Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лекция для

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лекция для курсантов (студентов) 3 курса на тему: ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А. Н. Куликов

Основные ЭКГ-синдромы: Аритмии Гипертрофии Очагового поражения миокарда Диффузных изменений миокарда

Аритмии Нарушения автоматизма Нарушения проводимости Экстрасистолии Эктопические тахикардии Фибрилляция и трепетание предсердий, желудочков Прочие (АВ-диссоциации, парасистолия, синдромы предвозбуждения)

Нарушения автоматизма Синусовая тахикардия (ЧСС>90 в мин) Синусовая брадикардия (ЧСС<60 в мин) Синусовая аритмия (разность между интервалами РР > 0, 15 с) + ПРИЗНАКИ СИНУСОВОГО РИТМА: • Наличие зубцов Р, положительных во II отведении; • За каждым Р следует комплекс QRS, после каждого QRS следует P; • Форма Р, интервалы PQ (PR) стабильные; • Интервал PQ>0, 12 с (за исключением синдрома WPW)

Нарушения автоматизма Повышение активности вторичных пейсмекеров: Предсердные ритмы: -зубец Р перед QRS, отличный по форме, амплитуде или полярности от синусового Р Ритмы из АВ-соединения: -зубец Р отрицательный во II отведении непосредственно перед или позади QRS (может накладываться на QRS); -QRS обычно не деформирован (узкий) или незначительно деформирован Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы: -зубец Р перед QRS отсутствует -QRS расширен (>0, 12) и деформирован +с таковой при синусовом ритме; -изменение ЧСС по сравнению

Нарушения проводимости Синоаурикулярная блокада (СА-блокада) Внутрипредсердная блокада Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Внутрижелудочковые блокады

СА-блокада Нарушение выхода импульсов из СА-узла через СА-соединение СА-блокада I степени (по ЭКГ не видна) СА-блокада II степени СА-блокада III степени

СА блокада II степени II типа (схема) ? с с с

СА блокада II степени II типа • Интервалы РР стабильные • Внезапная пауза без предшествующего изменения РР с пропуском 1 -2 синусовых импульсов • При далеко зашедшей СА-блокаде – пропуск 4, 5 и более комплексов (СА-блокада 4: 1, 5: 1 и т. д. )

СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) (схема) 1, 2 с 0, 9 с 1, 7 с 1, 2 с ? с с с с

СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) • Укорочение PP интервалов от комплекса к комплексу • Пауза после самого короткого PP, не равная 2 предшествующим РР • Следующий за паузой РР длиннее, чем РР, предшествующий паузе

СА блокада III степени • Исчезновение синусовых зубцов Р • Появление замещающих ритмов (из предсердий, АВ-соединения) ? с с с с

Межпредсердная блокада Р> 0, 11 с

Межпердсердная блокада • Удлинение Р ≥ 0, 12 с • Расшепленный Р (Р-Р’ > 0, 035 с) (По М. С. Кушаковский, 2004)

АВ-блокада Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам: АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени - типа I по Мобитц (периодика Венкебаха) - типа II по Мобитц АВ-блокада III степени

АВ-блокада I степени РQ> 0, 21 с

АВ-блокада I степени • Удлинение PQ > 0, 21 с

АВ-блокада II степени

АВ-блокада II степени I типа С периодикой Венкебаха (Мобитц I) ? • Постепенное удлинение PQ • Постепенное укорочение RR • Пауза после максимально длинного PQ, короче 2 -х предшествующих RR • Следующий после паузы PQ – самый короткий (важно) • Повторение цикла

АВ-блокада II степени I типа Р Р Р

АВ-блокада II степени II типа С фиксированным PQ (Мобитц II) • Стабильный PQ (чаще нормальный, чем удлиненный) • Стабильные PP и RR • Внезапная пауза, равная 2 -м предшествующим RR или 3 или 4 -м… • Следующий после паузы PQ той же длины, что и до нее • QRS часто уширенные, деформированные ?

АВ-блокада III степени (схема) • Полное разобщение между деятельностью предсердий и желудочков (интервалы PQ разные, «наложения» Р на комплекс QRS) • Ритм предсердий чаще ритма желудочков P P P

АВ-блокада III степени Р Р Р Р Полная АВ-блокада: частота импульсов предсердий – 75 в мин, частота ритма желудочков – 31 -32 в мин. В отведении V 5 – эпизод блокады «выхода» с пропуском одного желудочкового импульса и паузой 3, 8 с.

