Карагандинский Государственный Медицинский университет Учебно-клинический (тренировочный) центр Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при судорожном синдроме на фоне гипокальциемии различной этиологии Выполнил: ст. гр. 5 -057 ОМФ(Е-12) Гизатова З. Н. Проверил: преподаватель Клочкова Е. В. Караганда, 2016 г.
Судорожный синдром § Судорожный синдром определяется как патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры. § Сокращения могут быть как локализованного характера (локализованные судороги), так и генерализованные (при вовлечении многих мышечных групп). § Выделяют быстрые судороги (клонические), характеризующиеся быстрой сменой сокращений и расслаблений, и тонические, характеризующиеся длительным и медленным сокращением мускулатуры. Возможен смешанный характер судорожного синдрома. В таком случае судороги называются клонико-тоническими.
Нарушение регуляции кальций-фосформагниевого обмена. I. Дефицит паратгормона, т. е. гипопаратиреоз (Ги. ПТ): 1) удаление или повреждение околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургической операции; 2) радиойодтерапия или лучевая терапия при болезнях органов шеи; 3) гемохроматоз; 4) опухолевые метастазы в ОЩЖ; 5) врожденное недоразвитие ОЩЖ (идиопатический Ги. ПТ); 6) аутоиммунная деструкция ОЩЖ. II. Нарушение действия паратгормона: 1) псевдогипопаратиреоз (Пги. ПТ) или синдром Мартена-Олбрайта: (1. Пги. ПТ 1 -го типа; 2. Пги. ПТ 2 -го типа) 2) псевдогиперпаратиреоз (синдром Костелло-Дента). III. Нарушение секреции или действия других гормонов, регулирующих кальций-фосфор-магниевый обмен: 1) избыточная секреция кальцитонина( 1. медуллярный рак щитовидной железы; 2. другие апудомы) 2) дефицит витамина D или нарушение действия D-гормона: (1. рахит или остеомаляция у взрослых; 2. мальабсорбционный синдром; 3. нечувствительность к витамину D. ) Функциональная гипокальциемия: 1)алкалоз (респираторный, метаболический, ятрогенный); 2) гиперпротеинемия (гиперальбуминемия); 3) синдром «голодных костей» ; 4) неонатальная гипокальциемия младенцев, родившихся у матерей с гиперпаратиреозом; 5) повышенный захват кальция остеобластическими опухолями; 6) хроническая почечная недостаточность (ХПН); 7) эндокринопатии (сахарный диабет, гипогонадизм, гипопитуитаризм); 8) острый деструктивный панкреатит; 9) рабдомиолиз. Токсигенная и ятрогенная гипокальциемия: 1) избыточное поступление в организм фосфора; 2) гипомагнезиемия; 3) введение ЭДТА; 4) лечение митрамицином, неомицином, цисплатином; 5) применение фенобарбитала, фенитоина, глюкагона, слабительных, антацидов; 6) массивная инфузия цитратной крови или экстракорпоральная гемоперфузия.
Клинические проявления при гипокальциемии § Клинические проявления гипокальциемии в значительной степени связаны с повышением возбудимости нейронов и миоцитов и судорожным синдромом. § У больных наблюдаются парестезии, судороги, спазмы мышц, тетания, ларингоспазм § При тетании сгибательных мышц нижних конечностей стопа сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве ( «конская стопа» ). Судороги лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом и образованием «рыбьего рта» . § Может развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. § Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области сердца. § Понижение сократимости сердечной мышцы приводит к развитию застойной сердечной недостаточности, гипотензии, увеличению интервала QT. § При тяжелой гипокальциемии тетанус дыхательных мышц приводит к летальному исходу. § При длительной гипокальциемии могут развиться гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.
