Клиника и диагностика болезни Альцгеймера Эпидемиология болезни

Клиника и диагностика болезни Альцгеймера

Эпидемиология болезни Альцгеймера n Всемирной Организацией Здравоохранения болезнь Альцгеймера признана одной из 4 главных медикосоциальных проблем современного общества n БА является 4 по частоте причиной смерти в США после болезней сердца, опухолей и инсульта n 4, 5 % населения г. Москвы в возрасте старше 60 лет страдают болезнью Альцгеймера n У 1, 8% из них выявлены выраженные и тяжелые формы заболевания

Данные за 2001 год по всем регионам: 24, 3 миллиона чел. Северная Америка 3, 4 млн. Латинская Америка 1, 8 млн. Распространённость болезни Альцгеймера Китай 6, 0 млн. Западная. Восточная Европа 2, 8 млн. 4, 9 млн. Северная Африка Индия и Южная Азия и Средний восток 1. 8 млн. 1. 0 млн. Африка 0, 5 млн. Западная часть Тихого океана 1, 5 млн. Ferri et al, Lancet 2005; 366: 2112 -17.

Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной причиной деменции во всем мире Болезнь Паркинсона Смешанная деменция ЧМТ Прочие 4. 4% 5. 5% 7. 7% 12. 2% 14. 5% 55. 6% Болезнь Альцгеймера Инсульт Международные оценки распространенности этиологических форм деменции Alzheimer’s Association, 2007 Selkoe DJ. Sci Am 1992; 267: 97– 103

Причины деменции по данным секционного материала Сосудистая деменция 20% 10% Альцгеймеровско-сосудистая деменция 20% Болезнь Альцгеймера 50% Другие деменции O’Brien, 1977; Tomlinson et al. , 1970; Brun, 1987

Основные причины вторичной деменции n Сердечно-сосудистые заболевания 13% 15% n Алкоголизм n Метаболические нарушения и гиповитаминоз 4% n Хроническая субдуральная гематома 2% n Наркомания 1%

Встречаемость (%) Частота встречаемости болезни Альцгеймера в различных возрастных группах 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84 85– 89 Возрастные группы 90– 94 95– 99

Этапы деменции Длительность (годы) 1 год 7 лет MCI MMSE 27– 30 баллов MMSE 1 год Мягкая деменция MMSE 20– 26 баллов n Легкие субъективные/ объективные n Умеренная нарушения забывчивость памяти n Нормальное n Легкие трудности функциониповседневного рование в функционибыту рования 10 лет Умеренная деменция MMSE 10– 19 баллов n Тяжелая потеря памяти, полная дезориентировка n Тотальная несостоятельность в быту и при n Выраженные выполнении нарушения памяти и гигиенических других когнитивных навыков функций n Значительные нарушения функционирования в быту Тяжелая деменция MMSE 0– 9 баллов

Классификация болезни Альцгеймера (МКБ-10) F 00. 0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом. Синонимы: пресенильная деменция альцгеймеровского типа; болезнь Альцгеймера, тип 2 F 00. 1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом. Синонимы: сенильная деменция альцгеймеровского типа; болезнь Альцгеймера, тип 1

Критерии диагностики болезни Альцгеймера по МКБ-10 (1995) Симптомы Множественный дефицит высших корковых функций (память, речь, праксис (исполнительная деятельность), гнозис (оптико-пространственная деятельность), мышление Ухудшение профессионального и/или социального функционирования Длительность Не менее 6 месяцев Течение Хроническое прогрессирующее Критерии исключения Церебральное заболевание или общее состояние, вторично влияющее на мозговую деятельность (соматическое заболевание, интоксикация, в т. ч. медикаментозная) Расстройство сознания

Критерии диагноза вероятной болезни Альцгеймера – NINCDS/ADRDA n Деменция, установленная на основании анамнеза, клинического обследования и нейропсихологического тестирования (MMSE, ADAS-cog и др. ) n Медленно прогрессирующее снижение памяти и хотя бы одной из когнитивных функций (внимания, мышления и др. ) n Отсутствие нарушения сознания (делирия и т. п. ) n Начало в возрасте от 40 до 90 лет n Отсутствие системных заболеваний или иных церебральных расстройств, вызывающих синдром деменции Mc. Khann et al. , 1984

Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм БА (цит. по Гавриловой С. И. , 1999) Пресенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: пресенильная деменция альцгеймеровского типа) Сенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа) Начало преимущественно в пресенильном возрасте Начало преимущественно в старческом возрасте Медленное развитие болезни на инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах ее течения, за исключением конечного Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни Нарушение высших корковых функций на этапе далеко зашедшей деменции

Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм БА (цит. по Гавриловой С. И. , 1999) Пресенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: пресенильная деменция альцгеймеровского типа) Сенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа) Множественное тяжелое поражение высших корковых функций на этапе тяжелой деменции вплоть до «неврологизации» расстройств Общее ухудшение высших корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже на ранних ее этапах Относительно гомогенная клиническая Гетерогенная клиническая картина на развернутом этапе (различные клинические формы) деменции (афато-апрактодеменции агностическая деменция)

