksiyonel durumu 3 -4. sınıf olan hastalarda 25 mg/gün kullanımın yaşam süresini uzatmaktadır. 1 -2. sınıfta kullanım önerilmez. Tuzsuz diyet+diüretik tedavi =Hiponatremi ile acile geliş, adinami, kramp ve psikotik davranış.

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ ACE-I Arteriovenöz vazodilatasyon Pulmoner arteryel diyastolik basınçta azalma Pulmoner kapiller wedge basınçta azalmaKALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ ACE-I Arteriovenöz vazodilatasyon Pulmoner arteryel diyastolik basınçta azalma Pulmoner kapiller wedge basınçta azalma Sol ventrikül diyastol sonu basınçta azalma Periferik damar direncinde azalma Sistolik kan basıncında azalma sağlar Böylece; Artmış LV fonksiyonu ve kardiyak output Artmış renal, koroner ve serebral akım Damarlarda plak stabilizasyonu Diürezis ve natriürezis Sol ventrikül hipertrofisinde azalma oluşur

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ ANJİYOTENSİN RESEPTÖR BLOKERLERİ(ARB) ACE-I’lerinden elde edilen tüm faydalar sağlanabilir Kininaz blokajı olmadığı içinKALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ ANJİYOTENSİN RESEPTÖR BLOKERLERİ(ARB) ACE-I’lerinden elde edilen tüm faydalar sağlanabilir Kininaz blokajı olmadığı için yan etkileri azdır(öksürük, flushing) ACE-I’lerinden daha iyi tolere edilirler KKY’de ACE-I’i iyi tolere ediliyorsa gerek yok β. Blokerler ile birlikte önerilmez Tüm fonksiyonel kapasiteli sistolik fonksiyonları korunmuş hastalarda kullanılabilir

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ BETA BLOKERLER Etkileri Semptomları düzeltirler Remodelling ve ilerlemeyi azaltırlar Ani ölüm riskini azaltırlarKALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ BETA BLOKERLER Etkileri Semptomları düzeltirler Remodelling ve ilerlemeyi azaltırlar Ani ölüm riskini azaltırlar Yaşam süresini düzeltirler Etki mekanizması Β 1 reseptör yoğunluğunda artış Katekolamin toksitesini önleme Nörohormonal aktivasyonun azaltılması Kalp hızının azaltılması Antiiskemik Antihipertansif Antiaritmik Antioksidan Antiproliferatif

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ VAZODİLATÖRLER Nitratlar Direkt etkililer (hidralazin) Kalsiyum kanal blokerleri Vazodilatör prostaglandinler Nesiritide (Rekombinant insanKALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ VAZODİLATÖRLER Nitratlar Direkt etkililer (hidralazin) Kalsiyum kanal blokerleri Vazodilatör prostaglandinler Nesiritide (Rekombinant insan BNP) ACE inhibitörleri, ARB’ler

NİTRATLAR Venöz vazodilatasyon preload azalması   Pulmoner konjesyonu azaltır   Ventrikül boyutunu ve duvarNİTRATLAR Venöz vazodilatasyon preload azalması Pulmoner konjesyonu azaltır Ventrikül boyutunu ve duvar stresini azaltır MVO 2 Koroner vazodilatasyon Miyokard perfüzyonunu arttırır Arteryel vazodilatasyon Afterload azalması Kan basıncı azalması. Dekompanse kalp yetersizliği dozu: I V 10 -100 g/ dak infüzyon Sistolik kan basıncı 90 -100 mm. Hg’nın altına inmeyecek şekilde doz ayarlanır. Özellikle miyokard iskemisi varlığında tolerans gelişimine dikkat

