КЛИНИКО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯ РАЗЛИЧНОЙ

КЛИНИКО – РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С РАЗВИТИЕМ ОЧАГОВОИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ

Медико-социальная характеристика современных пневмоний Диагноз в первые три дня ставится только у 35% больных Ошибки в диагностике: гиподиагностика 2, 2 - 30, 5% гипердиагностика 16 - 55%

Медико-социальная характеристика современных пневмоний Пневмонии занимают 4 - 5 место в структуре причин смерти (среди инфекционных болезней – 1 место) Летальность от внебольничных пневмоний составляет 5 - 9% от внутрибольничных 19 - 80%

Пневмония – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи-ческой картине острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний Современная классификационная схема пневмоний включает следующие принципы её градации 1. Этиологический 2. Клинико-морфологический 3. По локализации и протяженности воспалительного процесса 4. По тяжести заболевания 5. По течению пневмонии

Классификация пневмоний Американского торакального общества врачей Внебольничная (домашняя, приобретенная – Внутрибольничная (нозокомиальная), приобретенная вне лечебного учреждения): - у лиц моложе 60 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний - у лиц старше 60 лет, страдающих сопутствующими заболеваниями приобретенная в лечебном учреждении

Классификация пневмоний Американского торакального общества врачей Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия) Аспирационная пневмония Атипичная пневмония (вызванные внутриклеточными возбудителями)

ТЯЖЕЛЫЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Актуальность Ø Высокая заболеваемость ВП 10 -44 % Ø Поздняя диагностика ВП (в 30% случаев диагноз ставится через 3 дня после 1 обращения за медицинской помощью) Ø Летальность при тяжелых ВП 15 -30%

Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания различной этиологии, проявля -ющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяс плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии

При оценке некоторых клинических и физиологических показателей возможно предсказать риск летального исхода при тяжёлых ВП

Риск летального исхода повышается в 6 раз, если Ø пульс > 90/мин Ø систолическое Ø ЛДГ АД <80 мм рт. ст. > 260 Ед/л

Риск летального исхода повышается в 21 раз, если: Øчастота дыхания>30/минуту Ø диастолическое АД <60 мм рт. ст. Øмочевина крови > 20 мг/дл

Этиологическая структура тяжёлой ВП Частые возбудители: 1. Streptococcus pneumoniae 2. Staphylococcus aureus 3. Enterobacteriaceae (чаще Klebsiella pneumoniae ) 4. Legionella pneumophila

РЕДКИЕ ВОЗБУДИТЕЛИ: ØPseudomonas aeruginosa (муковисцидоз , бронхоэктазы , иммуносупрессия - лечение ГКС ) ØPneumoсystis carinii (ВИЧинфекция, иммуносупрессия - цитостатики, ГКС )

КРИТЕРИИ ТЯЖЁЛОЙ ВП: ОСНОВНЫЕ Ø Острая дыхательная дыхания > 30 в минуту недостаточность: Ø Гипотензия: систолическое АД < 90 мм рт. ст. диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Ø Двух- или многодолевое поражение Ø Нарушение сознания Ø Внелегочной очаг инфекции: менингит, перикардит и др. частота

дополнительные Лейкопения ( < 4 х10’/л) Ø Гипоксемия: Sa. O 2 < 90% Ра. О 2 < 60 мм рт. ст Ø Ø Гемоглобин < 100 г/л Ø Гематокрит < 30% Ø Острая почечная недостаточность: анурия креатинин крови > 176, 7 мкм/л азот мочевины > 7, 0 ммоль/л

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛОЙ ВП ПНЕВМОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. острое начало 2. выраженный озноб 3. лихорадка 40°C и выше, а так же критическое падение температуры на а/б терапию

4. плевральные боли 5. "ржавая" мокрота 6. синдром уплотнения лёгкого 7. крепитация 8. герпес (у 40 -50% больных) 9. фибринозный плеврит

10. рентгенологически гомогенное, интенсивное затемнение одного, либо нескольких сегментов, доли 11. высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов >15%) 12. отсутствие осложнений

