Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра

Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 «Абдоминальный синдром при патологии поджелудочной железы (Эндо- и экзокринные нарушения поджелудочной железы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение». Подготовил: асс.кафедры Кисленко А.В. Алматы 2015

Хронический панкреатит Длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и (или) стойкое нарушение функции органа

Этиология I. Непосредственно повреждающие паренхиму поджелудочной железы 1. Инфекции 2. Тупая травма II. Обструктивные нарушения, приводящие к повышению давления в панкреатических протоках: 1. Анатомические аномалии 2. Изменения общего желчного протока или Фатерова соска 3. Патология двенадцатиперстной кишки 4. Гельминтозы 5. Гепатобилиарная патология III. Дисметаболические нарушения. IV. Острые нарушения кровообращения V. Токсические и медикаментозные поражения: VI. Аллергия: возможно развитие панкреатита на фоне пищевой аллергии, а также после нерациональных вакцинаций.

Патогенез Согласно Марсельско-Римской классификации (1988 г.) различают 3 патогенетических варианта хронического панкреатита: 1)обструктивный ХП; 2)кальцифицирующий ХП; 3)паринхиматозный:

I. Острый легкий панкреатит. 1. Отечная форма. 2. Отечная форма со скоплением жидкости (в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке). Клинико-морфологическая классификация

II. Острый тяжелый панкреатит. 1. Панкреонекроз неинфицированный (жировой, протеолитический, геморрагический, смешанный): - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный 2. Панкреонекроз инфицированный - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный

III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 1. Парапанкреатическим инфильтратом 2. Некротическим парапанкреатитом (местным, распространенным) - неинфицированным - инфицированным 3. Острой панкреатической кистой - неинфицированной - инфицированной 4. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным) - ферментативным - гнойным

III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 5. Гнойными абсцессами различной локализации 6. Сепсисом 7. Дигестивными и панкреатическими свищами 8. Кровотечением (желудочно-кишечным, внутрибрюшным) 9. Функциональной недостаточностью органов и систем: - сердечно-сосудистой - дыхательной - почечной - печеночной - полиорганной

Клиническая картина хронического панкреатита Болевой синдром Диспептический синдром Синдром билиарной гипертензии Синдром инкреторной недостаточности

Болевой синдром Боль локализуется в эпигастрии, правом и левом подреберье, вокруг пупка, опоясывающая Иррадиирует в поясницу, спину, левую лопатку, плечо, область сердца Постоянная, изнуряющая Усиливается в положении лежа на спине, ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед Провоцируется погрешностями в диете: приемом алкоголя, жирной, обильной, горячей или холодной пищей

Провоцирующие факторы: переедание жирная, жареная, копченая, острая еда алкоголь свежие овощи и фрукты газированные напитки Еда, которая имеет желчегонные свойства (яйца), провоцирует приступ билиарного панкреатита в результате усиления билиопанкреатического рефлюкса.

Болевые точки и зоны при панкреатите  АВС – зона Шоффара  АDС – зона Губергрица-Скульского  Е – т. Дежардена – на 6 см выше от пупка по линии СК  F – т. Губергрица – на 6 см выше от пупка по линии СН  М – т. Мейо-Робсона на границе наружней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги С К Н А В Д .  Е  F  М

Локализация максимальной пальпаторной болезненности при хроническом панкреатите - Точка Дежардена - располагается на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы - Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежардена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности - Точка Мейо-Робсона - определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы

Диспептический синдром - Диарея (от 3 до 6 роз в сутки): кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском - Похудание - Отвращение к жирной пище, тяжесть после еды, чувство вздутия и распирания, особенно после нарушения диеты и приема алкоголя - Отрыжка, тошнота, рвота не приносящая облегчения

Синдром билиарной гипертензии Механическая желтуха, обусловленная отеком головки поджелудочной железы, закупоркой общего желчного протока камнем или сопутствующим холангитом.

Синдром инкреторной недостаточности - Расстройства углеводного обмена встречаются у 2\3 больных - У половины из них – клинические признаки сахарного диабета - Склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие осложнений

Осложнения панкреатита - Холестаз - Реактивный гепатит - Инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, септические состояния, реактивный плеврит, пневмония - Редкие осложнения: подпеченочная форма портальной гипертензии хроническая дуоденальная непроходимость эрозивный эзофагит гастродуоденальные изъязвления с кровотечением синдром Мэллори-Вейсса гипогликемические кризы абдоминальный ишемический синдром

Инструментальные методы диагностики УЗИ Компьютерная томография ЭРХПГ МРХПГ Эндоскопическое исследование

