КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Переходный, или климактерический, период — это ступень в жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений во всем организме инволюционные процессы доминируют в репродуктивной системе.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД Естественный биологический процесс Переход от репродуктивного периода к старости Длительный период времени Постепенное угасание функции яичников Снижение уровня эстрогенов

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА • Пременопауза – период жизни от 45 лет до менопаузы • Менопауза – последняя менструация: – естественная – хирургическая • Перименопауза – пременопаузальный период и 1 (2) года после менопаузы • Постменопауза – период жизни после менопаузы

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — этосвоеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЭСТРОГЕНОВ Климактерический синдром Расстройства Кровотечения из вегетативной Психо-эмоциональные Органические половых путей нервной системы нарушения изменения Ановуляторный Приливы жара Раздражительность Атрофические цикл Повышенная Нарушение сна изменения кожи потливость Нервозность и слизистых Сердцебиение Чувство подавленности Лабильность АД Чувство усталости Остеопороз Головокружение Снижение либидо Атеросклероз Головная боль Время появления Ранние Средневременные и поздние

Клинико-патогенетические формы климактерического синдрома • Типичная неосложненная форма ( «приливы» , гипергидроз, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головная боль и т. п. ) • Осложненная форма (климактерический синдром протекает на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечно-печеночного комплекса) • Атипичная форма КС - симпатикоадреналовые кризы, бронхиальная астма, климактерическая миокардиодистрофия, диабет. • Особая форма (сенильный кольпит, атрофия вульвы, тригонит, недержание мочи, цисталгия, «сухой» конъюнктивит, остеопороз и пр. ). Приливы могут быть крайне редкими и вообще отсутствовать

Изменения в мочеполовой системе • Ухудшается кровоснабжение слизистых • Влагалище становится более сухим и чувствительным к повреждениям и инфекции • Половой акт может быть затрудненным и болезненным • Мышцы мочевого пузыря ослабевают, что приводит к недержанию мочи и другим нарушениям мочеиспускания

СИМПТОМЫ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ АТРОФИИ Частота: > 30% женщин в климактерическом периоде Урологические расстройства (2) • инфекции мочевыводящих путей 7, 4% • недержание мочи 7, 4% • частые позывы к мочеиспусканию 12, 7% • дизурия 8, 3% Вагинальные симптомы • диспареуния 6, 7% • зуд и жжение во влагалище 10, 6%

ВЛИЯНИЕ ЭСТРОГЕНОВ НА СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ Механизм действия Эндотелий и стенка сосудов: - нормализация гемостаза Липидный профиль Опосредованное печеночный эффект влияние на ССС - вазодилатация ОХ ЛПНП через обмен - нормализация реакции на глюкозы, инсулина сосудосуживающие факторы ЛПВП и т. д. Клинические • Нормализация гемодинамики: • Задержка прогрессирования эффекты - функций миокарда атеросклероза - периферического сопротивления • Профилактика заболеваний, сосудов обусловленных атеросклерозом - артериального давления

ОСТЕОПОРОЗ • Снижение массы и плотности костной ткани • Изменение микроархитектоники костей • Повышение хрупкости костей • Увеличение риска переломов Нормаль- Остео- ная кость пороз

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Решение о назначении ЗГТ • Оценка показаний к ЗГТ: тяжесть климактерического синдрома, наличие симптомов урогенитальной атрофии, при необходимости – денситометрия • Оценка наличия факторов риска: индивидуальный и семейный анамнез по тромбозам и раку молочной железы При наличии показаний и отсутствии факторов риска – возможно назначение ЗГТ Консультирование пациентки. Обследование Выбор препарата для ЗГТ

Обследование перед назначением ЗГТ Сбор анамнеза и оценка тяжести климактерического синдрома Общее гинекологическое обследование Онкоцитологическое исследование УЗИ органов малого таза, УЗИ эндометрия влагалищным датчиком. Назначение ЗГТ возможно при значении М-эхо до 5 мм при инволютивных изменениях матки и яичников. Маммография Определение АД и осмотр терапевта Определение уровня глюкозы и липопротеинов крови По показаниям: ФСГ, оценка функции щитовидной железы, биохимия крови, гемостазиограмма, денситометрия, ЭКГ и др.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ • Климактерический синдром • Симптомы урогенитальной атрофии, в том числе недержание мочи и диспареуния • Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза • Хирургическая менопауза, осложненная развитием постовариоэктомического или постгистерэктомического синдромов • Вторичная аменорея ( 6 месяцев) у молодых женщин (профилактика остеопороза) • Синдром истощения яичников

Противопоказания к ЗГТ Беременность и лактация Гормонзависимые пренеопластические или злокачественные заболевания (в т. ч. подозреваемые) Рак молочной железы в настоящее время (в т. ч. подозреваемый) Маточные кровотечения неясного генеза Острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия (в т. ч. в анамнезе) Доброкачественные и злокачественные опухоли печени в настоящее время и в анамнезе Выраженная гипертриглицеридемия (возможно трансдермальное введение гормонов )

ЗГТ следует назначать с осторожностью при следующих заболеваниях и состояниях: Мигрень Эпилепсия Высокая артериальная гипертензия Астма Порфирия Отосклероз Системные заболевания соединительной ткани Эндометриоз Миома матки Доброкачественные заболевания молочных желез Заболевания печени и желчного пузыря Указания в анамнезе на желтуху беременных

ЗГТ может быть назначена при следующих состояниях 1. Диффузный внутренний эндометриоз 1 -2 степени без клинических проявлений. 2. Наличие миоматозных узлов (не более 3), межмышечной и подбрюшинной локализации, в стадии регресса, диаметр которых не превышает 2, 5 см, при нормальных размерах матки. На фоне ЗГТ каждые 6 месяцев необходим УЗ-контроль, т. к. в некоторых случаях (пролиферирующая миома) может наблюдаться тенденция к увеличению размеров миоматозных узлов в первые месяцы лечения. При отсутствии дальнейшей динамики роста (миомы) ЗГТ в этих случаях может быть продолжена. ” 3. Наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия * При наличии узловой формы внутреннего эндометриоза, субмукозной миомы, гиперплазии эндометрия (атипия, аденоматоз), независимо от наличия или отсутствия кровотечений, требуется специальное лечение.

