Кафедра фтизиопульмонологии БГМУ Первичные формы туберкулеза лекция

План лекции Ø 1. Классификация туберкулеза Ø 2. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Ø 3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Ø 4. Первичный туберкулезный комплекс Ø 5. Осложнения первичных форм туберкулеза

Классификация туберкулеза • Laennec 1819 г. (ввел термин «туберкулез» ) • Albrecht, Fraenkel 1907 -1917 гг. • Turban, Gerhardt 1898 -1902 гг • Ranke 1898 -1902 гг. • Aschoff, Nicol 1922 г. • Штернберг 1925 г. • Абрикосов, Рубинштейн, Воробьев 1923 г. , 1926. , 1938 г. • VIII Всесоюзный съезд фтизиатров 1973 г.

Клиническая классификация туберкулеза • А. Основные клинические формы • Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. • Группа II. Туберкулез органов дыхания • Первичный туберкулезный комплекс • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов • Милиарный туберкулез • Диссеминированный туберкулез легких • Очаговый туберкулез легких • Инфильтративный туберкулез легких • Казеозная пневмония • Туберкулема легких • Кавернозный туберкулез • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких • Цирротический туберкулез легких • Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) • Туберкулез в. дых. путей, трахеи, бронхов и др. • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми проф. заболеваниями легких

Клиническая классификация туберкулеза • Группа III. Туберкулез других органов и систем. • Б. Характеристика туберкулезного процесса: • Локализация и протяженность (по долям и сегментам), в других органах – по локализации. • Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение. б) рассасывание, уплотнение, обызвествление, рубцевание • Бактериовыделение: МБТ+, МБТ-. • В. Осложнения ( легочные кровотечения, кровохарканье, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз, легочносердечная недостаточность и др. ) • Г. Остаточные изменения после излечения туберкулеза • (большие остаточные изменения, малые остаточные изменения)

Диагноз формулируется в следующей последовательности: • • клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (указывается вид лекарственной резистентности МБТ), осложнения, сопутствующие заболевания. В диагнозе так же отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза. Например: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада, МБТ+, МЛУ (И, Р, П, С), кровохарканье, ДН I.

• К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом (содержимое свища и др. ) одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулезного процесса. • При отсутствии явного источника бактериовыделения (туберкулез бронха и др. ) необходимо 2 -х кратное обнаружение МБТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (согласно МКБ 10 пересмотра) А 15. 4, А 16. 3 Туберкулезная интоксикация у детей и подростков • Туберкулез органов дыхания А 15. 4, А 16. 3 Первичный туберкулезный комплекс А 15. 4, А 16. 3 Туберкулез внутригрудных лимф. узлов А 19 Диссеминированный туберкулез легких А 19 Милиарный туберкулез А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Очаговый туберкулез легких А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Инфильтративный туберкулез легких А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Казеозная пневмония А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Кавернозный туберкулез легких А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Фиброзно-кавернозный туберкулез. легких А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Цирротический туберкулез легких А 15. 0 -А 15. 3, А 16. 0 -А 16. 2 Туберкулема легких А 15. 6, А 16. 5 Туберкулёзный плеврит А 15. 5, А 16. 4, А 15. 8, А 16. 8 Туберкулез бронхов, трахеи, верхних. дыхательных путей и др. ( полости рта, носа, глотки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (согласно МКБ 10 пересмотра) J 65 Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез) Туберкулез других органов и систем А 17 А 18. 0 А 18. 1 А 18. 2 А 18. 3 А 18. 4 А 18. 5 А 18. 6 А 18. 7 А 18. 8 R 76. 1 R 37. 0 D 86 Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез глаза Туберкулез уха Туберкулез надпочечников Туберкулез прочих органов Вираж туберкулиновой пробы Врожденный туберкулез Саркоидоз

МКБ-10 • МКБ -10 – международная классификация болезней десятого пересмотра – это международная статистическая система учета болезней и проблем, связанных со здоровьем населения. • Обеспечивает: • Единство сбора информации о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в одной стране, так и в разных странах мира. • Дает возможность преобразовать словесные формулировки диагноза в буквенно-цифровой код для компьютерного хранения информации и её накопления. • Создаёт условия для автоматизации сведений о здоровье человека

Динамика заболеваемости туберкулезом детей и подростков Республики Беларусь ( на 100 000 дет. насел. )

