КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Орлов М. М.
Эпидемиология СД ü В большинстве развитых стран больные СД составляют 1 – 2% населения ü Выделяют 2 основные формы: ü диабет I типа (инсулинозависимый) - чаще у детей и подростков, чаще манифестирует осложненным СД (кетоацидоз, гиперосмолярная кома) ü диабет II типа (инсулиннезависимый) – чаще после 40 лет 2
Кетоацидотическая (гипергликемическая) кома ü Основная причина смерти у больных СД до 20 лет ü 16% больных СД I типа умирают от проявлений кетоацидоза ü Значительно чаще возникает и увеличивает риск летального исхода на фоне интеркуррентного заболевания 3
Патогенез üЧасто на фоне хирургической инфекции/вмешательства üНарушение режима инсулинотерапии üСтресс üБеременность üСуицидальная попытка 4
Патогенез Абсолютная инсулиновая недостаточность Снижение утилизации глюкоза (энергетический голод тканей) Внеклеточная дегидратация, осмотический диурез, появление кетоновых тел 5
Клиника ü Постепенное развитие (дни) ü Сухость кожи и слизистых ü Жажда, полиурия (с исходом в олигоанурию) ü Слабость, головная боль, сонливость ü Снижение аппетита, потеря массы тела, появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе ü Признаки интоксикации (тошнота, рвота, частое и шумное дыхание) 6
Клиника ü «абдоминальный синдром» необоснованная диагностическая лапаротомия ü Мягкие глазные яблоки ü Выраженные признаки обезвоживания ü Тахикардия, гипотония, гипотермия, гипорефлексия ü При прогрессировании состояния – нарушение сознания 7
Диагностика ü Гипергликемия (до 25 – 30 ммоль/л) ü Гиперкетонемия (β-ОМК) ü Гиперазотемия (> 8, 3 ммоль/л) ü Декомпенсированный метаболический ацидоз (p. H<7, 35; BE <-2, 0) ü Глюкозурия, кетонурия, протеинурия ü ЭКГ – признаки гипоксии миокарда и нарушения проводимости 8 (неспецифический признак)
Интенсивная терапия ü Немедленная госпитализация в ОАРИТ ü Основные цели: üБорьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком üВосстановление физиологического КОС üНормализация ВЭБ üЛиквидация интоксикации üЛечение сопутствующих заболеваний 9
Интенсивная терапия ü Лабораторный контроль: üУровень гликемии (не реже чем каждые 2 – 3 часа) üКОС üУровень электролитов плазмы крови üУровень лактата и кетоновых тел в крови üУровень кетоновых тел и концентрации глюкозы в моче üАД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, температура тела, ОАК 10
Интенсивная терапия ü Регидратационная терапия: ü !!! ü Объем потерь восполняется 0, 9% Na. Сl либо 5 – 10% глюкозой ü Прекращение инфузионной терапии только после восстановления естественного приема жидкости ü В течение первого часа 1000 мл 0, 9% Na. Сl. Затем в течение 2 часов по 500 мл 0, 9% Na. Сl ü Последующие часы – по 300 мл 0, 9% Na. Сl ü При уровне гликемии ≤ 10 ммоль/л замена на растворы глюкозы 11
Инсулинотерапия ü Начинается сразу после установления диагноза ü Только инсулин короткого действия ü До нормализации КОС, ликвидации кетонурии и снижения гликемии до 10 ммоль/л – только внутривенный путь введения!!! ü Первый час 0, 1 ЕД/кг/час, с постепенным снижением до 0, 05 ЕД/кг/час ü Должный уровень гликемии в районе 7 - 10 ммоль/л ü В последующем коррекция схемы базовой инсулинотерапии до ЧП 12
Симптоматическая терапия ü Коррекция гипокалиемии ü Коррекция ацидоза (сода при р. Н<7, 0) ü Антибактериальная профилактика!!! ü Профилактика ДВС - синдрома (гепарин до 20 тыс. ЕД/сутки) ü Поддержание адекватности периферического кровообращения ü По восстановлению функции ЖКТ – щадящая диета (исключение жиров) 13
Гипогликемическая кома ü Погрешности в диете ü Нарушение в схеме инсулинотерапии ü Алкоголь ü Суицидальные попытки 14
Клиника ü Возбуждение, раздражительность, агрессивность, галлюцинации ü Озноб ü Чувство голода ü Бледность и влажность кожного покрова, глазные яблоки плотные ü Тремор, сердцебиение ü Повышение АД ü Расширение зрачков, диплопия ü Нарушение дыхания ü Апатия, заторможенностью вплоть до комы ü Дыхание поверхностное ü При прогрессировании - гипотония, брадикардия, гипотермия, мышечная атония, гипо- и арефлексия ü Уровень сахара крови ≤ 2, 0 ммоль/л 15
Интенсивная терапия ü Внутривенно 40 – 60 мл 40% глюкозы, при необходимости введение повторяют ü Одновременного начинают капельное введение 5% раствора глюкозы до повышения уровня гликемии 7 – 10 ммоль/л ü Если состояние больного не улучшается, а гипогликемия не купируется, показано введение 1 – 2 мл 0, 1% раствора адреналина ü При тяжелой гипогликемии вводят 1 мл глюкагона (антагонист инсулина) ü Глюкокортикостероиды. 16
Гиперосмолярная кома ü Предшествуют жажда ü Полиурия ü Рвота ü Поносы ü Сильная потливость ü Длительный прием ГКС ü Интеркуррентные заболевания 17
Клиника ü Зрачки сужены, фотореакция вялая, мягкие глазные яблоки ü Кожа сухая, тургор снижен ü Дыхание частое, поверхностное ü Запаха ацетона изо рта нет ü Артериальная гипотензия, тахикардия, гипертермия ü Высокая глюкозурия без ацетонурии, высокая гипергликемия (40 ммоль/л и выше) ü Нет изменения КОС ü Повышение гематокрита, лейкоцитоза и гемоглобина, электролитов крови (Na) ü Резкое увеличение осмолярности плазмы крови (>400 мосм/л). 18
Осмолярность В норме 280 – 310 мосм/л Формула расчета: Осмолярность = 2 Na + глюкоза крови + мочевина крови 19
Диагностика ü Клиническая картина ü Анамнез (по возможности) ü Уровень гликемии (>30 – 40 ммоль/л) ü Осмолярность плазмы крови ü КОС ü ОАМ 20
Интенсивная терапия ü Инфузионная терапия с использованием гипоосмолярных растворов (0, 45% раствор Na. Cl, 2, 5% раствор глюкозы, раствор Баккая) ü При сохраненной функции ЖКТ – дистиллированная вода в зонд (под контролем диуреза и ЦВД) ü Инсулинотерапия – до 0, 2 ЕД/кг/час (постоянная инфузия) ü Коррекция нарушений ВЭБ ü После стабилизации гликемии на уровне 7, 0 – 10, 0 ммоль/л - инфузия 5 - 10% глюкозы (до восстановления энтерального питания и перехода на обычную для больного схему инсулинотерапии) ü Антибактериальная профилактика ü Профилактика ТЭО ü Энтеральное (зондовое) питание ü Респираторный мониторинг со своевременной коррекцией нарушений дыхания. 21
Лечение ни одной из ком при сахарном диабете не начинают с введения инсулина!!!
23
