КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Основы хирургии опухолей

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Основы хирургии опухолей

Цель – формирование системы знаний по частным разделам хирургии. Мотивация. 1. Растущая частота онкологической заболеваемости и смертности. 2. Актуальность ранней диагностики, обеспечивающей радикализм лечения и продолжительность жизни. 3. Необходимость паллиативного и симптоматического лечения больных с распространёнными опухолями в общей врачебной практике.

План лекции 1. Номенклатура и эпидемиология опухолей. 2. Классификация злокачественных опухолей. 3. Клиника и диагностика опухолевых заболеваний. 4. Принципы хирургического лечения.

Хирургическая патология 1. Хирургическая инфекция 25 -30% - первично – гнойные заболевания покровов - деструктивные воспаления внутренних органов - инфекция открытых и закрытых травм - нагноения операционных ран 2. Травмы 15 -20% 3. Рост опухолей 15 -20% 4. Нарушение кровотока 10 -15% 5. Паразитозы 2 -3% 6. Пороки развития 2 -3% 7. Приобретенные дегенеративные 10 -20% - нарушение метаболизма - субкомпенсированные дисфункции - морфологические дефекты - последствия воспалительных деструкций и травм

История вопроса I. Эмпирический период – безуспешные попытки удаления опухолей наружных локализаций (губа, молочная железа) в Индии, Египте, Китае, Греции и Риме. Клавдий Гален подвёл итог: «Опухоли – заболевания системные и лечить их следует консервативно» .

продолжение II. Анатомо-морфологический период: Вальсальва, Ледран, Моргагни на трупном материале установили очаговый характер ряда опухолей и доказали возможность их радикального хирургического лечения при наружных локализациях.

продолжение III. Современный период: 16. 10. 1846 г. – Уоррен и Мортон, используя возможность общего обезболивания сделали возможным удаление опухолей внутренних локализаций. 1867 г. – Moor (англ. ) ампутация молочной железы при раке с подмышечными лимфоузлами. 1880 г. – Gross, совершенствуя технику операции, добился годичного выживания у 9% больных раком молочной железы. 1890 гг. – немецкие хирурги, подытожив попытки хирургического лечения рака, сформулировали принцип”en bloe”. 1894 г. – Холстед и Майер разработали радикальную мастектомию при раке с включением в блок грудных мышц (100 лет использования). 1904 г. – Краиль дополнил тиреоктамию при раке шейной лимфаденэктомией. 1908 г. – Кеню и Майлс отрабатывают технику брюшно-промежностной экстерпации прямой кишки при раке. 1911 г. – Вертгейм выполняет гистерэктомию с параметриями при раке шейки матки.

продолжение Первая половина XX столетия – в онкологии доминирует доктрина: «малая опухоль – большая операция (радикальная); большая опухоль – малая операция (паллиативная)» . Вторая половина XX столетия – рост запущенности и распространённости рака возвращает к мысли о системности заболевания и необходимости комплексного лечения ножом, лекарствами, лучами. Современная доктрина: «малая опухоль – экономная операция с адьювантной терапией; большая опухоль – расширенная или комбинированная операция» .

Онкология в России 1903 г. – открыт в клинике Московского университета Раковый институт на 56 коек на средства, пожертвованные С. Морозовым и куплены во Франции 2 г радия. С 1922 года институт возглавил П. А. Герцен. Имя его носит НИИО МЗ РФ. 1908 г. – организовано Общество борьбы с раковыми заболеваниями в Петербурге. 1910 г. – вышло первое руководство по онкологии под редакцией Н. Н. Петрова. 1911 г. – на средства купцов Елисеевых построена Еленинская больница для женщин страдающих раком на 50 коек. На базе её в 1926 г. открыт ЛНИИО под руководством Н. Н. Петрова, ныне носящий его имя. 1914 г. – состоялся 1 -ый Всероссийский съезд по борьбе со злокачественными заболеваниями.

продолжение Герцен П. А. Петров Н. Н.

