Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова Презентация На

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова Презентация На тему: «Гастроэзофагально рефлюксная болезнь на основе доказательной медицины.» Выполнила студентка 6го курса Назарова Маргарита Группы : 658 Факультета : ОМ Алматы 2012-2013 уч. год

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерны пищеводные и внепищеводные проявления, разнообразные морфологические изменения слизистой оболочки пищевода (СОП), вызванные ретроградным забросом в него желудочного или дуоденального содержимого.

Патогенез Основными факторами патогенеза ГЭРБ являются: увеличение частоты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и объема рефлюктата, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС, деструктуризация антирефлюксной функции НПС, увеличение внутриполостного давления в брюшной полости и желудке, нарушение запирательного механизма кардии, укорочение интраабдоминального сегмента пищевода; снижение пищеводного клиренса (обусловлено уменьшением выработки слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, ослаблением перистальтики пищевода, вследствие этого происходит замедление его самоочищения от рефлюктата); преобладание ацидопептических факторов агрессии над факторами защиты СОП; нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка вследствие замедления опорожнения желудка и его растяжения; снижение тканевой резистентности пищевода в результате нарушения его целостности, ухудшения кровообращения и др.

Этиология Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, физическое напряжение, повышение внутрибрюшного давления (беременность, метеоризм, длительное вынужденное положение тела), особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, цитрусовых, пряностей, напитков, содержащих кофеин, и др.), вредные привычки (курение, алкоголь), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нитраты, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики, доксициклин, мята), и др. Непосредственной причиной заболевания является ГЭР, возникающий из-за преходящих расслаблений НПС, что приводит к забросу кислого рефлюктата в пищевод и клинически проявляется изжогой. Механизмы возникновения изжоги обусловлены раздражением хеморецепторов пищевода при непосредственном контакте с агрессивным кислым рефлюктатом. Значимую роль в прогрессировании этого патогномоничного для ГЭРБ симптома играет опосредованное высвобождение медиаторов воспаления.

ГЭР может быть как физиологическим, не вызывающим развития эзофагита, так и патологическим, что приводит к повреждению СОП с развитием рефлюкс-эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще провоцируется приемом пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20–30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день) и длительностью (более 1 часа в сутки), ведет к повреждению СОП, развитию ГЭРБ и ее осложнений. Согласно МКБ-10, ГЭРБ подразделяют на ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В клинической практике выделяют 2 варианта течения заболевания: эндоскопически негативную рефлюксную болезнь, или неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), и эндоскопически позитивную рефлюксную болезнь, или рефлюкс-эзофагит (собственно ГЭРБ). В структуре ГЭРБ преобладают пациенты с неизмененной СОП, у 70 % из них диагностируется НЭРБ и только у 30 % — эрозивная рефлюксная болезнь. Вышеназванные два варианта ГЭРБ основываются на патофизиологических и клинических проявлениях ГЭР.

По данным авторитетных эпидемиологических исследований, выраженные симптомы ГЭРБ присутствуют у 10% населения. Вызывает беспокойство тот факт, что ГЭРБ не имеет тенденции к самоограничению, то есть самостоятельно это заболевание не проходит. Повторяющиеся эпизоды рефлюксов на протяжении длительного времени значительно ухудшают качество жизни пациентов, приводят к серьезным осложнениям.

Выделяют два варианта рефлюкса. Первый: физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, который иногда может проявляться у здоровых людей в результате спонтанного расслабления нижнего сфинктера пищевода (после переедания, резкого изменения положения тела). Однако подобные эпизоды случаются нечасто, не проявляются выраженной симптоматикой, изменениями слизистой пищевода и осложнениями. Вторым вариантом рефлюкса является ГЭРБ, для которой характерны тканевые поражения пищевода. Этот вариант заболевания характеризуется воспалительно-деструктивными (эрозивными или язвенными) поражениями слизистой оболочки пищевода и может приводить к таким осложнениям, как язвенное кровотечение, перфорация, пищевод Барретта, аденокарцинома (злокачественная опухоль) пищевода.

ГЭРБ делят на несколько клинических форм. Наиболее часто, в 60% случаев, встречается неэрозивная рефлюксная болезнь, которая имеет доброкачественное течение и нетипичную симптоматику: боли за грудиной, ощущение кома в горле при глотании, приступы бронхиальной астмы и др. Реже, в 30-40% случаев, регистрируют эрозивную рефлюксную болезнь.