Показатели эпидемического неблагополучия по детскому туберкулезу 1997 1998 1999 2000 Лекарственнорезистентный туберкулез (абс. число и % от всех больных) 2 4 6 8 2001 2002 2003 8 6 2004 2005 2006 2007 10 12 15 22 20 9, 4 9, 6 13, 4 24, 4 1, 2 2, 3 3, 7 4, 9 6, 3 4, 1 7, 6 Туберкулезный менингит, генерализов. форма 0 1 0 0 0 1 2 3 4 Врожденный туберкулез 0 0 0 0 1 1 3 0 1 1 0 0 0 1 1 0 Случаи смерти от туберкулеза детей и подростков

Своевременная диагностика туберкулезной инфекции у детей – это выявление туберкулеза на стадии малых или ограниченных форм, без полостей распада и бактериовыделения, когда возможно выздоровление без формирования остаточных изменений в органах Значительные трудности в диагностике создают: • отсутствие патогномоничных симптомов и выраженный полиморфизм проявлений туберкулеза у детей • часто бессимптомное начало и течение заболевания Нет ни одного симптома, который был бы характерен только для туберкулеза !

Раннее и своевременное выявление туберкулезной инфекции у детей и подростков Ранним считают выявление у детей инфицирования туберкулезом до развития локальных легочных и внелегочных форм Основной метод выявления туберкулинодиагностика

Методы верификации туберкулеза ♦ микробиологический – 30 -40% обнаружение МБТ в любом патологическом материале (у подростков 50 -60%) ♦ цито-гистологический – 3 -5% морфологическая картина туберкулезного воспаления в биопсийном материале ♦ результаты противотуберкулезной терапии – 60 -70%

Тщательно собранный анамнез с выяснением факторов, способствующих развитию заболевания: ♦ наличие и длительность контакта с больным туберкулезом в семье, квартире, в детском учреждении, по месту учебы ♦ наличие, кратность и эффективность вакцинаций БЦЖ ♦ динамика ежегодных туберкулиновых реакций ♦ сопутствующая хроническая патология органов дыхания, ЖКТ, мочевыделительной системы, сахарный диабет ♦ социальный, миграционный анамнез (социально дезадаптированные семьи, подростки, беженцы, переселенцы, контакт с вернувшимися из мест лишения свободы и др. )

Группы риска по развитию первичного туберкулеза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Дети и подростки, молодые лица постоянно проживающие с больными туберкулезом. Недавно инфицированные с высокой туберкулиновой чувствительностью ( с гиперергической туберкулиновой чувствительностью). Дети и подростки не вакцинированные или своевременно не ревакцинированные. Инфицированные дети, после перенесенной кори и коклюша. Дети и подростки из социально неблагополучных семе Дети и подростки с явлениями иммунодефицита (Ч. Д. Б хронические заболевания, ВИЧ-инфицированные и др. Дети и подростки из «очага смерти от туберкулеза»

основные факторы риска у больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков Более 75% больных детей и подростков имеют несколько факторов риска развития туберкулеза (эпидемические, социальные, медико-биологические)

• Объективный осмотр может выявить симптомы интоксикации, параспецифические реакции (аллергические кератоконъюнктивиты, гепатоспленомегалия, узловатая эритема и др. ), микрополиаденопатию • Физикальные данные на ранних стадиях заболевания малоинформативны

Ведущие рентгенологические синдромы туберкулеза органов дыхания ♦ Изменения в области корней легких или средостения ♦ Очаговые и инфильтративные изменения в легких ♦ Кальцинаты в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах ♦ Диссеминации в легких ♦ Округлые образования в легких ♦ Полостные образования в легких (кольцевидные тени) ♦ Поражение серозных оболочек (плевры, перикарда)

Дополнительные диагностические критерии туберкулеза Косвенные признаки контакт с больным туберкулезом изменение туберкулиновой чувствительности обнаружение ПТАТ, ДНК МБТ методом ПЦР вираж туберкулиновой реакции гиперергическая чувствительность нарастание чувствительности к туберкулину

Первичный туберкулез диагностируется у: • 1% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом • 10 – 20% детей и подростков, заболевших туберкулезом • Менее 1% взрослых Чаще всего при первичном туберкулезе поражаются лимфатические узлы, легкие, плевра; реже – почки, суставы, почки, брюшина.

• Человек не обладает ни абсолютной устойчивостью, ни абсолютной чувствительностью к МБТ. • Резистентность к туберкулезу индивидуальна и изменяется с возрастом, поскольку анатомофункциональные и иммунобиологические особенности организма в разном возрасте разные. • Наиболее уязвимы: дети в возрасте до года, подростки, старики.