Распознают атипичную и латентную ГТ с помощью проб на спазмофилию: • симптом Хвостека: подергивание губ или сокращение круговой мышцы рта при постукивании кончиком пальца впереди от козелка ушной раковины или между скуловой дугой и углом рта. • симптом Вейса: сокращение мышц лица при постукивании по наружному краю глазной орбиты (наружный угол глаза). • симптом Труссо: появление так называемой «кисти акушера» после сдавления руки манжетой сфигмоманометра. • симптом Шлезингера: у лежащего на спине больного при пассивном сгибании в тазобедренном суставе судорожно сокращаются мышцы бедра и отмечается супинация стопы. Нужно помнить, что симптомы спазмофилии имеются у 10– 25% здоровых людей и у всех больных с вегетодистонией и психастенией. В то же время у 30% пациентов с гипокальциемией знаков спазмофилии нет
Диагностика В диагностике гипокальциемии важен § анамнез: наблюдавшиеся ранее судорожные приступы, операции на щитовидной железе, радиойодтерапия или лучевая терапия на область шеи, ХПН, энтероколит, частые переломы. § Есть специфические признаки у определенных вариантов хронической гипокальциемии. Например, для послеоперационного гипопаратиреоза, кроме рубца на шее, характерна экзема и другие дерматозы, сухая кожа, жесткие, сухие и ломкие волосы, неровные, ломкие ногти. § Часто выявляется катаракта, которую считают специфическим осложнением хронической гипокальциемии. Ro-графия выявляет обызвествление базального ганглия, кальцинаты в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах, субпериостальную оссификацию трубчатых костей, диффузный фиброзный остеит
§ Судорожный синдром у больных с ГТ часто расценивают как эпилепсию, хотя при эпилепсии судороги обычно клонические, с утратой сознания. Впрочем, и ГТ может протекать в виде клонических судорог с синкопе, т. е. с кратковременной потерей сознания. § Иногда ГТ напоминает психические расстройства: паранойяльный или галлюцинаторный психоз, депрессивно-кататонический приступ. Выше упоминались такие проявления гипокальциемии, как ларингоспазм, тетания желудка и сердца. При этом атрибутируется асфиксия или синдром «острого живота» , или приступ стенокардии и даже мелкоочаговый инфаркт миокарда, т. к. на ЭКГ фиксируется пролонгация QТ, депрессия SТ, заострение или инверсия Т.
Неотложная помощь: § На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. § Большое значение имеют анамнез и клинические данные. После одиночного судорожного припадка – 2 мл 0, 5% раствор диазепама в/м для профилактики. При серии судорожных припадков: § Предупреждение травматизации головы и туловища § Восстановление проходимости дыхательных путей § Купирование судорожного синдрома 0, 5% р. Диазепама 2 -4 мл в 10 мл 0, 9% раствора натрия хлорила в/в § При отсутствии эффекта через 5 -10 мин повторить в/в введение диазепама в то же дозе § При отсутствии эффекта для потенциирования действия диазепама вводят натрия оксибутират в дозе 70 мг/кг в/в в 5 -10% растворе глюкозы § Противоотечная терапия фуросемид 40 мг в 10 -20 мл 40% раствора глюкозы или 0, 9% раствора натрия хлорида в/в § Купирование головной боли – анальгин 2 мл 50% раствора или трамадол 50 -100 мг в/в или в/м
Лечение гипокальциемической тетании § Стандартная экстренная терапия ГТ – это внутривенное струйное введение 10– 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Нужно остерегаться экстравазального попадания хлористого кальция, т. к. он вызывает массивный некроз тканей. Опасность экстравазата очень велика, поскольку инъекцию приходится делать на фоне судорог. § Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата или лактата кальция, однако для купирования ГТ этими растворами нужно ввести, как минимум, 20 мл, а лучше – 40 мл, поскольку на единицу объема они содержит вдвое меньше иона Са 2+. Следует помнить, что массивные экстравазаты и этих препаратов тоже вызывают некроз тканей. Самый надежный способ предупредить такое осложнение – вводить растворы кальция не струйно, а инфузией через канюлю в вене 50 мл 10% раствора Ca. CL 2, разведенные в 100– 200 мл 5% раствора глюкозы. § Если диагноз ГТ сомнений не вызывает, а введение кальцийсодержащих растворов не дает эффекта, следует подумать об алкалозе или гипомагниемии. Подтвердить и устранить эти состояния можно ех curantibus – введя внутривенно 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Но лучше уточнить диагноз, определив концентрацию магния и р. Н крови. Введение 10– 20 мл 10% хлорида кальция купирует тетанию только на 2– 3 ч. Поэтому целесообразно ввести сразу 40 мл 10% Са. CL 2, а лучше, как сказано выше, провести длительную внутривенную инфузию 50– 100 мл 10% хлорида кальция, разведенных в 200– 400 мл 5% глюкозы. Алгоритм диагностики и лечения ГТ приведен на рисунках 1 и 2.
Скачать презентацию Карагандинский Государственный Медицинский университет Учебно-клинический тренировочный центр Алгоритм
Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при судорожном.pptx