NİTROPRUSSİD Venöz ve arteriyel vazodilatör 0. 5 -10  g/kg/dak dozu ile uygulanır.  Özellikle HipertansifNİTROPRUSSİD Venöz ve arteriyel vazodilatör 0. 5 -10 g/kg/dak dozu ile uygulanır. Özellikle Hipertansif sol ventrikül yetersizliği Akut mitral yetersizliği Aort yetersizliğinde çok yararlıdır

POZİTİF İNOTROPİK İLAÇLAR  Kalp glikozidleri Digoksin, Digitoksin Diğer pozitif inotropik ajanlar Hücre içi kalsiyum düzeyiniPOZİTİF İNOTROPİK İLAÇLAR Kalp glikozidleri Digoksin, Digitoksin Diğer pozitif inotropik ajanlar Hücre içi kalsiyum düzeyini arttıran inotropik ajanlar (Levosimendan). Beta adrenerjik reseptör agonistleri (dopamin, dobutamin Fosfodiesteraz inhibitörleri (amrinon, milrinon) Kalsiyuma duyarlılığı arttıran inotropik ajanlar Levosimendan, pimobendan, vesnarinone)

KALP GLİKOZİDLERİ Digoxin Atriyal fibrilasyonla birlikte herhangi bir derecedeki semptomatik kalp yetersizliğinde, nedeni sol ventrikül disfonksiyonuKALP GLİKOZİDLERİ Digoxin Atriyal fibrilasyonla birlikte herhangi bir derecedeki semptomatik kalp yetersizliğinde, nedeni sol ventrikül disfonksiyonu olsun- olmasın kalp glikozidlerinin kullanılma endikasyonu vardır. Ayrıca AHA sınıf B, C ve NYHİ sınıf 2, 3, 4. kullanılır Kalp glikozidleri ventrikül hızını azaltır böylece ventrikül fonksiyonunu ve semptomları düzeltir. Kasiyumu miyokard hücresine atarak depolarizasyona ve sistolik kasılmaya yol açar. 2013 ACCF/AHA Guideline KLAS IIa, kanıt düzeyi B. Serum digoksin düzeyi 0. 5 -0. 9 ng/ml Günlük oral doz 0. 125 -0. 25 mg Kronik tedavide yükleme dozu gerekmez Renal yetmezlikte doz azaltılmalı Birlikte kullanılan ilaçlara dikkat (amiodarone, karvedilol, verapamil, diltiazem)

  1 - HFSA (Heart Failure Society America) 2010  practice guideline  Digoxin , 1 — HFSA (Heart Failure Society America) 2010 practice guideline Digoxin , Recommendation 7. 29 Digoxin may be considered to improve symptoms for patients with reduced LVEF (≤ 40) who have signs or symptoms of HF while receiving standard therapy, including ACE inhibitors and beta blockers: The dose of digoxin, should be 0. 125 mg daily in the majority of patients. The serum digoxin level should be < 1. 0 ng/m. L, generally 0. 7 -0. 9 ng/Ml 2 — NYHA (New york heart associatıon 2014 practice guideline ) a- NYHA class II-III Strength of Evidence = A b- NYHA class IV Strength of Evidence = B 2013 ACCF/AHA 2013 practice guideline Class II , Strength of Evidence B GÜNCEL REHBERLERE GÖRE DİGOXİN

N Engl J Med 1993; 329: 1 -7 Patients whose digoxin was discontinued (in the placeboN Engl J Med 1993; 329: 1 -7 Patients whose digoxin was discontinued (in the placebo group) had a higher risk of worsening heart failure (HR, 5. 9; 95% CI = 2. 1 to 17. 2; P<0. 001)N=23 N=4 Digoxin Improves Heart Failure Symptoms (The RADIANCE Trial)DİGOXİN RAHATLATIR