МБТ бронхи, альвеолы лейкоциты ток лимфы ВГЛУ правое сердце малый и большой круг кровообращения (бактериемия ~ 2 недели). МБТ удерживаются в лимфатической системе и внутренних органах (легкие, лимфатические узлы, кости, серозные оболочки и др. ) иммунобиологическая перестройка (можно определить «вираж» ) тканевые изменения (л/узлы, легкие) развитие в течение 1 -4 х лет относительного иммунитета к туберкулезу.

• Первичные формы туберкулеза возникают непосредственно в процессе инфицирования. • Вторичные – развиваются спустя длительное время после первичного инфицирования. Различают: • Первичные долокальные формы: «вираж» , ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация (определяются только клинически); • Первичные локальные формы: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Первичного генеза бывает диссеминированный, очаговый туберкулез легких.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА (МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ) 1. лимфотропность – вовлечение в патологический процесс лимфатической системы; 2. лимфогематогенное рассеивание туберкулезной инфекции; 3. выраженные параспецифические реакции в легком и других органах (токсико-аллергического характера); 4. выраженные перифокальные реакции вокруг специфического очага; 5. наклонность к самоизлечению с отложением извести;

Отличительные признаки первичных форм туберкулеза (клинические) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Совпадают с «виражом» туберкулиновой чувствительности, или возникают на 1 -2 году инфекционного виража. Гиперергическая туберкулиновая проба. Наличие параспецифических реакций (развитие «масок туберкулеза» ). Вовлечение в процесс лимфатической системы с казеозным поражением л/узлов. Наклонность к лимфогематогенной диссеминации. Вовлечение в процесс стенки бронхов. Наклонность к самопроизвольному заживлению.

Узловатая эритема при первичном туберкулёзе.

Ранняя туберкулезная интоксикация Ø РТИ – это стойко сохраняющийся клинический симптомокомплекс ( синдром интоксикации, функциональные расстройства) у инфицированных МБТ детей и подростков ( в том числе – с «виражом» туберкулиновой чувствительности), когда при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании не удаётся выявить локальных туберкулезных изменений в органах и тканях и нет других причин для объяснения этих расстройств. Ø Функциональные нарушения развиваются в результате действия антигенов и продуктов жизнедеятельности МБТ, циркулирующих в крови.

В основе функциональных изменений органов и тканей лежат токсико-аллергические (параспецифические) реакции тканей (неспецифические васкулиты, макрофагальные и лимфогистиоцитарные инфильтрации, фибриноидные некрозы), развивающиеся прежде всего в лимфатической ткани, легких, печени, селезенке, слизистых и серозных оболочках. Первые симптомы заболевания могут появиться через 6 -8 недель от момента инфицирования МБТ, т. е. совпасть с «виражом» туберкулиновой реакции. Обычно функциональные нарушения формируются в течение первого года после «виража» . Дальнейшее прогрессирование первичной туберкулезной инфекции приводит к более выраженным нарушениям функций органов и тканей, либо к развитию локальных форм заболевания.

Основные диагностические критерии РТИ • • • Факторы риска развития туберкулеза Вираж туберкулиновой пробы Микрополиаденопатия R-грамма органов грудной клетки – норма Гепато-лиенальный синдром Параспецифические реакции Изменения периферической крови: СОЭ, лимфопения, сдвиг влево, моноцитоз Функциональные расстройства общего характера (лабильность нервной системы, неврастенические расстройства и др. ) Отсутствие других заболеваний со сходной симптоматикой

Хроническая туберкулезная интоксикация Проявление первичной туберкулезной инфекции Ø Характеризуется особым состоянием реактивности организма, многообразными стойкими симптомами функциональных изменений, связанных с длительным существованием в организме туберкулезной инфекции ( год и более после «виража» туберкулиновой чувствительности). Ø Часто нейровегетативная дистония, головные боли, эмоциональная лабильность, нарушения сна, дефицит массы тела, нейроэндокринные дисфункции, повышенная утомляемость и т. п. Ø Увеличение периферических лимфатических узлов ( плотные, многих групп). Ø

Для установления диагноза ранней и хронической туберкулезной интоксикации необходимо: • подтверждение факта инфицирования МБТ; • наличие симптомокомплекса функциональных нарушений; • тщательное проведение дифференциальной диагностики: исключить заболевания ЛОР-органов, дисфункцию ЦНС, ревматизм, гипертиреоз, глистные инвазии, пиелонефрит и др. • Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только в специализированном стационаре после тщательного обследования ребенка, подростка.