Большое внимание специалистов должно быть направлено на выявление тревожных симптомов ГЭРБ. К ним относят эзофагит, дисфагию, кровотечение, рвоту, потерю массы тела. Нужно помнить и о рефлюкс-ассоциированных патологических состояниях: кардиалгиях, хронической осиплости, бронхиальной астме. Раннее выявление этих симптомов и адекватное лечение помогают предотвратить возможные осложнения ГЭРБ: язвы пищевода, кровотечение, рак пищевода, стриктуры, пищевод Барретта (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода – потенциально предраковое состояние), злокачественные новообразования пищеводного эпителия. К современным методам диагностики ГЭРБ относят: эндоскопию, суточную pH-метрию, ИПП-тест (чаще всего рабепразоловый тест), 48-часовое мониторирование с радиокапсулой, рентгенографию, суточное определение концентрации билирубина в пищеводе, радиоизотопное исследование (последние два метода у нас в стране пока не проводятся).

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ, отметил докладчик, выделяют ротоглоточные симптомы, которые проявляются в виде воспаления носоглотки, повреждения эмали зубов, фарингита, ларингита; респираторные симптомы – хронический бронхит, аспирационная пневмония, приступы пароксизмального кашля, бронхиальной астмы и кардиальные симптомы – боль за грудиной, рефлекторная стенокардия. При исследовании больных с типичными стенокардическими болями в грудной клетке приблизительно у 30% из них ангиографически определяют неизмененные коронарные артерии, зато у большей части пациентов (70% всех болей некардиогенного происхождения) находят патологию пищевода и ГЭРБ. Коронарогенная боль отличается тем, что ее вызывают физическая и эмоциональная нагрузка, холод, а прием нитратов, в частности нитроглицерина, снимает болевые ощущения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ГЭРБ, при которой боль имеет жгучий характер, усиливается в горизонтальном положении и при наклоне вперед, купируется антисекреторными препаратами.

К одним из внепищеводных проявлений ГЭРБ относят аритмии. Возникновение их обусловлено тем, что гастроэзофагеальная зона и сердце иннервируются волокнами блуждающего нерва и нередко после приступа гастрофагеального рефлюкса происходит интерференция сигналов на кардиальную зону, что и проявляется аритмиями и болью за грудиной. Следствием желудочно-пищеводного рефлюкса может быть попадание рефлюктата в дыхательные пути, что сопровождается кашлем. Также причиной кашля при ГЭРБ может быть стимуляция рефлекторной дуги, которая начинается от рецепторов, заложенных в пищеводе, далее нервный импульс по афферентным волокнам попадает в ядра вагуса, после чего и происходит спазм мускулатуры бронхов. По данным ведущих российских ученых, примерно в 40% ГЭРБ может сопутствовать бронхиальной астме, кроме того, подобная комбинация патологий усугубляет течение друг друга.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия, с ее помощью можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают четыре степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются значительные язвенные поражения, хронические язвы пищевода, стенозирование. В специализированных стационарах диагностическое значение приобретает суточное рН-мониторирование, позволяющее осуществлять раннюю диагностику ГЭРБ, задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита. Анализ гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода дает возможность выявить выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Для скрининговой диагностики ГЭРБ применяют рентгенологическое исследование пищевода.

Подходы к лечению ГЭРБ предполагают модификацию образа жизни (отказ от курения, алкоголя, переедания, снижение избыточной массы тела) и лекарственную терапию. Наиболее эффективной группой лекарственных препаратов лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые на нашем фармацевтическом рынке сегодня довольно широко представлены. В связи с этим возникает закономерный вопрос: какой из многочисленных ИПП наиболее рационален в лечении данного заболевания? Известно, что оригинальные препараты действуют лучше, чем генерики, однако следует отметить, что оригинальных ИПП в нашей стране всего несколько: пантопразол – Контролок, рабепразол – Париет, эзомепразол – Нексиум. Многочисленные исследования, проведенные во многих странах как с брендовыми препаратами, так и с генерическими доказывают преимущество первых. Наш опыт использования ИПП также позволяет заключить, что рабепразол (Париет) соответствует требованиям, предъявляемым к этой группе препаратов, а именно, быстрее других ИПП купирует изжогу, обладает выраженным антисекреторным действием, стойко удерживает необходимый показатель рН в течение более 18 часов, имеет предсказуемый клинический результат, хорошую переносимость и низкую вероятность побочных действий. Таким образом, современная терапия ГЭРБ с использованием Париета позволяет адекватно контролировать изжогу и улучшать качество жизни пациентов.

