Клинико-лабораторная оценка вирусных гепатитов Вирусный гепатит

Основные общие клинические признаки: - астеновегетативный синдром; - диспептический синдром; - гепато-спленомегалия; - желтушный синдром; - геморрагический синдром; - внепеченочные проявления при хронических формах болезни (кожные васкулиты, крапивница, сахарный диабет, капилляриты и др. )

Гепатит А (син. - инфекционный, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) – острая циклическая вирусная инфекция с преимущественно фекально -оральным механизмом передачи и характеризующаяся развитием: - воспалительных и некробиотических изменений в печеночной ткани - синдромом интоксикации, гепатомегалией, клинико- лабораторными признаками нарушения функции печени и желтухой

§ Возбудитель – мелкий РНК-содержащий вирус (очень устойчив во внешней среде) § Строение – частица округлой формы, размером около 30 нм, состоит из белковых субъединиц, образующих полость в которую плотно упакована одна молекула однонитчатой РНК § НАV не имеет сердцевины и лишен оболочки

§ Восприимчивость к НАV - всеобщая. § Наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1 года и молодые люди (15 -29 лет). (у детей до 1 года – трансплацентарный иммунитет) § У большинства людей к 35 -40 годам вырабатывается иммунитет. § Хронические формы инфекции, а также вирусоносительство при гепатите А достоверно не обнаружены.

Вирус гепатита А выявляется в : - сыворотке крови; - желчи; - фекалиях; - цитоплазме гепатоцитов, зараженных лиц.

НАV обладает высокой иммуногенностью, что определяет комплексную активация всех звеньев иммунной системы : - клоны вирусспецифических цитотоксических Т -лимфоцитов уничтожают пораженные вирусом гепатоциты; - специфические антитела нейтрализуют вирус в биологических жидкостях. Все это, в конечном итоге, приводит к полной элиминации вируса

Объективными маркерами диагностики ВГА является наличие в крови антител к НАV: - иммуноглобулинов класса М (Ig. M) [обнаружение «анти-ВГА- Ig. M» ]; - иммуноглобулинов класса G (Ig. G) [обнаружение «анти-ВГА-Ig. G» ].

анти-ВГА- Ig. M синтезируются у всех больных, независимо от симптомов: § Вырабатываются в конце инкубационного периода (6 -50 дней); § Достигают максимума на 8 -10 день клинического периода; § Снижаются на 14 -20 день. § В дальнейшем, возможна их циркуляция в крови на протяжении нескольких месяцев (свидетельство о затянувшемся периоде реконвалесценции)

анти-ВГА-Ig. G синтезируются несколько позже анти-ВГА- Ig. M : - появляются у больных на 8 -10 -м дне клинического периода; - титр нарастает медленно, достигая максимума на 5 -6 мес после выздоровления и сохраняется пожизненно (иммунитет); Обнаружение анти-ВГА-Ig. G характеризует окончание активного воспалительного процесса

Лабораторная диагностика гепатита в инкубационном и начале преджелтушного периода : - определение в крови и фекалиях больного антигена ВГА (наиболее эпидем. опасный период); - выявление РНК вируса методом ПЦР; - повышение в крови активности Ал. АТ за неделю до клинических симптомов.

Гепатит В § Возбудитель – ДНК содержащий вирус (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. § Вирус является одним из самых изменчивых ДНК вирусов - выделяют 8 генотипов вируса гепатита В : A, B, C, D, E, F, G, H. На территории России преобладает вирус генотипа D

§ Вирус обладает высокой устойчивостью к различным физико-химическим факторам – низким и высоким температурам, замораживанию и оттаиванию, УФО, воздействию кислой среды. § Инактивируется: - при кипячении, - действии дезинфектантов, - стерилизация сухим жаром (60 мин, 180 градусов).

Основные пути передачи HBV - половой; - от матери к плоду (заражение при прохождении по родовым путям); - парэнтеральный (инъекции, операции, трансфузии и др. ); - трансмиссивный (через москиты).

П а т о г е н е з: § Из места внедрения ВГВ достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов и выход их в кровь (ВГВ интегрирует с геномом клетки). § Сам вирус клетку не разрушает, лизис инфицированных гепатоцитов происходит за счет атаки цитотоксических Т-лимфоцитов, естественых киллеров, реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ. § Разрушение гепатоцитов определяет развитие некробиотических и воспалительных изменений тканевых структур печени.

Периоды течения острого ВГВ: § Инкубационный – от 6 недель до 6 месяцев; § Преджелтушный (продромальный) – от 4 до 10 дней (реже – укорачивается или затягивается до 3 -4 недель); § Желтушный (разгара заболевания) – от 2 до 6 недель; § реконвалесцентный

Лабораторная диагностика острого ВГВ: § В преджелтушной и начальной фазе желтушного периода выявляются: - HBs. Ag и Hbe. Ag - HBV-ДНК - Ig. M-анти-НВс

В период разгара заболевания (через 1 -1, 5 мес после заболевания): HBs. Ag, Hbe. Ag и HBV-ДНК выявляются не постоянно. С большим постоянством определяются Ig. M-анти-НВс.

