Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция

Скачать презентацию Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция Скачать презентацию Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция

63760.ppt

  • Размер: 35.3 Мб
  • Автор:
  • Количество слайдов: 38

Описание презентации Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция по слайдам

Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция 2 курс Лечебный факультет 2016 д.Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца Лекция 2 курс Лечебный факультет 2016 д. м. н. Бурсиков Александр Валерьевич

АРИТМИЯ Аритмия – патологическое изменение частоты и ритма сердечных сокращений или последовательности возбуждения иАРИТМИЯ Аритмия – патологическое изменение частоты и ритма сердечных сокращений или последовательности возбуждения и сокращения различных отделов сердца в результате нарушения формирования импульса или его проведения по миокарду

Проводящая система сердца Синусовый узел (60 -80 импульсов в минуту) Атриовентрикулярные пути – пучкиПроводящая система сердца Синусовый узел (60 -80 импульсов в минуту) Атриовентрикулярные пути – пучки Венкебаха и Тореля межпредсердный Бахмана Атриовентрикулярный узел ствол пучка Гиса Ножки пучка Гиса Волокна Пуркинье

Проводящая система и водители ритма сердца 1 1 синусовый узел  60 -80 импульсовПроводящая система и водители ритма сердца 1 1 синусовый узел 60 -80 импульсов в 1 минуту. Это водитель ритма 1 порядка ( в правом предсердии у устья полых вен 10 -20 мм х 3 -5 мм) 2. межузловые тракты Тореля и Венкебаха, межпредсердный пучкек Бахмана. Скорость распространения импульса 1 м/сек. . 3. 3. Атриовентрикулятный узел , , длина 5 мм, а ширина 2 мм. Скорость проведения импульса — 5 -20 см/сек, то есть в 5 раз медленнее. Способен генерировать 40 -60 импульсов в 1 минуту. Это водитель ритма 2 порядка 4. 4. Пучок Гиса Его длина около 20 мм. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1 м/сек. 5. 5. Ножки пучка Гиса: Скорость проведения импульса по ножкам 3 -4 м/сек. Ножки пучка Гиса – это центр автоматизма 3 порядка. — 13 -40 импульсов в 1 минуту 6. 6. Волокна Пуркинье. Скорость проведения импульса по волокнам Пуркинье 4 -5 метров в секунду. Волокна Пуркинье – это центр автоматизма 4 порядка. Они способны генерировать 15 -30 импульсов в 1 минуту. Проводящая система способна проводить импульсы антеградно и ретроградно.

Ритмичная деятельность сердца в норме обеспечивается  1. доминантностью синусового узла 2. быстрым иРитмичная деятельность сердца в норме обеспечивается 1. доминантностью синусового узла 2. быстрым и последовательным проведением импульсов по проводящей системе к сократительному миокарду 3. одинаковой продолжительностью рефрактерных периодов в однородных тканях, то есть электрической и электрофизиологической однородностью тканей сердца 4. 4. различием рефрактерных периодов и скорости проведения возбуждения в синусовом, а-в, пучке Гиса, предсердиях и желудочках

Классификация аритмий по В. Л. Дощицину и В. Л. Недоступ (1993)   Классификация аритмий по В. Л. Дощицину и В. Л. Недоступ (1993) нарушение образования импульса: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков. нарушение проводимости (блокады ): ): синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, парасистолия, синдром WPWWPW , , синдром удлинения QTQT

Механизмы нарушения ритма Механизм повторного входа Механизм эктопического очага – наличие очага,  автоматизмМеханизмы нарушения ритма Механизм повторного входа Механизм эктопического очага – наличие очага, автоматизм которого превышает автоматизм синусового узла

Методы диагностики нарушений ритма  1. изучение жалоб и анамнеза (нарушение ритма имеет характерныеМетоды диагностики нарушений ритма 1. изучение жалоб и анамнеза (нарушение ритма имеет характерные субъективные симптомы – харрактерные ощущения — жалобы) 2. пальпация пульса – выявление различной длительности пауз между отдельными пульсовыми волнами и волны различной величины 3. аускультация сердца, в 1 точке – основной признак – нарушение ритмичности следования тонов (пары – 1 и 2 тон) 4. ЭКГ 5. 5. СС уточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование) 6. 6. ЭКГ нагрузочные пробы нагрузка на велоэргометре с целью провокации появления нарушения ритма и выявления его вида.

Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия Синусовая тахикардия  -  -  это учащениеСинусовая тахикардия и синусовая брадикардия Синусовая тахикардия — — это учащение ЧСС до 90 и более в 1 минуту. ЧСС более 90 в 1 минуту, то есть RR — RR менее 0, 65 сек, но он одинаков, PP — QQ = 0, 12 -0, 20 сек. Синусовая брадикардия: это урежение ЧСС до 60 и менее в 1 минуту ЧСС менее 60 в 1 минуту, то есть RR — RR более 1, 00 сек, но он одинаков, PP — QQ = 0, 12 -0, 20 сек. Субъективные проявления: тахикардия -сердцебиение Объективные симптомы: частота пульса, частота сердечных сокращений (изменения тонов определяются основным заболеванием)

ЭКГ признаки синусового ритма 1. - Зубец PP положителен в IIII , , ЭКГ признаки синусового ритма 1. — Зубец PP положителен в IIII , , av. F отведениях, одинаковой, неизмененной формы (вектор сверху вниз, справа налево) 2. — PQPQ >0, 12 сек, этот интервал постоянен. 3. — RR — R R меняется менее чем на 10%

Экстрасистолия Экстрасистола – это внеочередное и преждевременное сокращение сердца или его отделов,  возникающееЭкстрасистолия Экстрасистола – это внеочередное и преждевременное сокращение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом очаге под влиянием патологического импульса. Механизм – эктопический очаг в предсердиях или желудочках Экстрасистолы могут быть: 1. единичными 2. групповыми, если их несколько, следующих одна за другой 3. аллоритмическими – аллоритмия – экстрасистолы чередуются с определенной частотой с нормальными комплексами: бигеминия: каждый второй комплекс – экстрасистолический, тригеминия – каждый третий комплекс – экстрасистолический, квадригеминия – каждый четвертый. По месту возникновения эктопического очага: — предсердные, узловые, желудочковые По времени возникновения экстрасистолы бывают: ранние, средние и поздние Ранние по типу « RR на на TT » – наиболее прогностически опасные, когда RR экстрасистолического комплекса наслаивается на Т предыдущего комплекса.

Клиническая диагностика экстрасистолии Жалоб нет или жалобы, обусловленные основным заболеванием Усиленные толчки в груднойКлиническая диагностика экстрасистолии Жалоб нет или жалобы, обусловленные основным заболеванием Усиленные толчки в грудной клетке, перебои, чувство замирания, чувство «кувырка» . Головокружение (как проявление церебральной недостаточности) или одышка как проявление сердечной недостаточности Пальпация: преждевременные пульсовые удары, (как правило, более слабые чем обычные) после которых следует пауза или только пауза , , что возможно при гемодинамически неэффективных экстрасистолах, то есть при экстрасистолии может быть дефицит пульса. Частые, групповые экстрасистолы при пальпации могут напоминать мерцательную аритмию Аускультация: преждевременное возникновение тонов , , звучность которых может быть большей (как правило!) в зависимости от того в какое время возникает экстрасистола.

Пальпация пульса при экстрасистолии Пальпация пульса при экстрасистолии

Предсердные экстрасистолы Предсердные  экстрасистолы:  основной ЭКГ признак – наличие преждевременного зубца Р,Предсердные экстрасистолы Предсердные экстрасистолы: основной ЭКГ признак – наличие преждевременного зубца Р, отличающегося по форме от синусового. . Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах отражает локализацию эктопического очага: Положительные P P IIII , , IIIIII , , av. F — эктопический очаг в верхних отделах предсердий, Если эктопический очаг локализован в нижних или средних отделах правого предсердия, появляются отрицательные Р в IIII , , IIIIII , , av. F отведениях. QRSQRS не изменен. Компенсаторная пауза неполная, то есть, сумма RR — RR до экстрасистолы и RR — RR после экстрасистолы меньше чем два нормальных (обычных) интервала RR — RR. .

Предсердные экстрасистолы Предсердные экстрасистолы

Нижнеправопредсердный ритм Нижнеправопредсердный ритм

Желудочковые экстрасистолы Желудочковой называют экстрасистолу, при которой эктопический очаг располагается в разветвлениях ножки пЖелудочковые экстрасистолы Желудочковой называют экстрасистолу, при которой эктопический очаг располагается в разветвлениях ножки п Гиса. комплекс QRSQRS уширен более 0, 12 сек, по форме напоминающее блокаду противоположной ножки: Если очаг в правом желудочке – блокаду левой ножки п Гиса и если очаг в левом желудочке – блокаду правой ножки п Гиса. зубец Т расположен дискордантно по отношению к главному зубцу QRSQRS. . Перед экстрасистолой нет преждевременного Р. Компенсаторная пауза полная – то есть сумма RR — RR до экстрасистолы и RR — RR после экстрасистолы при ЖЭ равна двум нормальным (обычным) интервалам RR — RR. .