Диагноз вероятной болезни Альцгеймера подтверждают: n Прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (афазия, апраксия, агнозия и др. ) n Прогрессирующее нарушение повседневной деятельности и поведения n Наличие сходных заболеваний у родственников, особенно подтверждённых нейропатологическим исследованием n Признаки прогрессирующей церебральной атрофии, установленные при КТ/МРТ-исследований в динамике n Результаты дополнительных исследований: нормальный ликвор, отсутствие локальных знаков на ЭЭГ, наличие неспецифических изменений ЭЭГ – усиление медленноволновой активности, угнетение α-ритма

Болезнь Альцгеймера: методы нейровизуализации Рентгеновская компьютерная томография (КТ) n Расширение желудочков n Расширение субарахноидальных пространств Магнитно-резонансная томография (МРТ) • Расширение желудочков • Расширение субарахноидальных пространств • Лейкоараиозис

КТ при болезни Альцгеймера Уменьшение гиппокампа Расширение субарахноидальных пространств Увеличение желудочков

Основные нейроморфологические маркеры болезни Альцгеймера нейрофибриллярные клубочки нейрональное и аксональное повреждение отложение амилоида сенильные бляшки дегенерация синапсов

Патологические изменения при болезни Альцгеймера: атрофия головного мозга и распределение бляшек и скоплений нейрофибрилл Тень ‘здоровой’ мозговой ткани Скопления нейрофибрилл (розовый) Бляшки (желтый) Hans Förstl for Neuronet, Novartis Патология болезни Альцгеймера

Этиогенетические механизмы БА мутации в генах АPP, PS 1, PS 2, Apo. E Патоморфологические нарушения Отложение -амилоида Нейроиммунная активация Эксайтоксические реакции Утрата синапсов Изменения цитоскелета Патонейрофизиологические механизмы Нарушение гомеостаза кальция Образование свободных радикалов Цереброваскулярная дисфункция Воспалительная реакция Нейротрофическая дисфункция Нейротрансмиттерный дефицит Гибель нейронов

Холинергический дефицит – ключевое звено развития симптомов болезни Альцгеймера n Утрата холинергических нейронов Базальное ядро Мейнерта n Снижение уровня холинацетилтрансферазы n Снижение уровня ацетилхолина в коре и гиппокампе Кора Гиппокамп Bartus et al. , 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al. , 1978

Симптомы инициального этапа болезни Альцгеймера n n n n n Медленно нарастающие нарушения памяти Трудности усвоения новой информации Ослабление мыслительных процессов Трудности выполнения сложных бытовых задач Трудности ориентировки в пространстве Речевые расстройства Ограничение интересов Снижение инициативы Изменения настроения и/или поведения

Доклинические проявления болезни Альцгеймера – «прообразы» будущих корковых дисфункций, или корковых очаговых расстройств (Э. Я. Штернберг) Длительность этапа доклинических расстройств – от 0, 5 года до 10 лет (в среднем – 4 , 0 года)

Доклинические проявления болезни Альцгеймера, по ретроспективным анамнестическим данным Начало БА до 60 лет n Легкие дисфазические нарушения n Элементы нарушения конструктивного и моторного компонентов праксиса n Психопатоподобные личностные изменения n Нивелировка личностных особенностей с признаками снижения психической активности 60 лет и > n Дисмнестические нарушения n Собственно интеллектуальные расстройства n Диспраксические нарушения амнестического характера n Сенильноподобные изменения личности Селезнева Н. Д. , 1990

Частота доклинических проявлений в зависимости от возраста начала БА Начало БА до 60 лет 77, 0% 24, 6% 16, 4% 14, 8% 18, 0% 60 лет и > Дисмнестические расстройства Собственно интеллектуальные нарушения Диспраксия Дисгнозия Дисфазия 82, 1% 35, 7% 14, 3% 10, 3% 3, 6%

Характерологические изменения на доклиническом этапе БА Начало БА до 60 лет и > 44, 3% Психопатоподобные нарушения 0% 23, 0% Нивелировка личностных особенностей 35, 7% 0% Сенильноподобные изменения 28, 9%

Проявления клинически выраженной деменции n Выраженный интеллектуально-мнестический дефицит n Диспраксия / апраксия n Дисфазия / афазия n Дисгнозия / агнозия n Дислексия / алексия n Дискалькулия / акалькулия n Дисграфия / аграфия

Нарушение памяти События текущего времени События отдаленного времени Воспроизведение точных сведений (даты, ф. и. о. , номера телефонов) Воспроизведение упроченной информации (месяцы года, дни недели, стихи, таблица умножения, слова известных песен)

Нарушение речи Способность припоминать названия предметов (номинативная афазия) Последовательность изложения Замена одних слов другими (вербальные парафазии) Перестановка слогов (литеральные парафазии) Препинания на буквах и слогах (логоклонии)

Нарушение зрительного и пространственного гнозиса Ориентировка в привычной местности Ориентировка в непривычной пространственной обстановке Узнавание знакомых предметов Узнавание облика знакомых людей