В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции - - обнаруживают Ig. M-анти-НВс, анти-НВе. Персистирование НВе. Ag при отсутствии анти-НВе. Ag – прогностический признак хронизации инфекции

О выздоровлении: Если HBs. Ag исчезает из крови через 1, 5 – 3 мес, то это свидетельствует о выздоровлении. Сохранение HBs. Ag более 6 мес характеризует хронизацию патологического процесса

§ Длительное пожизненное выявление HBs. Ag в крови, без клинических проявлений, означает его хроническое носительство (у лиц со сниженным иммунитетом). § Обычно, это не носительство отдельного HBs. Ag, а полного вириона. Из здесь можно обнаружить Ig. M-анти-НВс. (вирион – вирусная частица)

«Здоровое» носительство HBs. Ag - - В ряде случаев ДНК вируса всраивается в ДНК-гепатоцита не полностью, а частично, только тем участком, который кодирует синтез HBs. Ag. Здесь HBs. Ag синтезируется без других компонентов вириона.

Гепатит С § Возбудитель – сферическая частица, состоящая из нуклеокапсида, окруженного белково-липидной оболочкой (не вирион – геномная (РНК) молекула, содержит 1 ген в котором зашифрована структура 9 белков). § Для НСV характерна высокая частота мутаций (связаны с некорректируемыми ошибками репликации РНК) § Генетическая вариабельность определяет: - длительное носительство вируса; - большую вероятность хронизации процесса; - трудности в терапии и создании вакцин.

§ Генетическая неоднородность НСV определяет образование большого числа разных генотипов и субтипов вируса. § В настоящее время предложено дифференцировать 6 основных генотипов и более сотни субтипов, обозначаемых латинскими буквами в порядке их открытия (1 а, 1 b, 2 a, 2 b, 2 c, 3 a и т. д. ).

§ Имеется определенная географическая привязанность распространенности различных генотипов: - генотип 1 b является превалирующим на юге Европы, в Китае, Японии и России; - генотипы 1 а и 1 b чаще встречаются в США и странах Южной Америки, на севере Европы; - генотип 4 превалирует в Северной и Центральной Африке.

§ Вирусом гепатита С инфицировано около 3 % населения земного шара, т. е. имеет место пандемия, которая в 5 раз превосходит зараженность вирусом СПИДа. § Заражение НСV в 50 -80 % случаев ведет к персистенции вируса, которая служит главной причиной хронического гепатита и его тяжелейших осложнений – цирроза и первичного рака печени.

Пути передачи HСV - парэнтеральный – через кровь и продукты крови инфицированного человека (инъекции, операции, трансфузии и др. ); Редко: - половой; - от матери к плоду (заражение при прохождении по родовым путям);

Основу патогенеза ВГС составляет : 1. Высокая гепатотропнось вируса, что определяет преимущественное поражение гепатоцитов с развитием воспалительных и некробиотических изменений в печеночной ткани. 2. Недостаточность иммунологического надзора за ВГС. Основные механизмы следующие -

- Попав в организм, ВГС внедряется в гепатоциты, лимфоциты, клетки СМФ (мононуклеары). Это ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных иммунокомпетентных клеток (слабость иммунного реагирования). - Размножение вируса (репликация)проходит только в цитоплазме клеток и находится на низком уровне, что определяет низкий уровень виремии и, соответственно, также снижает иммунологическую стимуляцию.

- реплицирование ВГС в клетках осуществляется с высоким уровнем мутаций, что ведет к появлению в организме множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса (квазивиды). В целом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса способствуют хронизации заболевания. Многолетнее присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже их перерождению в злокачественные клетки. Лишь 15 -30 % больных отмечается элиминация вируса и выздоровление

Периоды развития заболевания § Инкубационный период – от 2 до 26 недель (в среднем 6 -8 недель). § Острая стадия болезни. § Хроническая стадия: - латентная фаза; - фаза реактивации.

Лабораторная диагностика ВГС основана на выявлении специфических серологических маркеров: § Острая стадия (3 -5 недель) – - выявляются HCV-РНК, анти-HCV антитела класса Ig. M и Ig. G; - повышение активности печеночных ферментов ( АЛТ, АСТ, ЩФ, Гл. ДГ). Острая стадия переходит в хроническую у 75 -80 % больных.

Латентная фаза: - отсутствие клинических проявлений; - наличие высоких титров анти-ВГС-Ig. G к core и неструктурным белкам; - отсутствие или низкий уровень анти- ВГС- Ig. M и HCV-РНК; - небольшое повышение уровня печеночных ферментов при обострениях.

Фаза реактивации: - появление клинических признаков; - наличие высоких титров анти-ВГС-Ig. G к core и неструктурным белкам; - нарастание в динамике анти-ВГС- Ig. M и HCV-РНК; - повышение уровня печеночных ферментов.