КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО БГМУ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО БГМУ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ Доцент, к. м. н Гусева Е. Д. 2012

I. Анатомия и физиология глотки Глотка – трубка длиной 12 13 см имеет в основном мышеч ные стенки, выстланные слизистой обо лочкой. Глотка соединяет заднюю часть носовой и ротовой полости с пищеводом и гортанью. Глотка имеет три отдела: • носоглотка • ротоглотка • гортаноглотка

Кровоснабжение глотки 1 – нисходящая небная артерия 2 – внутренняя челюстная артерия 3 – наружная сонная артерия 4 – общая сонная артерия 5 – язычная артерия 6 – восходящая глоточная артерия

Иннервация глотки • • • Двигательная: языкоглоточный (IX) блуждающий (X) подъязычный (XII) лицевой (VII) • Чувствительная: • Носоглотка 2 ветвь тройничного нерва • Ротоглотка – языкоглоточный нерв • Гортаноглотка блуждающий нерв

Лимфоэпителиальная система глотки (кольцо Пирогова Вальдейера)

Миндалины • Парные небные миндалины находятся с обеих сторон ротовой части глотки. • Глоточная миндалина, или аденоид, находятся в верхней части носоглотки. • Парные тубарные миндалины располагаются у устья слуховой трубы на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины • Язычная миндалина расположена в корне языка.

Структура лимфоидных образований глотки глоточной миндалины (аденоида) лимфатического узла небной миндалины

Схема кровоснабжения криптолимфона В отличие от лимфатических узлов миндалины имеют только эфферентные лимфатические сосуды

Функции глотки • Глотка обеспечивает проход для воздуха из носовой полости в гортань. • Слизь, секретируемая ее выстилкой, улавливает частицы и вредные вещества и переносит их в нижнюю часть глотки. Они затем могут быть проглочены и разрушены пищеварительными соками в желудке. • Глотка слегка изменяет форму, чтобы способствовать изменению голосово го сигнала из гортани, в частности, помогает образованию гласных звуков речи. • Глотка имеет нереспираторную функцию, передавая пищу изо рта в пищевод в процессе глотания. Это «двойная трубка» для обеих респираторной и пищеварительной систем. Является органом вкуса.

Миндалины – вторичный орган иммуногенеза Миндалина закладывается и существует весь эмбриогенез как лимфоэпителиальная ткань. С первым криком ребенка (АГ – атака с воздухом) происходит трансформация миндалины во вторичный орган иммуногенеза, формирование вторичных фолликулов (место генерации В - клеток).

ИММУННАЯ СИСТЕМА ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ 1. Костный мозг (В-л, Н, Мо, Э, Б) 2. Тимус (Т-л) 1. Небные миндалины 2. Лимфоидные скопления в подслизистой СОН КЛЕТКИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ В-л нейтрофилы, эозинофилы базофилы, моноциты , NK-клетки, К-клетки, эритроциты, тромбоциты Ig, G, A, M, E, D Т-л цитотоксические клетки ЦИТОКИНЫ

Острые воспалительные заболевания глотки Острый фарингит –воспаление слизистой оболочки глотки(затрагивает все отделы)

Этиология острого фарингита • Первичная вирусная инфекция, часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией (60 80%). • Первичная бактериальная инфекция пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка (10%) • Риногенный (синусогенный) острый фарингит • Под действием повреждающих физических и химических факторов.

Клиническая картина Боль в глотке, усиливается при глотании Ощущение сухости, першения в глотке Сухой кашель или покашливание Общее недомогание Повышение температуры тела (особенно у детей). • Течение волнообразное и длится несколько недель • • •

Диагностика • слизистая глотки гиперемирована утолщена, лакированная поверхность • Одиночные ярко красные фолликулы на задней стенке глотки • Слизь бесцветная, затем вязкая желтоватого оттенка • Региональная лимфоаденопатия (особенно у детей)

Лечение • Симптоматическое теплое питье, полоскание, орошение слизистой теплыми растворами морской воды, физиологическим р ром, настоями шалфея, календулы, хлорофиллипта и т. д. • Местные препараты с анестезирующим и антисептическим действием: Тантум верде, Гексорал, Гексаспрей, Стрепфен, Ларипронт, Гексализ.

• Местные антибактериальные препараты: Биопарокс по 2 ингаляции 3 раза в день • Фито и гомеопатические препараты: тонзилгон, тонзиллотрен, афлубин и тд. • При интоксикации показан постельный режим. • При вирусной этиологии фарингита системные антибиотики не показаны.

Особенности клинических проявлений фарингита при вирусных инфекциях • Аденовирусная инфекция: экссудативный фарингит сочетается с поражением лимфоидной ткани глотки (тонзиллит с пленчатым налетом), ринитом, конъюктивитом. • Риновирусная инфекция: обильная ринорея, чихание, сухой кашель, боль в горле, клиника катарального фарингита.