ЗГТ и сердечно-сосудистые заболевания • Данные эпидемиологических и наблюдательных исследований у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний: ЗГТ, начатая в период пременопаузы (!), уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20 -50%. Следует учитывать, что женщины, применяющие ЗГТ, как правило, ведут более здоровый образ жизни, что может оказать влияние на результаты долговременного использования ЗГТ для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. У пациенток с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний ЗГТ не должна заменять специфическую терапию (статины, аспирин, антигипертензивные средства и др. ).

Гипотензивный эффект ЗГТ и антигипертензивных препаратов у обследуемых (в %)

Влияние на течение КС ЗГТ и антигипертензивной терапии (по величине ММИ, в %)

Дозы гормонов: «Так много, как необходимо, так мало, как только возможно» Минимальные эффективные дозы подбираются индивидуально и должны обеспечивать: • Купирование климактерических жалоб и симптомов урогенитальной атрофии • Стабильность цикла, отсутствие межменструальных кровотечений (циклическая ЗГТ) или аменорею (непрерывная ЗГТ) • Антиостеопоротический эффект (в комплексной терапии)

Препараты ЗГТ, содержащие только натуральные эстрогены Название препарата Эстрогены Форма выпуска Применение Овестин Эстриол Таблетки Per os по 4 -8 мг 1 раз в сутки 2 -3 (Голландия) 1, 0 и 2, 0 мг недели с постепенным снижением дозы до 1 -2 мг в сутки. Эстриол Вагинальные свечи При интравагинальном 0, 5 мг применении 0, 5 мг/сутки 2 -3 1 г крема содержит Вагинальный крем, недели, затем снижать дозу до 0, 5 1 мг эстриола 15 г в тубе мг 2 раза в неделю. Прогинова Эстрадиола валерат, Драже По 1 драже 21 день (7 дней (Германия) 2 мг перерыв) Климара 17 - -эстрадиол Пластырь 1 раз в 7 дней на чистый сухой (Германия) 3, 9 мг 12, 5 см 2 участок кожи туловища (кроме молочных желез) Дивигель 17 - -эстрадиол, Гель 0, 1% в пакетиках из Наносится на нижнюю часть (Финляндия) 1 г геля содержит фольги по 0, 5 г или 1 г передней стенки живота, 1 мг эстрадиола внутреннюю поверхность бедер или ягодицы. Быстро испаряется, не оставляя на коже жирного следа. Эстрофем 17 - -эстрадиол, 2 мг Таблетки По 1 таблетке 1 раз в день, 28 (Дания) дней

Комбинированные препараты ЗГТ, содержащие натуральные эстрогены Эстрогеновый Прогестагенный Препарат компонент, мг Климодиен Эстрадиола валерат, 2, 0 Диеногест 2, 0 Клиогест 17 -эстрадиол 2, 0 Норэтистерона ацетат 1, 0 Фемостон 1/5 17 -эстрадиол 1, 0 Дидрогестерон 5, 0 Дивина МПА 10, 0 Климен Ципротерона ацетат 1, 0 Эстрадиола валерат 2, 0 Климонорм Левоноргестрел 0, 15 Циклопрогинова Норгестрел 0, 5 17 -эстрадиол Фемостон Дидрогестерон 10, 0 (микронизированный) 2, 0

Выбор препарата При наличии матки – комбинированная терапия эстроген+гестаген: • В пременопаузе – циклические препараты, имитирующие нормальный менструальный цикл – Климонорм • В постменопаузе – непрерывная терапия, не дающая кровотечений – Климодиен При отсутствии матки – монотерапия эстрогеном – Климара (пластырь) или Прогинова (таб. )

SCHERING КЛИМОНОРМ Препарат первого выбора для лечения климактерических расстройств

Климодиен Препятствует увеличению веса и формированию висцерального ожирения, сохраняет женственность. Оказывает благоприятное влияние на кожу и волосы. Вследствие дисбаланса эстрогенов и андрогенов в постменопаузе развивается висцеральное ожирение и метаболический менопаузальный синдром Климодиен сохраняет распределение жира по женскому типу и препятствует развитию метаболических нарушений

ЗГТ и РМЖ: результаты последних исследований • ЗГТ не является существенным фактором риска рака молочной железы по сравнению с другими факторами. Основными факторами являются: возраст старше 45 лет, избыточный вес, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза. • ЗГТ продолжительностью до 5 лет не оказывает существенного влияния на риск рака молочной железы • Если рак молочной железы впервые выявлен на фоне проводимой ЗГТ, то с большой долей вероятности можно утверждать, что опухоль существовала в течение нескольких лет до начала терапии • ЗГТ не вызывает развития рака молочной железы (так же как и других локализаций) из здоровой ткани (органа)

ЗГТ не оказывает значимого влияния на риск развития рака молочной железы

Климодиен – формула женственности Различия в биологическом возрасте Софи Лорен, 63 года. Мать Дюрера, 63 года.

Ежедневная забота о красоте и здоровье