Кислород и неинвазивная вентиляция легких при дыхательной недостаточности

Кислород и неинвазивная вентиляция легких при дыхательной недостаточности Наркулова А. А

Дыхательная недостаточность • Состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены

Дыхательная недостаточность Патологический синдром, при котором: • Ра. О 2 < 55 -60 мм рт. ст. и/или • Ра. СО 2 > 45 мм рт. ст.

Дыхательная недостаточность Легочная недостаточность Недостаточность газообмена, проявляющаяся гипоксемией Насосная недостаточность Вентиляционная недостаточность, проявляющаяся гиперкапнией Депрессия дыхательного центра Механический дефект каркаса Утомление / слабость дыхательной мускулатуры

Дыхательная недостаточность Острая ДН • Развитие в течение минут- дней • Ассоциирована с гипоксемией и/или респираторным ацидозом или алкалозом • Непосредственно жизнеугрожающее состояние Хроническая ДН • Развитие в течение месяцев- лет • Ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией • Потенциально жизнеугрожающее состояние

Золотой стандарт диагностики ДН: газовый анализ артериальной крови

Диагностика и мониторинг ДН: пульсоксиметрия

Дыхательная недостаточность Степень Ра. О 2, мм рт. ст. Sa(р)O 2, % Норма > 80 > 95 I 60 - 79 90 -94 II 40 - 59 75 -89 III < 40 < 75

ОДН

Показания к О 2 -терапии при ОДН • Sa. O 2 < 90% при Fi. О 2 = 0. 21 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) или • Ра. О 2 < 60 мм рт. ст.

Методы доставки О 2 Носовые канюли Маска Вентури

Средства доставки О 2

Средства доставки О 2

О 2 -терапия при вентиляционной ОДН • O 2 – терапия первой линии • Задача – Sp. O 2 90 -93% • Риск О 2 -индуцированной гиперкапнии • Необходим мониторинг Sp. O 2 • Начинать с 1 л/мин, титровать дозу • Маска Вентури – наиболее точный • аккуратный метод доставки O 2 Носовые канули – более надежный способ крепления

Неинвазивная вентиляция легких • Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС)

Респираторы для НВЛ Bi. PAP Harmony (Respironics) Bi. PAP Vision (Respironics)

Маски для НВЛ

Новый интерфейс: шлем (Helmet)

Показания к НВЛ у больных ОДН (как минимум, наличие 2 критериев) • Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс • ЧД > 25 мин-1 • p. H < 7. 35 и Pa. СO 2 > 45 mm. Hg • Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 mm. Hg Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540 -577

Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН: летальность Lightowler et al. BMJ 2003; 326: 185

НВЛ у больных с ОДН: в условиях палаты стационара

НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН в отделении стационара Рандомизировано 236 больных Стандартная терапия (n=118) Выжили (n=94) Умерли (n=24) Неинвазивная вентиляция (n=118) Выжили (n=106) Умерли (n=12) Plant et al. Lancet 2000; 355: 1931 -1935

НВЛ: как она работает? Предотвращение утомления дыхательных мышц Избежание эндотрахеальной интубации пневмоний и других осложнений Ранее начало НВЛ! Если ждать обычных критериев для ИВЛ: неудача+++ Отлучение без лишнего риска – возможность возобновления при неудаче При неудаче НВЛ все еще возможно выполнение ИТ и ИВЛ…

ХДН

Последствия гипоксемии Энцефалопатия Легочная гипертензия Мышечная слабость Снижение корорарного резерва Гипоксемия Нейропатии Диспное Эритроцитоз Снижение работоспособности

Кислородотерапия 1925

Кислородотерапия в домашних условиях

Показания к длительной О 2 -терапии Pa. O 2 Sa. O 2 Показания мм рт. ст. % < 55 < 88 55 -59 89 > 60 > 90 Особые условия Абсолютные Нет Относительные при наличии особых условий Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%) Нет показаний за исключением особых условий Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О 2 Eur Respir J 2004; 23: 932– 946

Противопоказания к длительной О 2 -терапии • Продолжение курения Eur Respir J 2004; 23: 932– 946

Кумулятивная выживаемость, пропорция больных (%) Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ c Pa. O 2 менее 55 мм рт. ст. 100 80 Nocturnal Oxygen Therapy Trial (24 h) 60 Medical Research Council (15 h) 40 Nocturnal Oxygen Therapy Trial (12 h) длительность терапии (годы) 0 0 1 2 3 4 5 6 MRC working Party. Lancet 1981; I: 681 -686 NOTT group. Ann Intern Med 1980; 93: 391 -398