DİGOXİN MORTALİTEYİ ARTTIRMAZ Digoxin Does Not Increase Mortality (The AFFIRM trial. Trial) Lack of evidence ofDİGOXİN MORTALİTEYİ ARTTIRMAZ Digoxin Does Not Increase Mortality (The AFFIRM trial. Trial) Lack of evidence of increased mortality among patients with atrial fibrillation taking digoxin: findings from post hoc propensity-matched analysis of the AFFIRM trial. N= 4060 patients, 5. Years CONCLUSIONS: In patients with paroxysmal and persistent AF, we found no evidence of increased mortality or hospitalization in those taking digoxin as baseline initial therapy Eur Heart J. 2013 May; 34(20): 1489 -97. doi: 10. 1093/eurheartj/eht 120. Epub 2013 Apr

Advance Access Online Publication March 11, 2013 DİGOXİN YAŞLI KALP YETMEZLİĞİNDE HASTANEYE YATIŞ ORANINI AZALTIR Advance Access Online Publication March 11, 2013 DİGOXİN YAŞLI KALP YETMEZLİĞİNDE HASTANEYE YATIŞ ORANINI AZALTIR

D İG O X İN Ö L D Ü R Ü R Y A N LD İG O X İN Ö L D Ü R Ü R Y A N L IŞ Z A N ISIN IN N E D E N İ

1 -DOBUTAMİN Sentetik bir katekolamindir.  1 ve 2 reseptörleri uyarır Düşük dozda vazodilatasyon oluşturarak sistemik1 -DOBUTAMİN Sentetik bir katekolamindir. 1 ve 2 reseptörleri uyarır Düşük dozda vazodilatasyon oluşturarak sistemik vasküler direnci sonuçta da afterloadu azaltır Kardiyak outputu %10 -15 arttırır. 2 -3 g/kg/dak dozunda başlanır, hemodinamik yanıta göre 20 g/kg/dak dozuna çıkılır. 2 -DOPAMİN Endojen bir katekolamindir. Düşük dozlarda ( 2 g/kg/dak) dopaminerjik reseptörleri uyararak renal ve splenik alanda vazodilatasyon yaparak renal perfüzyonu arttırır. >2 g/kg/dak dozlarda reseptörleri uyararak miyokard kontraktilitesini ve kardiyak outputu arttırır. >5 g/kg/dak reseptörleri uyararak periferik vasküler direnci arttırarak , kalb yetmezliğini kötüleştirebilir. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure KAL YETERSİZLİĞİNDE KATEKOLAMİNLER.

DİĞER ADRENERJİK AGONİSTLER  ADRENALİN  1 ,  2 ve  1 reseptörlerini uyararak dengeliDİĞER ADRENERJİK AGONİSTLER ADRENALİN 1 , 2 ve 1 reseptörlerini uyararak dengeli bir vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon oluşturur İZOPROTERENOL Nonselektif agonisttir. Kuvvetli pozitif kronotropik, inotropik ve vazodilatör etki oluşturur. Kalp transplantasyonu yapılan hastalarda postoperatif dönemde kullanılır. NORADRENALİN Dekompanse kalp yet. kullanım endikasyonu yoktur FENİLEFRİN Saf agonisttir. Dopaminin etkin olmadığı durumda sistemik vasküler direnci artırmak amacıyla kullanılır. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE YENİ İLAÇLAR 1 - Nesiritide ‘’Natrecor 1. 5 mg liyofilize powder’’(human B-type natriureticKALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE YENİ İLAÇLAR 1 — Nesiritide ‘’Natrecor 1. 5 mg liyofilize powder’’(human B-type natriuretic peptide) • Akut dekompansasyonda alternatif. Rekombinant insan BNP ( 2 mcg/kg IV bolus 0. 01 mcg/kg /dk) • Çok pahalı etkisi digoxine benzer. 2 — Levosimendan (Simdax 2. 5 mg/ml solution) Troponin c – iyonize kalsiyum sensitivitesini yükseltir Pozitif inotrop etki Myokard o 2 tüketimini artırmaz Potasyum — ATP kanalları kapatarak depolarizan etkili Vazodilatasyon yapar Çok pahallı etkisi eksejere edilmiş. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