Воспаление глотки при герпесвирусной инфекции • Первичная герпетическая инфекция возникает при первом контакте с ВПГ 1 (назофарингит) • Вторичная герпетическая инфекция (рецидивирующая) встречается в любом возрасте в виде герпетического стоматита. • При среднетяжелых и тяжелых формах поражаются также небные дужки, задняя стенка глотки, дно полости рта в виде множественных болезненных эрозий, склонных к слиянию на резко гиперемированном фоне.

Лечение • Противовирусная терапия для купирования острых состояний: Ацикловир, Валтрекс, Фамциклавир. Интерфероны(человеческий, рекомбинан тные альфа и бета) • Иммунокоррегирующая терапия для увеличения межрецидивных периодов: • Индукторы интерферонов циклоферон, неовир, изопринозин • Полиоксидоний • Противогерпетическая вакцина в стадии ремиссии

Грибковый (кандидозный) фарингит • На слизистой оболочке появляются точечные экссудаты, склонные к слиянию, на фоне незначительной гиперемии. Появляется нитевидный налет белого цвета. • Одновременно поражаются небные миндалины, небо, задняя стенка глотки. • Лечение: местные противогрибковые препараты (нистатин –гель, р р клотримазола, мирамистина). • Системно: флуконазол.

Острый тонзиллит острое инфекционно аллергическое заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. • БГСА в 28 40% случаев тонзиллитов у детей. • У взрослых в 70% случаев преобладают вирусные возбудители (риновирусы, аденовирусы, короновирусы, ВЭБ, вирус Коксаки)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН ОСТРЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ Первичные: • катаральная • фолликулярная • лакунарная • язвенно пленчатая (по И. Б. Солдатову) Вторичные: • при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, брюшной тиф, туляремия • при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно токсическая алейкия, лейкозах

Клиника острого БГСА тонзиллита СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ: • першение в горле в 1 2 сутки болезни, в последующие дни присоединяется боль в горле при глотании • интоксикация проявляется в первые дни в виде болей в мышцах, суставах, сердце, головная боль

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ q повышение температуры тела выше 38 о q увеличение и гиперемия небных миндалин, рыхлый налет в лакунах или нагноившиеся фолликулы под слизистой оболочкой небных миндалин q увеличение и болезненность лимфатического узла у угла нижней челюсти q в гемограмме: лейкоцитоз более 10 х 109 CОЭ до 40 50 мм/час количество нейтрофилов более 70%

Методы диагностики стрептококковой инфекции • Культуральное исследование • Тесты экспресс диагностики (результат через 5 мин. ) • Оценка клинических признаков по шкале Мак. Айзека

Больше баллов выше вероятность БГСА (от 1 до 5 б. ) • Температура выше 38 С, • Отсутствие кашля • Болезненность и увеличение передне От 1 шейных лимфоузлов до 5. • Отечность и гиперемия небных миндалин • возраст

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА АБ терапия только при подтверждении инфекции БГСА Препарат выбора: ● Феноксиметилпенициллин – 250 мг 2 3 р/с ● Амоксициллин – 500 мг 3 р/с ● Цефалексин – 0, 5 г 4 р/с, цефадроксил – 0, 5 г 2 р/с ● Бензилпенициллин – 500 тыс. ЕД 2 3 р/сут в/м Альтернативные препараты (предшествующая АБ-терапия): ● Амоксициллин/клавуланат – 625 мг 3 р/с внутрь При аллергии на бета-лактамы: ● Кларитромицин – 0, 5 г 2 р/с, азитромицин – 0, 5 г 1 р/с 3 5 дней

ВТОРИЧНЫЕ АНГИНЫ (ПРИ КОРИ) ЭТИОЛОГИЯ: Поражение лимфоидной ткани вирусом является обязательным звеном патогенеза КЛИНИКА ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД: Øострые катаральные явления ВДП (ринит, фарингит, ларинготрахеит) Øэнантема в виде красного пятна на слизистой оболочке твердого неба с распространением на мягкое небо, дужки, миндалины Øпятна Филатова – Коплика (белые пятна на гиперемированной слизистой) на внутренней поверхности щек в области стенонова протока появляются за 3 - 4 дня до высыпания СТАДИЯ ВЫСЫПАНИЯ: Øувеличиваются катаральные явления ВДП Øлакунарная ангина Øувеличиваются миндалины, лимфатические узлы, селезенка ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ: присоединение вторичной бактериальной инфекции с язвеннонекротическими изменениями в глотке, гортани, ухе

ВТОРИЧНЫЕ АНГИНЫ (ПРИ СКАРЛАТИНЕ) ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель: β – гемолитический стрептококк Токсины обусловливают общую интоксикацию и сыпь КЛИНИКА ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: Изменения в глотке - малиновый язык, пылающий зев РАЗГАР БОЛЕЗНИ: ØУвеличение миндалин, Øлакунарная или фолликулярная ангина, Øнекротическое воспаление с переходом в носоглотку, гортань, ухо ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ: На 2 -3 неделе возможен рецидив ангины