Внутрижелудочковые блокады Блокады левой ножки пучка Гиса: • полная блокада левой ножки пучка Гиса • неполная блокада левой ножки пучка Гиса Блокады правой ножки пучка Гиса • полная блокада правой ножки пучка Гиса • неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса • QRS≥ 0, 12 с • Монофазные расширенные R в V 5 -6, I, a. VL • Комплексы r. S или QS в V 1 -2 -3, III, a. VF • Время внутреннего отклонения > 0, 06 с в V 5 -6 • Депрессия ST выпуклостью кверху в V 5 -6, подъем ST вогнутостью книзу в V 1 -2 • Отрицательные неравносторонние Т в V 5 -6, чрезмерно высокие Т в V 1 -2 • Нередкое отклонение эл. оси сердца влево, вверх и кзади

Полная блокада левой ножки пучка Гиса 0, 06 V 1 V 6

Полная блокада ЛНПГ

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса • QRS- 0, 10 -0, 11 с • Расширенные R в V 5 -6, I, a. VL (отсутствие Q) • Комплексы r. S или QS в V 1 -2 -3, III, a. VF • Время внутреннего отклонения > 0, 04 с в V 5 -6 • ST на изолинии или несколько смещен выпуклостью кверху в V 5 -6, подъем ST на изолинии или несколько над изолинией вогнутостью книзу в V 1 -2 • Сглаженные, реже слабо отрицательные неравносторонние Т в V 5 -6. • Нередкое отклонение эл. оси сердца влево, вверх и кзади

Передне-верхний левый полублок

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса V 1 V 6

Полная блокада правой ножки пучка Гиса • QRS≥ 0, 12 с • Широкий терминальный расширенные S в V 5 -6, I, a. VL • Высокий R (комплексы r. SR, rs. R, RSR в V 1 -2 • Время внутреннего отклонения ≥ 0, 06 с в V 1 • Депрессия ST выпуклостью кверху в V 1 -2, подъем ST вогнутостью книзу в V 5 -6 • Отрицательные Т в V 1 -2 • Нередкое отклонение эл. оси сердца вправо

Полная блокада правой ножки пучка Гиса 0, 06 V 1 V 6

Полная блокада ПНПГ

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса • QRS≥ 0, 10 -0, 11 с • поздний r(R) в V 1(2) • Углубленный и уширенный S в I, a. VL, V 5 -6 V 1 V 6

Экстрасистолия Экстрасистола -преждевременный (внеочередной) импульс Компенсаторный интервал (компенсаторная пауза) Предэктопический интервал Постэктопический интервал

Экстрасистолия Классификация 1. Наджелудочковая экстрасистолия • Предсердная экстрасистолия • Экстрасистолия из АВ-соединения 2. Желудочковая экстрасистолия

Экстрасистолия Классификация 1. Одиночные экстрасистолы • Нерегулярные • Ритмированные по типу бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т. д. 2. Парные экстрасистолы 3. Групповые экстрасистолы

Экстрасистолия Классификация 1. Ранние экстрасистолы (интервал сцепления до 1/2 предшествующего RR) 2. Поздние экстрасистолы (интервал сцепления более 1/2 предшествующего RR)

Предсердная экстрасистола

Предсердная экстрасистола Компенсаторный интервал

Признаки предсердной экстрасистолы Преждевременный зубец Р, отличный от зубца Р основного ритма За зубцом Р следует комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

Предсердные экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения

Экстрасистола из АВ-соединения Компенсаторный интервал

Признаки экстрасистолы из АВ-соединения Отрицательный зубец Р непосредственно перед комплексом QRS или после него, может накладываться на комплекс QRS (часто невидим). Комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый, иногда с умеренной аберрацией Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

Экстрасистолы из АВ-соединения

Желудочковая экстрасистола P

Желудочковая экстрасистола Компенсаторный интервал

Желудочковая экстрасистола Деформированный уширенный комплекс QRS (>0, 12 с) Зубец Р не выявляется, или расположен в области сегмента ST-T (как правило «положительный» синусового происхождения) Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме 2 интервалов RR основного ритма (полный компенсаторный интервал) или 1 интервала RR (вставочная экстрасистола)

Желудочковые экстрасистолы

Эктопические тахикардии Определение тахикардии: наличие >=3 комплексов, исходящих из какой-либо зоны миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100 -120 до 220 -250 в мин

Эктопические тахикардии Классификация По длительности эпизода: Неустойчивые (нестойкие) < 30 с Устойчивые (стойкие) ≥ 30 с По характеру: Пароксизмальные (склонные к спонтанному прекращению) Хронические (затяжные либо спонтанно не разрешающиеся) Постоянно-возвратные (залпы чередующиеся с синусовыми комплексами)

Эктопические тахикардии Классификация По происхождению: Наджелудочковые тахикардии -предсердные тахикардии -тахикардии из АВ-соединения -Атрио-вентрикулярные реципрокные тахикардии Желудочковые тахикардии

Тахиаритмии Классификация По ведущему механизму образования: Реципрокные (механизм re-entry) Очаговые (автоматические или триггерные) Сложные

Признаки наджелудочковой тахикардии Выявляются зубцы Р перед или после каждого комплекса QRS (положительные или отрицательные) Комплекс QRS, похож на нормальный синусовый Интервалы RR (РР) стабильные

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия «Узкие» комплексы QRS Эктопические зубцы Р (<0, 12 с)

Признаки желудочковой тахикардии Комплекс QRS уширен и деформирован, иногда изменчивой формы, не похож на нормальный синусовый Признаки разобщения деятельности предсердий и желудочков в виде «захваченных комплексов»

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия Типа «пируэт» - Torsades de pointes

Фибрилляция (мерцание) предсердий Сверхчастая хаотическая электрическая активность предсердий Признаки: Отсутствие зубцов Р на ЭКГ Наличие мелких различной формы и амплитуды беспорядочных волн f (фибрилляции предсердий), следующих с частотой 400 -800 в минуту Нерегулярные комплексы QRS Часто умеренные колебания амплитуды QRS

Мерцательная аритмия Нерегулярность Волны f интервалов RR (фибрилляция предсердий)

Трепетание предсердий Сверхчастая ритмичная активность предсердий Признаки: Отсутствие зубцов Р на ЭКГ Наличие крупных регулярных пилообразной формы волн F (Flatter - трепетания предсердий), следующих с частотой 250 -400 в минуту Регулярные или нерегулярные комплексы QRS

Трепетание предсердий Интервалы RR бывают Волны F «пилообразные» регулярными или нерегулярными (трепетание предсердий)

Фибрилляция желудочков Частая хаотическая электрическая активность желудочков Признаки: Частые различной формы и амплитуды беспорядочные желудочковые комплексы (с частотой от 300 до 600 в мин) Синусовые Р не дифференцируются Эквивалент и механизм возникновения клинической смерти

Фибрилляция желудочков Крупноволновая ФЖ Мелковолновая ФЖ

Гипертрофии предсердий Гипертрофии желудочков

Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale) Высокий остроконечный Р нормальной ширины во II, III и V 1 - отведениях

Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale)

Гипертрофия правого предсердия (P -pulmonale)

Гипертрофия левого предсердия (P-mitrale) Широкий двухгорбый Р во II, III и двухфазный с глубокой поздней фазой в V 1 - отведении V 1

Гипертрофия левого предсердия (P-mitrale)

Гипертрофия ПЖ Высокий R в отведении V 1 Косонисходящее смещение ST и неравнобедренный отрицательный Т в V 1 -2 Глубокие S в отведениях V 4 -V 6 Отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед) V 1 V 6

Гипертрофия ЛЖ Высокий R в отведениях I, AVL, V 5 -V 6 Косонисходящее смещение ST и неравнобедренный отрицательный Т в I, AVL, V 5 -6 Глубокие S в отведениях V 1 -V 2 Отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальная ЭОС, поворот сердца против часовой стрелки (левым желудочком вперед) V 1 V 6

Гипертрофия левого желудочка

Очаговое поражение миокарда Изменения ЭКГ при транзиторной ишемии миокарда (длительность 1 -20 мин) Изменения ЭКГ при - стойкой ишемии миокарда, - ишемическом повреждении - ишемическом некрозе (инфаркте)

Транзиторная ишемия Фиксированная Динамическая коронарная обструкция (бляшка, тромб) (вазоспазм) Повышение потребности Уменьшение поступления миокарда в О 2 О 2 в миокард (Стенокардия напряжения) (Спонтанная стенокардия) Депрессия ST Элевация ST

Транзиторная ишемия (фиксированная обструкция) Косонисходящая депрессия ST

Транзиторная ишемия (фиксированная обструкция) Медленная косовосходящая и горизонтальная депрессия ST

Транзиторная ишемия (коронароспазм - вазоспазм) Подъем ST в V 4 m и реципрокная депрессия ST в Y при холтеровском мониторинге

Транзиторная ишемия (коронароспазм - вазоспазм)

Стойкая ишемия (инфаркт миокарда) Ишемия (стойкая) – изменения зубца Т Повреждение – изменения сегмента ST Некроз – появление патологического зубца Q Субэпикардиально или Субэндокардиально трансмурально

Стойкая ишемия (инфаркт миокарда)

Локализация изменений ЭКГ при инфаркте миокарда Боковая стенка – I, II, AVL, V 5 -6 Нижняя стенка – III, AVF Межжелудочковая перегородка- V 1 -2 Передняя стенка – V 3 Верхушка – V 4 Задняя (базальная) стенка - V 1 -2 (реципр. )

ИМ задне-диафрагмальной области

ИМ задне-диафрагмальной области (грудные отведения)