BİVENTRİKÜLER PACİNG VE DEFİBRİLATÖR 1 -Cardiac resynchronization therapy (CRT),  2 -İmplantable cardioverter defibrillator (ICD) AniBİVENTRİKÜLER PACİNG VE DEFİBRİLATÖR 1 -Cardiac resynchronization therapy (CRT), 2 -İmplantable cardioverter defibrillator (ICD) Ani kardiyak ölüm ve kalp yetmezliğinin kötüleşmesi, bu hasta grubunda mortalitenin temel nedenidir Kal yetersizliğinde ventriküler fibrilasyon, ventriküler fluter , ventriküler taşikardi ve kardiyak arrest sıktır Bu hastalar aritmiler açısından yüksek risk altındadırlar Cardiac resynchronization tedavi ve İmplantable cardioverter defibrillator sürviyi uzatır. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

2013 ACCF/AHA GUİDELİNE  BAZLI KALP YETMEZLİĞİ DEVRELERİNE GÖRE 2014 TEDAVİ KISTASLARI 2013 ACCF/AHA GUİDELİNE BAZLI KALP YETMEZLİĞİ DEVRELERİNE GÖRE 2014 TEDAVİ KISTASLARI

Classification of Heart Failure (2014) Sınıflamayı hatırlıyalım ACCF/AHA Stages of HF NYHA Functional Classification A AtClassification of Heart Failure (2014) Sınıflamayı hatırlıyalım ACCF/AHA Stages of HF NYHA Functional Classification A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. None B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. I No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. II Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms of HF. III Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF. D Refractory HF requiring specialized interventions. IV Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Stage A  Yapısal kardiyak disfonksiyon yok . Kalp yetmezliği gelişimi için yüksek risk var Stage A Yapısal kardiyak disfonksiyon yok . Kalp yetmezliği gelişimi için yüksek risk var Hypertension , diabetes mellitus and lipid disorders should be controlled in accordance with contemporary guidelines to lower the risk of HF. Other conditions that may lead to or contribute to HF, such as obesity, tobacco use, alcohol and known cardiotoxic agents, should be controlled or avoided. I IIa IIb III

Recommendations for Treatment of Stage B HF Yapısal kardiyak disfonksiyon mevcut(MI, IHD) Recommendations C las Val.Recommendations for Treatment of Stage B HF Yapısal kardiyak disfonksiyon mevcut(MI, IHD) Recommendations C las Val. In patients with a history of M. . II nf. and reduced EE FF , ACE inhibitors or ARB s should be used to prevent HF I A In patients with MI and reduced EF , evidence-based beta blockers should be used to prevent HF I B In patients with MI , statins should be used to prevent HF I A ACE inhibitors should be used in all patients with a reduced EF to prevent HF I A Beta blockers should be used in all patients with a reduced EF to prevent HF I C İmplantabl cardiover deffibrilator( ICDICD )) is reasonable in patients with asymptomatic ischemic cardiomyopathy who are at least 40 d ay post-MI, have an LVEF ≤ 30%, IIa B nondihydropyridine calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) may be harmful in patients with low EF III: Harm

Recommendations Clas. Val. Diuretics are recommended in patients with HF rr EF with fluid retention IRecommendations Clas. Val. Diuretics are recommended in patients with HF rr EF with fluid retention I C ACE Inhibitors ACE inhibitors are recommended for all patients with HF rr EF I A ARBs A RBs are recommended in all patients with HF rr E F who are ACE inhibitor intolerant or optıonal I A Routine combined use of an ACE inhibitor , ARB, and aldosterone antagonist is potentially harmful III: Harm C 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Stage C. . (Belirgin kalp yetmezliği). Pharmacological Therapy for Management of Stage C HF r