продолжение 1956 г. – открыт в Москве Всесоюзный онкологический научный центр, состоящий из институтов фундаментальной и клинической онкологии, под руководством академика Н. Н. Блохина, ныне носящий его имя. Блохин Н. Н. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Онкология в Вятке 1945 г. – учреждён Кировский областной онкологический диспансер на нескольких койках старой областной больницы. 1947 г. – под руководством Н. В. Дернова диспансер развёрнут до 60 коек. 1950 г. – открыто радиологическое отделение на 15 коек. 1960 г. – мощность КОД возросла до 175 коек. 1987 г. – под руководством А. В. Мотовилова открыт новый типовой Кировский областной клинический онкологический диспансер на 460 коек, являющийся базой кафедры онкологии и радиологии Кировской ГМА.

продолжение Дернов Н. В. Мотовилов А. В. Репин В. Л.

продолжение Кировский областной клинический онкологический диспансер

Эпидемиология рака РФ. 1. Ежегодно выявляется до 500000 случаев с ростом за 10 лет на 13%. 2. На учёте в онкослужбе состоит до 2, 5 млн. больных. 3. Запущенность составляет 23, 6%. 4. Смертность находится на 3 месте после сосудистых заболеваний и травм. Кировская область. 1. На учёте 24 тысяч больных (1, 5%), выявляется ежегодно 5, 5 тысяч случаев. 2. Запущенность составляет 30%. 3. Умирает от рака ежегодно 3000 человек (8 ежедневно).

Основные локализации опухолей Мужчины: Женщины: Рак лёгких (25%) I место Рак молочной железы (18%) Рак желудка II место Рак кожи III место Рак желудка Рак колоректальный IV место Рак половых органов (за 5 лет рост 43%) Запущенность в среднем 30% Желудок – 60% Пищевод – 48% Лёгкие – 30% Молочная железа – 30% Шейка матки – 10%

Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей в США в 2000 г. Случаи Смертность Меланома 3% 2% 3% 1% Меланома Полость рта 3% 2% 1% Полость рта Лёгкие 13% 32% 31% 17% Молочная железа Поджелудочная 2% 5% 13% 25% Лёгкие Желудок 2% 3% 2% 5% Поджелудочная Ободочный и Ободочный и 9% 9% 11% 10% прямой прямой Простата 41% 14% 4% 6% Яичники Мочевой пузырь 7% 5% 3% 2% Шейка матки Лейкемии 6% 9% 6% 2% Тела матки Другие 14% 19% 4% 3% Мочевой пузырь 6% 8% Лейкемии 15% 20% Другие

Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM T 0 – первичная опухоль не установлена T Tuз – внутриэпителиальная опухоль T 1 -4 – клинические стадии опухоли N 0 – отсутствие метастазов N N 1 -3 – метастазы в лимфоузлы 1, 2, 3 порядка Nх – субклинические метастазы M 0 – отсутствие признаков метастазирования M M 1 – наличие отдаленных метастазов P 1 – рак в пределах слизистой P 2 – рак в пределах подслизистой и слизистой P P 3 – рак до субсерозного слоя P 4 – рак за пределами органа G – морфологический критерий злокачественности G G 1 -3 - степени злокачественности Gх – условно злокачественные

Клиническая классификация злокачественных опухолей по стадия роста I ст. T 1 N 0 M 0 – опухоль операбельна и резектабельна прогноз хороший, 5 -летняя выживаемость – 70 -90%. II ст. T 2 N 1 M 0 – опухоль операбельна и резектабельна прогноз хуже, 5 – летняя выживаемость – 50%. III ст. T 2 -3 N 2 M 0 – опухоль условно операбельна и резектабельна. Прогноз плохой. 5 – летняя выживаемость – 15 -20%. IV ст. T 1 -4 N 3 M 1 – опухоль распространена. Прогноз плохой.