Тонзиллярные поражения при дифтерии КЛАССИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ: • Боль в горле, в отличие от наблюдаемой при ангине, выражена слабее, иногда отсутствует. • Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. • Налеты на миндалинах гладкие, блестящие, плотные, не снимаются шпателем, не поддаются растиранию на предметном стекле, подпленочная поверхность кровоточит. АТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ: в 12% случаях имеются особенности клинических проявлений при дифтерии. • Могут быть сильные боли в горле, иногда даже приводящие к тризму. • Выраженная болезненность регионарных лимфоузлов. • У 50% имеются атипичные налеты. Они рыхлые, грязно-серые, легко снимающиеся. • Слизистая оболочка гиперемирована, цианотична. • Атипичная клиника связана с микст-инфекцией, когда присоединяется еще кокковая флора.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (Вирус Эпштейна - Барр) ОСОБЕННОСТИ ВИРУСА: 1. Избирательная адсорбция на β лимфоцитах, имеющих специфические рецепторы 2. Встраивание ДНК – вируса в геном лимфоцита и трансформация клеток в атипичные мононуклеары 3. Наличие специфических антигенов: • раннего поверхностного и ядерного (острый процесс) • мембранный и капсидный (латентное и хроническое течение)

ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ • • воздушно капельный (основной) бытовой гематрансфузионный фекально оральный

КЛИНИКА • Острое начало с температурой 38 390 С ремитирующего характера, длительностью от 5 дней до 4 недель • Увеличение лимфатических узлов (затылочных, шейных, подчелюстных и др. ) до 10 14 дней, припухлость их до нескольких месяцев • Фарингоскопически – катаральное явление слизистой оболочки, появление энантемы, увеличение миндалин, особенно глоточной, затруднение носового дыхания • На 3 4 день появление ангины с наличием налетов до нескольких недель • Увеличение печени и селезенки

КЛАССИФИКАЦИЯ Типичный и атипичный Бессимптомный, стертый, висцеральный Степень тяжести Легкая – 9% среднетяжелая – 78% тяжелая – 13% Показателями тяжести являются: выраженность интоксикации • степень увеличения лимфоузлов • поражения рото- и носоглотки • увеличение печени и селезенки • количество типичных и атипичных мононуклеаров • Характер течения Острый; затяжной; хронический Наличие осложнений Неосложненный и осложненный

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • В анализе крови – лейкоцитоз 15 – 20 х 109/л со сдвигом лейкоформулы вправо (лимфоциты + моноциты > 70%) • Появление атипичных лимфоцитов – мононуклеаров • Феномен отрыва фрагмента ядра в моноцитах

ИММУНОВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА • ОАК – лимфоцитоз, атипичные монолимфоциты • СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ – ПЦР, выявление гетерофильных антител к эритроцитам (реакция Пауля Буннеля) • ЦИТОЛОГИЯ МИНДАЛИН – в отпечатках с небных миндалин выявляются атипичные мононуклеары • ИФА к ВЭБ (Ig. M, G) а/т к раннему поверхностному и ядерному а/г (острый процесс), мембранному и капсидному а/г (латентное и хроническое течение)

ЛЕЧЕНИЕ Легкое течение Симптоматическая терапия Среднетяжелое Симптоматическая терапия + виферон 500 000 МЕ 2 раза в день ректально 5 дней Тяжелое течение Симптоматическая терапия + неовир 250 мг в/м через 48 часов, № 5 Симптоматическая терапия + виферон + преднизолон 1 -3 мг на 1 кг, внутрь

Ангина при агранулоцитозе • Агранулоцитоз – заболевание крови, характеризующееся резкими уменьшением количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов). • Развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов: стрептомицин, сульфанил амиды, салицилаты, антибиотики, цитостатики, радиоактивные излучения).

Клинические проявления • Поражения глотки – эритематозно эрозивные, затем язвенно некротические; носит распространенный характер (небные миндалины, дужки, мягкое небо, вплоть до кости). • Выражены болевые ощущения, • Нарушение глотания • Обильное слюнотечение • Гнилостный запах из рта • Диагноз подтверждается стернальной пункцией

Изменения в ОАК при некоторых формах ангин Формы ангины Лейкоци ты Нейтроф илы лимфоци ты моноци ты Атипичные клетки Моноцитарная 1020*109/л 10 -20 % 60 -70% 20 -30% Атипичные мононуклеары Острый лейкоз 20 -100 *109/л 5 -10 % Агранулоцитоз « 1 *109/л 0– 5% - 10 % - 1 -5% Недифферинцирова нные клетки до 95%