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛОЙ ВП СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. пневмония часто возникает на фоне эпидемии гриппа 2. факторы риска: пожилой возраст, злоупотребление алкоголем и курением

3. ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ С ПЕРВЫХ ЧАСОВ БОЛЕЗНИ - выраженная интоксикация - лихорадка -выраженная дыхательная недостаточность, проявляющаяся прогрессирущей одышкой и цианозом (20%)

4. кровохарканье 5. раннее развитие инфекционнотоксического шока

6. рентгенологически: -чаще односторонний характер поражения -множественные негомогенные полиморфные тени -ранняя деструкция -могут формироваться буллы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛЫХ ВП, ВЫЗВАННЫХ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ ЭНТЕРОБАКТЕРИЯМИ 1. механизмы : - суперинфекция - аспирация 2. наличии факторов риска: - пожилой возраст - злоупотребление алкоголем и курением, длительный прием глюкокортикостероидов, антибактериальной терапии 3. тяжелое течение, выраженная интоксикация

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФРИДЛЕНДЕРОВСКОЙ ПНЕВМОНИИ 1. наиболее частая локализация - верхняя доля правого легкого, либо шестой сегмент нижней доли 2. раннее абсцедирование (формирование абсцесса)

3. ранние очаги отсева в непораженные участки лёгкого 4. очень характерна желеобразная, липкая, равномерно окрашенная кровью мокрота

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛОЙ ВП ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. факторы риска: - кондиционеры, увлажнители воздуха - душевые установки - бассейны, бани - открытые водоёмы - земельные работы - строительство острое начало 3. высокая лихорадка 2.

4. выраженный синдром уплотнения лёгкого 5. многодолевой билатеральный процесс , склонный к прогрессированию

6. развитие системной воспалительной реакции и экстрaпульмональной симптоматики: -миалгии - артралгии

-у 50% больных поражение центральной нервной системы: от спутанности сознания до очаговой неврологической симптоматики

- у 10 -20% поражение ЖКТ: -тошнота -рвота -жидкий стул

- более чем у 50% больных поражение почек: от мочевого синдрома (протеинурия, гематурия) до острой почечной недостаточности

- у 30% больных - поражение печени, проявляющееся: - гепатомегалией - повышением билирубина, АЛТ, АСТ

- относительная брадикардия, частота пульса не соответствует высоте лихорадки - летальность составляет 15 -20%, на отягощенном преморбидном фоне - 5080%

Спасибо за внимание!

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВП МИКОПЛАЗМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. Чаще страдают дети, люди молодого возраста (до 30 лет) 2. Эпидемические вспышки в закрытых коллективах 3. Начинается болезнь с симптомов общей интоксикации (озноб, головная боль, боль в мышцах) в сочетании с явлениями фарингита, трахеобронхита 4. Очень характерен сухой надсадный мучительный приступообразный кашель

5. Стойкая тахикардия, наклонность к гипотонии 6. Скудные физикальные данные 7. Шейная, реже генерализованнная лимфоаденопатия 8. Может быть увеличение печени, селезенки 9. У 20% больных – кожные высыпания в виде макулопапулезной сыпи 10. В ОАК от умеренного лейкоцитоза до лейкопении 11. У 10 – 40% имеет место двустороннее поражение легких 12. Рентгенологически – на начальных этапах болезни – только усиление легочного рисунка, в дальнейшем появляется неоднородная вуалеобразная инфильтрация, чаще в нижних долях. Реже – массивная очаговая сливная инфильтрация

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЁЛОЙ ВП СТРЕПТОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ 1. Постепенное начало: часто на фоне хронического бронхита, либо аденовирусной инфекции 2. Могут быть эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школы, общежития и т. п. ) 3. Ремитирующий характер лихорадки 4. Артралгии 5. Скарлатиноподобная сыпь, наиболее часто в молодом возрасте

6. Может быть двусторонний характер поражения легких 7. Рентгенологически – различной итенсивности очаговые тени, склонные к слиянию 8. Умеренный лейкоцитоз 9. Характерно осложнения в виде ранних парапневмонических экссудативных плевритов, возникающих на 3 – 5 день болезни у 50 – 70% больных 10. Абсцедирование