Stage C. (Belirgin kalp yetmezliği).  Pharmacological Therapy for Management of Stage C HF r Stage C. (Belirgin kalp yetmezliği). Pharmacological Therapy for Management of Stage C HF r EF Recommendations Clas. Val. Beta Blockers Use of 1 of the beta blockers proven to reduce mortality is recommended for all stable patients I A Aldosterone Antagonists Aldosterone receptor antagonists are recommended in patients with NYHA class II-IV HF who have LVEF ≤ 35% I A Aldosterone receptor antagonists are recommended in patients following an acute MI who have LVEF ≤ 40% with symptoms of HF or DM I B Hydralazine and Isosorbide Dinitrate The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate is recommended for African-Americans, with NYHA class III–IV HFr. EF HF I A 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Pharmacologic Therapy for Management of Stage C HF rr  EFEF. . Recommendations C las Val.Pharmacologic Therapy for Management of Stage C HF rr EFEF. . Recommendations C las Val. Digoxin B eneficial in patients with HFr. EF I I a B Anticoagulation Patients with chronic HF with permanent/persistent/paroxysmal AF and an additional risk factor for cardioembolic stroke s hould receive chronic anticoagulant therapy I A Statins are not beneficial as adjunctive therapy when prescribed solely for HF III: No Benefit A Omega-3 Fatty Acids Omega-3 PUFA supplementation is reasonable to use as adjunctive therapy in HF rr EF or HF pp EF patients IIa B 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Device Therapy for Stage C HFHF rr  EFEF Recommendations C las Val. İmplantabl cardiover deffibrilator(Device Therapy for Stage C HFHF rr EFEF Recommendations C las Val. İmplantabl cardiover deffibrilator( ICDICD )) therapy is recommended for primary prevention of arrhytmia in selected patients with HFr. EF at least 40 days post-MI with LVEF ≤ 35%, and NYHA class II or III symptoms , who are expected to live ≥ 1 year* I A Cardiac resynchronization therapy ( ( CRTCRT )) is indicated for patients who have LVEF ≤ 35%, sinus rhythm, LBBB with a QRS ≥ 150 ms I A (NYHA class III/IV) B (NYHA class II) ICD therapy is recommended for primary prevention of sudden cardiac death (SCD) SCD in selected patients with HFr. EF at least 40 days post-MI with LVEF ≤ 30%, I B 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Treatment of HF pp  EFEF Recommendations C las. Val. Systolic and diastolic blood pressure shouldTreatment of HF pp EFEF Recommendations C las. Val. Systolic and diastolic blood pressure should be controlled according to published clinical practice guidelines I B Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload I C Coronary revascularization for patients with CAD in whom angina or demonstrable myocardial ischemia. IIa C Management of AF AF according to published clinical practice guidelines for HFp. EF to improve symptomatic HF IIa C Use of beta-blocking agents , ACE inhibitors , and A RBs for hypertension in HFp. EF IIa C ARBs might be considered to decrease hospitalizations in HFp. EF IIb B 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Clinical Events and Findings Useful for Identifying Patients With Advanced (Clas D)D) HF HF Repeated (≥Clinical Events and Findings Useful for Identifying Patients With Advanced (Clas D)D) HF HF Repeated (≥ 2) hospitalizations or ED visits for HF in the past year Progressive deterioration in renal function (e. g. , rise in BUN and creatinine) Weight loss without other caus e (e. g. , cardiac cachexia) Intolerance to ACE inhibitors due to hypotension and/or worsening renal function Intolerance to beta blockers due to worsening HF or hypotension Frequent systolic blood pressure 160 mg/d Progressive decline in serum sodium, usually to <133 m. Eq/L Frequent ICD shocks 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Cardiac Transplantation Evaluation for cardiac transplantation is indicated for carefully selected patients with stage D HFCardiac Transplantation Evaluation for cardiac transplantation is indicated for carefully selected patients with stage D HF despite Guideline Determined Medical Therapy ( GDMT ) , device, and surgical management. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure