Коматозные состояния Определение «Кома» — с древнегреческого

Коматозные состояния

Определение «Кома» - с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Причины комы внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др. ); гипоксические состояния в результате: нарушений тканевого дыхания (тканевая гипоксия) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза); интоксикации (как экзо -, так и эндогенные).

Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения при коматозных состояниях Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за счёт энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. - На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. Вместе с тем в мозге (как и в сердце) отсутствуют запасы АТФ. Прекращение мозгового кровообращения уже через 8— 10 с приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания.

Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na+ и некоторых других ионов ведёт к значительному повышению внутриклеточного осмотического и онкотическо-го давления. Это в свою очередь приводит к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т. е. к отёку мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга. - Даже при поддержании мозгового кровотока на уровне около 20% от нормального развиваются делирий, сопор или кома.

Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах мозга, даже при снижении ра 02 до 30 мм рт. ст. и ниже, не обнаруживается признаков некроза нейронов.

• Нарушение энергообеспечения клеток в конечном счёте обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.

Клиническая картина выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя

Классификация уровней сознания Оглушение 1. умеренное 2. глубокое Сопор Кома 1. умеренная 2. глубокая 3. запредельная

Оглушение— нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд.

Сопор — выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.

Кома — полное выключение сознания — разделяется на три степени. Кома первой степени (кома I, умеренная кома): координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т. д. ). Глаза на болевые раздражения не открываются. Зрачковые реакции на свет и роговичные (кор-неальные) рефлексы сохранены. Глотание затруднено. Кашлевой рефлекс относительно сохранен. Глубокие рефлексы обычно вызываются.

Кома второй степени (кома II, глубокая кома) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др. ) резко снижены или отсутствуют. Спонтанное дыхание сохранено, хотя и нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна — Стокса и т. д. ), так же как и деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД и пр. ).

Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) характеризуется мидриазом, тотальной арефлексией, мышечной гипотонией, нарушением витальных функций (АД либо критическое, либо не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ).

Классификация ком (по Глазго) Открывание глаз 1. 2. 3. 4. Двигательная активность 1. 2. 3. 4. Речь Самостоятельное По команде На болевой раздражитель Не открывает 4 3 2 1 Самопроизвольная По команде Целенаправленная на боль Нецеленаправленная на боль сгибательная 5. Нецеленаправленная разгибательная 6. Отсутствует 6 5 4 3 1. 2. 3. 4. 5. 5 4 3 2 1 Правильная речь Спутанная речь Отдельные слова Нечленораздельная речь отсутствие 2 1

Классификация ком (по Глазго) 15 баллов – ясное сознание 13 -14 баллов – оглушение 9 – 12 баллов – сопор 4 – 8 баллов - кома 3 балла – смерть мозга

Диагностика ком степени угнетения сознания, снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери, специфических признаков определенных видов коматозных состояний

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение полушарий головного мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга диффузное поражение коры и ствола мозга.

Диагностика ком основывается на выявлении: • той или иной степени угнетения сознания - первые три признака шкалы Глазго-Питсбург • о наличии комы свидетельствует оценка по шкале Глазго менее 9 баллов; • специфических признаков определенных видов коматозных состояний. При общем осмотре необходимо обратить особое внимание: на наличие сыпи (в частности, геморрагическую), внешние признаки травмы, температуру тела, которая должна определяться не пальпаторно, а с помощью термометра), наличие прикусов языка, изменения тургора кожи и глазных яблок.

При диагностике комы обязательна попытка сбора анамнеза у родственников и очевидцев (невозможность сбора анамнеза у самого пациента значительно снижает ценность полученной информации). При этом необходимо задать вопросы: • о наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия и др. ), интоксикаций и наркоманийной зависимости (хронический алкоголизм, наркотики, психотропные средства), а также о приеме в настоящем или прошлом лекарств, синдром отмены которых может проявиться комой (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны); • о наличии инфекции или травмы; • об обстоятельствах, предшествовавших потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя); • о скорости развития коматозного состояния. оценка функции дыхания Необходимо также исследовать уровень гемоглобина и гликемии в периферической крови с помощью анализаторов гемоглобина и глюкозы, выявить кетонурию, наличия психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью визуальных тест-полосок.

Клинические признаки различных коматозных состояний Алкогольная Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первых употреблениях алкоголя в жизни. Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже начинается внезапно с судорожного припадка. Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя, который, однако, не отвергает любой другой, в частности травматический или гипогликемический характер комы

Гипертермическая (тепловой удар) Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности)Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже - дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия; зрачки расширены

Гипергликемическая кетоацидотическая Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляется анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины "острого живота", головная боль, боль в горле и пищеводе; на фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников. Дегидратация (сухость кожи и слизистой полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможен субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона

Гипогликемическая Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не исключает гипогликемии. Острое начало (как исключение - постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической нейропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства - эйфория, делирий, аменция)Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства - артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено

Опиатная Употребление наркотических веществ нередко родственниками и друзьями скрывается от медицинских работников Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Дыхание угнетено - поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких; почти постоянно - точечный зрачок (исключение - отравления промедолом или комбинации с атропином); "дорожка наркомана" и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы

Цереброваскулярная Характерно развитие на фоне артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, хотя указания на гипертонический анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать. Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится. Общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств гемодинамики

Травматическая Указания на травму. Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие "светлого промежутка", во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяется на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ

Эклампсическая Возникает между 20 -й неделей беременности и концом 1 -й недели после родов Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко - недель, проявляющегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз которой ставится, если у беременной появляются отеки лица или рук, артериальное давление достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое - на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия. Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями мышц лица и рук, сменяющимися генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма)

Эпилептическая Могут быть указания на эпиприпадки в прошлом, на старую черепно-мозговую травму. Развивается внезапно, часто после короткой ауры; выключение сознания и судороги начинаются одновременно. В первый период (период эпилептического статуса) - частые припадки тонических, сменяемых клоническими, судорог; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация; во второй период (период постэпилептической прострации) - гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия

Спасибо за внимание