В соответствии с решением согласительного совещания по оптимизации лечения ГЭРБ (Нью-Хавен, 1997) проводимая терапия должна быть патогенетически обоснованной, иметь клинические преимущества (быстро и качественно купировать симптомы заболевания, улучшать эндоскопическую и гистологическую картину, клиническую картину), обладать хорошей переносимостью, низкой частотой побочных действий, а также не взаимодействовать с другими препаратами и соответствовать понятию эффективность/стоимость. В наибольшей мере данным требованиям отвечают антисекреторные препараты из группы ИПП (ингибиторы протонной помпы), при использовании которых существенно снижается кислотная агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует прекращению воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Многочисленные авторитетные исследования, проводимые в различных странах мира, доказали, что наиболее выраженным действием обладает рабепразол (Париет), который быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму и сразу после приема проявляет выраженное ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты

Благодаря этому уже в первый день лечения уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога. Согласно проведенным в 1994 году исследованиям Y.Yoshida и S. Nakano, в которых оценивалась эффективность рабепразола (Париета) в лечении ГЭРБ, в 94-100% случаев наблюдались клиническое выздоровление и заживление эрозий пищевода уже на протяжении 8 недель.

При сравнении эффективности рабепразола (Париета) и изомера омепразола (Нексиума) было установлено, что они имеют практически одинаковый эффект при лечении ГЭРБ. Однако доза Нексиума должна быть в два раза выше, чем Париета. Так, в качестве поддерживающей терапии ГЭРБ Нексиум в дозе 20 мг в сутки также эффективен, как Париет 10 мг в сутки. Кроме того, Париет оказывает более выраженный эффект в первые сутки приема (действует быстрее) и значительно превосходит Нексиум по безопасности (частота побочных эффектов, межлекарственные взаимодействия)

Клиническое преимущество Париета перед другими ИПП заключается в том, что он имеет более высокий показатель рКа (величина рН, при которой 50% препарата протонировано, то есть находится в активном состоянии), который составляет 4,9 . Для других представителей препаратов этой группы данный показатель ниже, а значит, они имеют меньший диапазон активности при разных уровнях рН и меньшую стабильность кислотосупрессивного эффекта. Положительно отличает Париет от остальных ИПП концентрация, необходимая для достижения полумаксимального фармакологического эффекта. Так, для омепразола она составляет 0,47, для Париета – в 7 раз меньше.

Положительно отличает Париет от остальных ИПП концентрация, необходимая для достижения полумаксимального фармакологического эффекта. Так, для омепразола она составляет 0,47, для Париета – в 7 раз меньше. Кроме того, лечение Париетом дает более прогнозируемый результат, так как биодоступность его отличается стабильностью, то есть не изменяется при повторных приемах (и составляет 52%), чего нельзя сказать о других ИПП.

Изучая динамику качества жизни по специальным шкалам опросников, было установлено, что Париет более выраженно, по сравнению с другими ИПП, влияет на этот показатель. Немаловажное значение имеет также экономическая эффективность препарата. В частности, стоимость годового противорецидивного лечения ГЭРБ одного больного в США составляет 1414 долларов при лечении Париетом, 1671 доллар – лансопразолом, эффективность предотвращения рецидивов для Париета – 86%, для лансопразола – 68%. На европейском конгрессе EU GOLD Study (1999) при лечении ГЭРБ выработана определенная стратегия в отношении приема Париета. Так, для лечения эрозивно-язвенного эзофагита рекомендовано назначать 20 мг Париета в течение 8 недель, затем поддерживающая доза – 10 мг до 52 недель. При лечении эрозивной рефлюксной болезни (катаральном эзофагите) как основная, так и поддерживающая доза составляет 20 мг, а при эндоскопически негативном рефлюкс-гастрите – 10 мг.

Список использованных сайтов: http://health-ua.com/articles/798.html http://health-ua.com/articles/8110.html http://sgastro.com.ua/pdf/726662891578308_06042009171703.pdf http://www.medlinks.ru/article.php?sid=52557 http://www.mif-ua.com/archive/issue-10581/article-10595/ http://health-ua.com/articles/3673.html