Кумулятивная выживаемость Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ c Pa. O 2 55 -65 мм рт. ст. N= 135 Наблюдение > 3 лет Pa. O 2 = 60. 4 2. 8 mm Hg ОФВ 1 = 0. 83 0. 28 L Контроль О 2 -терапия Время (месяцы) Gorecka et al. Thorax 1997; 52: 674– 679

Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ с легочной гипертензией Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. 50 ДКТ 40 30 20 10 +1. 5 mm. Hg/yr -2. 2 mm. Hg/yr 0 0 20 40 60 80 100 Месяцы Weitzenblum. ARRD 1985

О 2 -терапия: влияние на толерантность к физическим нагрузкам 7. 1 • 28 больных ХОБЛ • 14 больных – контроль • Pa. O 2 = 66. 5 ± 6. 3 mm Hg • ОФВ 1 = 41 ± 10% Время нагрузки, мин • 14 больных – О 2 7 6. 4 О 2 -терапия 6 6. 1 Контроль 5 4. 9 4 0 Исходно 1 год Haidl et al. Respiration 2004; 71: 342 -347

Алгоритм длительной O 2 -терапии Гипоксемия Ра. О 2 < 55 мм рт. ст. , Sa. O 2 < 88% или Ра. О 2 56 -59 мм рт. ст. , Sa. O 2 89% при наличии Соr pulmonale, эритроцитоза (Ht > 55 %) Назначить О 2 Задача: Ра. О 2 > 60 мм рт. ст. (Sa. O 2 > 90%) Покой-сон-нагрузка Титровать поток О 2 во время сна: 8 ч - Sa. O 2 > 90% или Титровать поток О 2 Покой (Sa. O 2 > 90%) Нагрузка: + 1 л/мин Сон: + 1 л/мин да Гипоксемия во время нагрузки? или Титровать поток О 2 во время нагрузки: Sa. O 2 > 90% Повторить ГАК через 30 -90 дней нет Продолжить О 2 -терапию Ра. О 2 < 55 или 55 -59 + Соr pulmonale / эритроцитоз Покой-сон-нагрузка да Eur Respir J 2004; 23: 932– 946 Титровать О 2 Обеспечить Sa. O 2 > 90% Покой-сон-нагрузка нет Прекратить О 2 -терапию

Кислородные концентраторы Достоинства Недостатки Умеренная стоимость Простота использования Портативные модели дорогие Выраженный шум у

Принцип работы кислородных концентраторов

Кислородные концентраторы с возможностью заправки баллонов

Портативные концентраторы

Баллоны с сжатым кислородом Достоинства Недостатки Малый вес Портативность Сложности заправки Потребность в частых заправках

Резервуары с жидким кислородом Достоинства Недостатки Концентрация кислорода –до 99, 5% Высокая стоимость Сложная заправка, быстрое испарение

Средства доставки кислорода Резервуарные устройства

Длительная домашняя вентиляция легких

Синдром ожирения-гиповентиляции

Деформации грудной клетки • Кифосколиоз • Последствия Tbs – торакопластика – фиброторакс • Последствия полиомиелита

Нейромышечные заболевания Быстропрогрессирующие • Дистрофия Дюшена • БАС Медленнопрогрессирующие • Врожденные миопатии – Беккера – Стейнерта – Метаболические • Медуллярные повреждения • Паралич диафрагмы • Центральная альвеолярная гиповентиляция

ХОБЛ

Показания к проведению длительной НВЛ у больных ХОБЛ • Симптомы: – Утомление – Одышка – Утренние головные боли / Усугубление симптомов • Объективные критерии: – Pa. CO 2 55 mm. Hg / Ухудшение ГАК и нестабильное течение – Pa. CO 2 50 -54 mm. Hg с ночной десатурацией – Pa. CO 2 50 -54 mm. Hg с повторными госпитализациями по поводу гиперкапнической ОДН (> 2 р/год) ACCP Consensus report. Chest 1999; 116: S 21– 34.

Pa. O 2 и Pa. CO 2 у больных ХОБЛ с гиперкапнией Meecham Jones et al, AJRCCM, 1995; 152: 538

НВЛ у больных ХОБЛ Дни в стационаре Стоимость, £ 1000 N=13 Tuggey, Plant & Elliott Thorax 2003; 58: 867 -71.

Выживаемость больных ХОБЛ во время НВЛ 99 больных 41 больной мес Budeweiser et al. Int J Clin Pract 2007; 61: 1516– 1522

Алгоритм длительной кислородотерапии и респираторной поддержки больных ХДН Обструктивная У ДКТ У Продолжение ДКТ Рестриктивная Н НВЛ Н Н ИВЛ НВЛ У Продолжение НВЛ