Желудочковая экстрасистола Желудочковая экстрасистола

Желудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая и предсердная экстрасистолия Желудочковая и предсердная экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии

Пароксизмальная тахикардия  – это приступ резкого учащения сердечного ритма с частотой 130 -250Пароксизмальная тахикардия – это приступ резкого учащения сердечного ритма с частотой 130 -250 в 1 минуту. Ритм сердца правильный. Пароксизмальной тахикардией является также групповая экстрасистолия, если число эктопических комплексов более 5 подряд Механизмы: повторного входа или эктопического очага (как при суправентрикулярной так и при желудочковой)

Клиническая диагностика пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии Жалобы:  внезапно начавшееся сильное и учащенное сердцебиение, чтоКлиническая диагностика пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии Жалобы: внезапно начавшееся сильное и учащенное сердцебиение, что нередко сопровождается слабостью, головокружением, потливостью, одышкой, тяжестью или болями в грудной клетке, симптом «спастической мочи» , заключающийся в появлении во время приступа тахикардии учащенных позывов на мочеиспускание и полиурии (то есть увеличения количества мочи). Осмотр: Больные во время приступа возбуждены, испуганы, бывает дрожание рук, бледность кожных покровов, пульсация сосудов шеи, синхронная с пульсом Во время приступа может возникнуть обморок. Пальпация Пульс слабого наполнения, частый 130 -160 в 1 минуту, мягкий, без дефицита. Артериальное давление обычно снижено При аускультации в 1 точке ритм правильный с частотой 130 -150 в 1 минуту, 1 тон звучный, второй тон обычно ослаблен.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – ЭКГ диагностика Предсердная пароксизмальная тахикардия  на ЭКГ имеется Р,Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – ЭКГ диагностика Предсердная пароксизмальная тахикардия на ЭКГ имеется Р, но его форма изменена, интервал Р- QQ обычно укорочен, Р регистрируется, как правило, в 1 -2 стандартных отведениях, в остальных он не виден. Желудочковые комплексы как правило, не изменены. Узловая пароксизмальная тахикардия: встречается наиболее часто: ЭКГ зубцы Р регистрируются за комплексом QRSQRS , , обычно они отрицательны в IIII , , IIIIII , , av. F. В большинстве случаев предсердия возбуждаются одновременно с желудочками, поэтому Р неразличим. И в этих случаях мы ограничиваемся диагнозом суправентрикулярноая тахикардия.

Пароксизмальная предсердная тахикардия Пароксизмальная предсердная тахикардия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия ПЖТ всегда у лиц с больным миокардом:  ИМ, перенесенный ИМ,Пароксизмальная желудочковая тахикардия ПЖТ всегда у лиц с больным миокардом: ИМ, перенесенный ИМ, аневризма. Механизм – это круговое движение импульса. Клиника очень разнообразна от ничего, до шока. Чаще всего – давящие боли в области сердца, одышка, слабость, головокружение, перебои. При осмотре: пульсация шейных вен , , не синхронная с пульсом и сердечными сокращениями. Пульс на лучевых артериях соответствует ЧСС, дефицита нет, При аускультации тоны как правило, приглушены. АД как правило, снижено, но симптом спастической мочи не характерен. ЭКГ: комплексы QRSQRS расширены более 0, 12 сек, чаще всего они шире 0, 14 сек и деформированы как желудочковые экстрасистолы с дискордантным расположение зубца Т. Частота ритма желудочков 130 -270, но чаще 150 -200 в 1 мин. Ритм желудочков правильный, но возможны, так называемые сокращения с захватом: правильный ритм желудочковой тахикардии прерывается появлением Р после которого следует нормальный неуширенный QRSQRS. . Причина этого в наличии а-в диссоциации. То есть предсердия сокращаются в своем ритме и иногда возникает такой момент, что импульс, возбудивший предсердия, застает желудочки в нерефрактерном периоде и они возбуждаются обычным образом. Желудочковая тахикардия может перейти трепетание и мерцание желудочков

Пароксизмальная желудочковая тахикардия Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Мерцание предсердий – это беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий с частотойМерцание предсердий – это беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий с частотой от 350 до 700 в 1 минуту. При этом через а-в соединение к желудочкам проходят не более 200 импульсов. Механизм – множество эктопических очагов в предсердиях Классификация МА по рекомендации Европейского общества кардиологов (2001 ): ): 1. пароксизмальная форма – самостоятельно купирующаяся. Она может быть впервые возникшей или рецидивирующей (2 и более приступа) При этом приступ может длиться от 30 секунд до 7 дней, но в большинстве случаев он длится не более 24 часов. 2. персистирующая – самостоятельно не купирующаяся. Она также может быть впервые возникшей или рецидивирующей и обычно длится более 7 дней и купируется с помощью лекарственных средств или электрошока. 3. постоянная форма – перманентная.