Стадии роста злокачественных опухолей

Семиотика злокачественных опухолей Местные симптомы: а)обусловленные инвазивным ростом (боли, компрессия, серозиты); б) обструкция просветов, протоков (желтуха, непроходимость); в) аррозия стенок сосудов, органов (кровотечения, свищи). Общие синдромы (паранеопластические): а) кожные проявления; б) дисгормональные; в) нейропатии (центральные и периферические); г) метаболические – анарексия, кахексия - лихорадка - распад - воспаление паранеопластическое; д) гематологические; е) иммуносупрессия; ж) васкулиты и коллагенозы. Психоэмоциональные проявления: а) изменения поведения; б) личностные изменения; в) отстранённость и одиночество; г) страх боли и мучений. А. И. Савицкий

Осложнения опухолей

Клинические группы учёта и D – наблюдения онкологических больных I кл. гр. - а) больные с подозрением на опухоль; б) больные с предраковыми заболеваниями. II кл. гр. - больные, нуждающиеся в специальном, радикальном лечении. III кл. гр. - больные после радикального лечения, практически здоровые. IV кл. гр. - больные с запущенными формами, нуждающиеся в симптоматическом лечении.

Местная оценка опухолей (8"S") Swelling - припухлость, тумор, + ткань. Site - место локализации. Size - размер Т 1 -4. Shape - форма, конфигурация. Surface - поверхность, консистенция. Sensitivity - чувствительность. Skin - связь с кожей. Structures - связь с соседними органами.

Псевдоопухоли

Злокачественные опухоли наружных локализаций

Виды биопсии n Аспирационная биопсия опухоли (цитология) n Инцизионная биопсия (гистология) n Эксцинзионная биопсия (гистология)

Злокачественные опухоли внутренних локализаций

Диагностика опухолей Клиническая

продолжение Рентген-диагностика

продолжение Рентген-диагностика

продолжение Рентген-диагностика

продолжение Эндоскопическая диагностика просветная

продолжение Эндоскопическая диагностика полостная

продолжение Термография и УЗИ

Тактика лечения опухолей 1 тип – склонны к местному рецидиву и гематогенному метастазированию, но не через лимфобарьеры (саркомы, рак околоушной железы) – удаляются широким иссечением или ампутацией. 2 тип – склонны к лимфатическому метастазированию (кожный рак, опухоли головы и шеи, колоректальный) – удаляются блоком с лимфодиссекцией. 3 тип – склонны к лимфатическому и гематогенному метастазированию (меланома, таратома, рак молочной железы) – удаляются блоком с обязательной комплексной терапией, лучами и цитостатиками. 4 тип – недифференцированные особо злокачественные (семинома, овсяно-клеточный рак бронхов) – подлежат только паллиативной хирургии, а основой является комплексная терапия (терапевтические раки).

Хирургическое лечение опухолей 1. 4000 оперативных вмешательств в год выполняется в Кировском областном клиническом онкологическом диспансере. 2. 71% операции радикальные, 21% - паллиативные. 3. Одногодичная выживаемость после радикального лечения 70%, пятилетняя выживаемость в среднем 45%. 4. Приказ МЗи. СР РФ № 110 -ВС от 16. 01. 2005 г. регламентирует плановое хирургическое лечение злокачественных опухолей только в специализированных ЛПУ, в общебольничной сети разрешены только экстренные операции при развитии осложнений. 5. Пятилетняя выживаемость после лечения в онкодиспансерах достигает 45%, в общебольничной сети – 15%(!)

Хирургическое лечение злокачественных опухолей Радикальное

продолжение Паллиативное

Комплексное лечение опухолей Лучевая терапия 1. Поверхностная близкофокусная рентгенотерапия. 2. Дистанционная лучевая терапия. 3. Бетатронная терапия глубоких локализаций. 4. Облучение линейными ускорителями особо глубоких локализаций. 5. Лечение имплантированными радионуклеидами.

продолжение Химиотерапия n Алкилирующими соединениями. n Антиметаболитами. n Антимитотическими средствами. n Противоопухолевыми антибиотиками. n Алкалоидами. n Гормонами. n Неклассифицируемыми противоопухолевыми средствами.

Методы лечения онкобольных в КОКОД 1. Только хирургическое – 44, 3% (меланомы, рак желудка и толстой кишки). 2. Комбинированное и комплексное лечение – 37, 7% (молочная железа – 37, 6%, яичники – 76%, тело матки 62%, гортань – 39%, мочевой пузырь – 37%). 3. Лучевое лечение – 15, 7% (шейка матки, ротоглотка, гортань, пищевод). 4. Химиотерапия изолированнная – 73, 6% при системных опухолях (гемобластозы).