Раннии ультразвуковые признаки хронического панкреатита - Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, сохранение рисунка - Картина "булыжной мостовой", которую дают эхосигналы средней интенсивности - Средний и плотный эхосигналы, неравномерно распределенные на нормальном фоне

Позднии льтразвуковые признаки хронического панкреатита - Негомогенное распределение эхосигналов с чередованием плотных и кистозных участков - Чрезвычайная вариабельность амплитуды и протяженности эхосигналов - Изменение размера органа. Иногда лишь частичное увеличение (переднезадние размеры: головка - более 3 см, тело - 2,5 см, хвост более 3 см) - Кальцификация тканей железы - Конкременты в панкреатическом протоке - Кисты - Расширение панкреатического протока (более 2,5 мм) - Деформация органа (изменение внешнего контура) - Повышение плотности ткани поджелудочной железы

Эхограмма хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: а) кальцинаты в головке ПЖ; б) нерасширенный Вирсунгов проток; в) псевдокиста ПЖ; г) увеличеннная головка ПЖ; д) селезеночная вена

Компьютерная томография Достоверный признак неосложненного хронического панкреатита, который позволяет выявить компьютерная томография - изменение крупных протоков железы (дилятация или стенозирование).

Комьютерная томограмма: Хронический кальцифицирующий панкреатит. Множественные кальцинаты в поджелудочной железе.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - «Золотой стандарт» в диагностике хронического панкреатита - Позволяет выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки.

Признаки хронического панкреатита: расширение панкреатического протока и ветвей 2-3-го порядка, неровность контуров протока и ветвей.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) Прямое изображение желчных протоков и протоков поджелудочной железы без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ

Эндоскопическое исследование ФЭГДС: - селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования; - диагностика патологии большого дуоденального сосочка; - выявление заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития хронического панкреатита.

Исследование содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче При остром панкреатите активность альфа-амилазы крови и мочи увеличивается в 10-30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6 ч), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2-6-й день. Гиперамилазурия длится дольше, чем увеличение активности фермента в сыворотке. Уровень сывороточной альфа-амилазы с тяжестью панкреатита не коррелирует. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Норма концентрации амилазы в крови одна и та же для мужчин и женщин: от 25 до 125 Ед/л. Нормальный уровень амилазы в суточном объеме мочи находится в пределах от 1 до 17 Ед/ч.

Исследование кала - Полифекалия определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г/сут. - Определение стеатореи: в норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Лечение ХП: Ферментная терапия Основная цель ферментной терапии у больных ХП заключается в: купировании болей (через механизм «обратной связи») коррекции внешнесекреторной недостаточности антифибротическое действие (направлено на снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани

Механизм купирования боли ферментными препаратами Протеазы экзо- и эндогенных панкреатических ферментов Уменьшение продукции ферментов и объема панкреатического секрета Уменьшение отека, растяжение капсулы и протока Улучшение кровотока в ПЖ Уменьшение боли

Муковисцидоз Системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внутренней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина Кишечная форма вздутие живота; полифекалия; сухость во рту; снижение мышечного тонуса и тургора тканей; боли в животе; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и язвенные процессы в тонком кишечнике; гепатомегалия, желтуха, кожный зуд, признаки портальной гипертензии, асцит; осложнения: дисахаридазная недостаточность, кишечная непроходимость, вторичные пиелонефрит и мочекаменная болезнь, сахарный диабет, цирроз печени.

Диагностика муковисцидоза Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

Диагностика муковисцидоза Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %. ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5—3 % случаев. Пренатальная ДНК-диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности.

Лечение Лечение муковисцидоза симптоматическое. Очень важное значение имеет питание больного. Суточный калораж должен на 10—30 % превышать возрастную норму за счёт увеличения в рационе белкового компонента. В обязательном порядке осуществляют коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы путём применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином другие кишечные ферменты и липотропные вещества (полизим, панзинорм, мексаза и др.). Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования. Муколитическая терапия проводится ежедневно в течение всей жизни пациента. Эффективность лечения повышается при параллельном использовании аэрозольных ингаляций, ЛФК, вибрационного массажа, постурального дренажа.

Лечение В качестве муколитических препаратов можно использовать соляно-щелочные смеси (1—2%-й солевой раствор — хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 2—3 мл 7—10%-го раствора), пульмозим (дорназа альфа). Постуральный дренаж проводится каждое утро, вибрационный массаж — не менее 3 раз в сутки. Антибактериальные средства вводят парентерально (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, аминогликозиды, хинолоны) и в виде аэрозолей (аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин).Курс не меньше 1 месяца. При тяжёлом течении пневмонии применяют кортикостероидные препараты в течение 1,5—2 месяцев(преднизолон). Витаминотерапия (A ,D ,E) в виде водных растворов.

Спасибо за внимание !