Клинические варианты МА 11. П. П ароксизмальная форма:  ощущение внезапно возникших перебоев иКлинические варианты МА 11. П. П ароксизмальная форма: ощущение внезапно возникших перебоев и сердцебиения, тяжесть в груди, слабость, головокружение. У пациентов с ИБС могут возникнуть ангинозные боли или одышка вырастает до уровня сердечной астмы и отека легких. У пожилых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями может быть кратковременная потеря сознания, то есть обморок. 2. П остоянная форма МА: сердцебиение, одышка, слабость, а также жалобы, обусловленные наличием сердечной недостаточности: отеки голеней, тяжесть в правом подреберье. Иногда никаких жалоб нет. 3. 3. Персистирующая МА клиника пароксизмальной или перманентной МА в зависимости от того через какое время после возникновения МА обратился пациент. Пальпация: Пульс аритмичный, пульсовые волны неодинакового наполнения, патогномоничен дефицит пульса. Аускультация: Тоны сердца хаотичные, расстояние между парой 1 -2 тон разные, тоны неодинаковой звучности — delirium cordis

Пальпация пульса при экстрасистолии и мерцательной аритмии  Пальпация пульса при экстрасистолии и мерцательной аритмии

Мерцание предсердий Мерцание предсердий

Значение диагностики МА Этиологические факторы развития МА: наличие в анамнезе заболевания или жизни: 1.Значение диагностики МА Этиологические факторы развития МА: наличие в анамнезе заболевания или жизни: 1. Ишемическая болезнь сердца, 2. Ревматические пороки (дилятация левого предсердия) 3. Алкогольная миокардиодистрофия 4. Миокардиты и миокардиодистрофии в том числе при тиреотоксикозе. Прогноз жизни: общая летальность у лиц с МА по сравнению с лицами без МА в 2 раза выше, а средняя продолжительность жизни после возникновения МА составляет 6 лет. У больных с ревматическими пороками сердца и МА ишемические инсульты возникают в 17 раз чаще, чем у пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ЭКГ диагностика МА ЭКГ: отсутствуют волны Р,  вместо них выявляются беспорядочные волны ff.ЭКГ диагностика МА ЭКГ: отсутствуют волны Р, вместо них выявляются беспорядочные волны ff. Эти волны хорошо видны во 2, 3, av. F и первом грудном отведениях. Интервалы RR RR разные, длительность их различна. В зависимости от числа сокращений желудочков 1. нормосистолическую МА: число ЧСС 60 -90 в 1 минуту, брадисистолическую – менее 60 тахисистолическую форму – более 90 в 1 минуту.

Трепетание предсердий - это сокращение предсердий с частотой  250 -350 в 1 минуту.Трепетание предсердий — это сокращение предсердий с частотой 250 -350 в 1 минуту. Отличительной особенностью ТП от МА является то, что при ТП предсердия сокращаются. Клиника напоминает клинику мерцания предсердий Тоны неодинаковой звучности, пульс может быть ритмичен, а может быть аритмичен и быть и дефицит пульса (это определяется регулярной или нерегулярной формой трепетания предсердий)

ЭКГ диагностика трепетания предсердий наличие волн FF , ,  пилообразной формы. . ЭКГ диагностика трепетания предсердий наличие волн FF , , пилообразной формы. . Количество волн, предшествующих QRSQRS либо постоянное, например, 2 или 3 или 4, либо оно меняется от цикла к циклу. В зависимости от этого выделяют регулярную и нерегулярную формы ТП с с атриовентрикулярным проведением 3: 1 (регулярная), либо нерегулярная с а-в проведение 3: 1, 4: 1. (меняющимся а-в проведением) Комплекс QRSQRS как правило не изменен.

Трепетание предсердий Трепетание предсердий

Мерцание и трепетание желудочков Трепетание желудочков – это число сокращений желудочков более 250 вМерцание и трепетание желудочков Трепетание желудочков – это число сокращений желудочков более 250 в 1 минуту. Мерцание желудочков – это полная асинхронность сокращений отдельных мышечных волокон, ведущая к прекращению насосной функции сердца. При трепетании и мерцании желудочков прекращается кровообращение, пациент внезапно теряет сознание, не определяется пульс на лучевой артерии, не определяются тоны сердца и АД. Это состояние клинической смерти.