Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической терапии Ситуационные

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической терапии Ситуационные задачи к практическому занятию № 22 «Болезни поджелудочной железы» для студентов 6 курса педиатрического факультета Составитель: д. м. н. А. А. Нижевич Уфа-2011

Задача 1 Мальчик 9 лет. В течение 1, 5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной, не приносящей облегчения рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, "праздничным" столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок родился доношенным, естественное вскрамливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет.

Клинический статус Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны звучные, ясные, ЧСС - 92 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. , дыхание везикулярное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны.

Лабораторные исследования • Гемограмма: гемоглобин 124 г/л, ЦП 0, 88, эритроциты 4, 2 xl 012/л, лейкоциты 6, 6 х109/л, п/ядерные 4%, с/ядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, СОЭ 12 мм/час. • Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, р. Н 6, 0, плотность 1021, белок - нет; сахар – нет, лейкоциты 2 -3 в п/з, эритроциты - нет. • Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа 1 5%, альфа 2 14%, бета 13%, гамма 16%, ЩФ 140 Ед/л (норма 70 -140), амилаза 150 Ед/л (норма 10 -120), тимоловая проба 3 ед. , общий билирубин 16 мкмоль/л, из них связанный 3 мкмоль/л, СРВ +. • Диастаза мочи: 128 ед (норма 32 -64).

Инструментальные исследования • УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58 х35 мм (норма не больше 50 х30), перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: • головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеют гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы. • Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Задание I 1. Оцените результаты дополнительных методов исследования. 2. Какие синдромы выявляются у ребенка ? 3. При каких заболеваниях они встречаются ? Проведите дифференциальный диагноз. 4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз. 5. Объясните патогенез выявленных синдромов 6. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.

Задание II 7. Имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа? 8. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 9. План лечения данного ребенка. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью? 10. В каких случаях требуется хирургическое лечение? 11. Дайте рекомендации по диетотерапии. 12. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.

Опишите механизм активации панкреатических протеаз.

Прокомментируйте феномен гиперэхогенности ткани поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Опишите зоны проекции и болевые точки при патологии поджелудочной железы у детей.

Назовите дозы панкреатина при лечении заболеваний поджелудочной железы у детей.

Задача 2 Мальчик 11 лет, болен 1 -е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение. Ребенок I в семье. Родился доношенным, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны все, аллергоанамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки.

Клинический статус Осмотр: ребенок беспокойный, лежит с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато -цианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 уд/мин, АД -95/60 мм рт. ст. , живот умеренно вздут, болезненный вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень +0, 5 см безболезненна.

Лабораторные исследования • Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4, lxl 012/л, ЦП 0, 9, лейкоциты 9, 8 xl 09/л, п/ядерные 5%, с/ядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 13 мм/час. • Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; р. Н 6, 0, плотность 1023; белок – нет, сахар – нет, лейкоциты 2 -3 в п/з, эритроциты нет, соли немного оксалаты. • Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа 1 4%, альфа 2 14%, бета 13%, гамма 17%; ЩФ 120 Ед/л (норма 70 -140), Ал. АТ 24 Ед/л, Ас. АТ 29 Ед/л, амилаза 250 Ед/л (норма 10 -120), тимоловая проба 3 ед. , общий билирубин 14 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л, СРБ +. • Диастаза мочи: 256 ед (норма 32 -64).

Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы 53 х22 мм, перегиб средней трети тела, содержимое его гомогенное. Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность повышена.

Задание I 1. Оцените результаты дополнительных методов исследования. 2. Какие синдромы выявляются у ребенка ? 3. При каких заболеваниях они встречаются ? Проведите дифференциальный диагноз. 4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз. 5. Объясните патогенез выявленных синдромов 6. Какие причины привели к развитию болезни? Какие другие факторы могут привести у детей к заболеванию? 7. Какие морфологические формы заболевания Вы знаете и какие из них чаще встречаются у детей?

Задание II 8. Требуются ли дополнительные инструментальные методы исследования? 9. Составть план лечения данного ребенка с указанием неотложных методов терапии. 10. Какие препараты из перечисленных следует использовать при лечении: фосфалюгель, ранитидин, линекс, сандостатин, баралгин, контрикал, церукал, мотилиум. 11. На каком этапе заболевания нужно использовать ферментные препараты и какие ? 12. Назначьте ребенку диету. 13. Показания к хирургическому лечению при данной патологии. 14. Составьте план диспансерного наблюдения. 15. В каких случаях при травме формируется ложная киста поджелудочной железы.

Опишите патогенез острого панкреатита у детей.

Укажите анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы у детей.

Опишите рентгенологический симптомокомплекс при остром посттравматическом панкреатите у детей.

Опишите признаки острого посттравматического панкреатита при инструментальном обследовании у детей.

Опишите механизмы травмы при остром посттравматическом панкреатите у детей.