Нарушение пространственной функции

Нарушение праксиса Выполнение привычных бытовых навыков (приготовление пищи, уход за собой, уборка помещения, стирка, гигиенические навыки) Выполнение профессиональных навыков (использование производственных механизмов, орудий трудовой деятельности и др. )

Нарушение письма Нарушение почерка, правильности составления предложения, последовательности изложения Неровная строка Изменение написания букв Раздельное написание букв в словах Повторы элементов букв

Нарушение рисунка

Нарушение счета Счетные операции при покупках в магазине, в быту, в процессе трудовой деятельности 31– 15= 17+25= 32: 4= 103– 17= 10+6= 14 х3=

Нарушение чтения Нарушение процесса чтения и запоминания прочитанного Недочитывание строки «Бегала лиса по полю, Переход через строку увидели ее собаки…» Повторы слов, слогов «Бега – ла лиса… Пропуски слов, слогов … … собаки»

Аффективные и поведенческие нарушения n Депрессия n Тревога n Дисфория n Эмоциональная лабильность n Аспонтанность, апатия n Зрительные (реже – слуховые) обманы восприятия n Эпизоды психомоторного возбуждения n Конфабуляторно-бредовые расстройства

Некогнитивные расстройства при деменции

Частота некогнитивных расстройств у больных БА % A. Burns, R. Jacoby, R. Levy, 1990

Частота психотических и поведенческих нарушений у больных с деменцией, явившихся причиной госпитализации в геронтопсихиатрические отделения %

Психотические расстройства при деменции • Бредовые идеи — отрывочные, обычно несистематизированные (преимущественно идеи ущерба, воровства, ограбления, иногда — преследования, отравления, ревности) • Психотические эпизоды экзогенного типа (делириозные состояния, галлюцинаторная спутанность, ночная спутанность и т. д. ) • Галлюцинаторные расстройства (отдельные галлюцинации и кратковременные наплывы галлюцинаций) • Депрессия и тревога

Поведенческие нарушения при деменции • Неадекватное поведение и бесцельная активность (перекладывание и упаковывание вещей, складирование предметов в неподходящих местах, повторение одних и тех же вопросов и просьб, излишняя общительность с незнакомыми людьми) • Блуждание • Состояния психомоторного возбуждения (двигательное возбуждение, злобный аффект, агрессия, ярость и бессмысленное сопротивление) • Нарушение цикла сна–бодрствование (сонливость днем и расстройства ночного сна, с проявлениями спутанности) • Булимия

Частота поведенческих расстройств у больных БА на разных стадиях заболевания % A. Burns, R. Jacoby, R. Levy, 1990

MMSE Mini Mental State Examination Краткая шкала для оценки когнитивного статуса Folstein M. F. , Folstein S. E. , Mc. Huge P. R. , 1975.

MMSE ОРИЕНТИРОВКА Оценка 1. Год. Время года. Число. День недели. Месяц. 5 2. Страна. Город. Район. Учреждение. Этаж. 5 ЗАПОМИНАНИЕ З. Назвать 3 предмета и попросить больного повторить их названия. 3 ВНИМАНИЕ И СЧЕТ 4. Назвать числа, кратные 7. 5 ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ 5. Назвать 3 предмета из 3 задания. 3 РЕЧЬ 6. Назвать часы и карандаш. 2 7. Повторить "Нет, если, и, или, но". 1 8. Выполнить 3 последовательные команды: взять бумагу в правую руку, свернуть пополам, положить на стол. 3 9. Прочитать и выполнить задание"Закройте глаза". 1 10. Написать предложение, содержащее подлежащее и сказуемое и иметь смысл. 1 Перерисовать 2 пятиугольника. 1 Суммарная оценка 30

Б. С. 1. MMSE ОРИЕНТИРОВКА Год Время года Число День недели Месяц 0 баллов

Б. С. 2. MMSE ОРИЕНТИРОВКА Страна + Город + Район Учреждение Этаж + 3 балла

Б. С. MMSE ЗАПОМИНАНИЕ 3. Попросить повторить 3 слова дом, лес, кот Число попыток 1 3 балла

Б. С. MMSE ВНИМАНИЕ И СЧЕТ 4. Назвать числа, кратные 7 100 – 7 = 93 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 1 балл

Б. С. MMSE ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ 5. Назвать 3 слова из 3 задания 0 баллов

Б. С. MMSE РЕЧЬ 6. Показать часы и карандаш и попросить назвать эти предметы Возможны подсказки: 1) с их помощью определяют время 2) это предмет, которым пишут 2 балла

Б. С. MMSE РЕЧЬ 7. Повторить последовательность слов: «нет, если, и, или, но» 1 балл

Б. С. MMSE 8. Выполнить 3 последовательные команды: 1) взять лист бумаги в правую руку, 2) свернуть пополам, 3) положить на пол 3 балла

Б. С. MMSE 9. Прочитать и выполнить задание: «Закройте ваши глаза» 1 балл Закройте ваши глаза

Б. С. 10. Написать предложение, содержащее подлежащее и сказуемое и имеющее смысл MMSE 1 балл

Б. С. 11. Перерисовать 2 пятиугольника MMSE 0 баллов

Б. С.