• В случаях трудной дифференциальной диагностики туберкулезной интоксикации и неспецифических заболеваний дети и подростки наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по « 0» группе учета в течение 6 месяцев. • В сомнительных случаях возможно проведение пробного лечения противотуберкулезными препаратами в течение 3 х месяцев. Положительная динамика подтвердит туберкулезную этиологию заболевания.

Схема внутригрудных лимфатических узлов в средостении (по В. А. Сукенникову): 1 — паратрахеальные; 2 — трахеобронхиальные; 3 — бифуркационные; 4 — бронхопульмональные

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) ТВГЛУ – специфическое туберкулезное поражение лимфатических узлов корня легкого и/или средостения. Ø Самая частая клиническая локальная форма первичного туберкулеза (~70%), бывает у молодых людей до 30 лет. Ø В патогенезе значительную роль играет фактор лимфотропности МБТ. Ø Чаще поражаются трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы справа. Ø

Туберкулез ВГЛУ Осложненный Неосложненный Малая форма Туберкулез бронха Туморозная форма Плеврит Диссеминация, деструкция Хроническое течение Инфильтративная форма Реактивация бронхоаденита Обструктивный пневмонит Цирроз, склероз Рассасывание и кальцинация Прогрессирование туберкулеза Хронические формы туберкулеза

Малая форма ТВГЛУ Лимфатические узлы поражены частично, гиперплазия их незначительная. Увеличение выявляется при КТ обследовании. Ø Клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно (интоксикационный синдром). Ø Течение благоприятное, чаще всего наступает полное рассасывание воспалительного процесса Ø

. Туберкулёз ВГЛУ. КТ.

Точечные кальцинаты в лимфатическом узле. КТ.

ТВГЛУ. туморозная форма Ø Ø Ø Осумкованные лимфатические узлы содержат казеоз, перифокальная реакция отсутствует. Часто в процесс вовлекается несколько групп л/узлов в виде конгломерата. Течение длительное, симптомы интоксикации выражены, кашель ( бывает битональный), может быть волнообразное течение. Рентгенологический признак – четкость контуров расширенного корня легкого или средостения. Склонность к осложненному течению. Формируются кальцинаты.

Правосторонний опухолевидный (ТУМОРОЗНЫЙ) твглу. Обзорная прямая рентгенограмма

ТВГЛУ. инфильтративная форма Лимфатические узлы полностью не изменены, воспалительный процесс выходит за капсулу с образованием неспецифического компонента воспаления перинодулярных тканей, клетчатки, сосудов, бронхов, средостения. Ø Интоксикационный синдром, кашель, параспецифические реакции, не острое течение. Ø Рентгенологический признак – нечеткость контуров расширенного корня легкого. Ø Кальцинаты в корне образуются не всегда. Ø

Туберкулёз ВГЛУ (бронхопульмональная группа) слева. Обзорная прямая рентгенограмма.

клинические симптомы ТВГЛУ • Видергоффера – расширение периферической венозной сети в 1, 2 межреберье по передней поверхности грудной клетки. • Франка – расширение мелких поверхностных сосудов в межлопаточной области. • Кораньи – притупление перкуторного звука по остистым отросткам грудных позвонков. • Де ла Кампа – притупление перкуторного звука в межлопаточной области на уровне II, IV грудных позвонков. • Философова (чаши)- притупление перкуторного звука парастернально с границей, сужающейся книзу. • д'Эспина – бронхофония над позвоночником ниже I грудного позвонка при произнесении шипящих звуков.

Кальцинат в лимфатическом узле. Обзорная прямая рентгенограмма

Кальцинат в лимфатическом узле. КТ.

Кальцинированная артериальная связка. КТ .

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) (Термин введен ученым Ранке, A. Ghon описал один из элементов) Ø Ø Ø ПТК – локальная форма первичного туберкулеза морфологически в лёгком определяется три (иногда четыре) компонента комплекса: легочный (первичный аффект) с перифокальной реакцией (легочный компонент) туберкулезный регионарный лимфаденит (нодулярный компонент) лимфангит (связывающая зона легочного и нодулярного компонента) как правило, в процесс вовлекается плевра (четвертый компонент)

ПТК Чаще всего этой формой первичного туберкулеза заболевают дети раннего возраста со сниженной резистентностью организма из очагов туберкулезной инфекции при массивном контакте, не вакцинированные (или не качественно вакцинированные). Ø Частота ПТК в структуре заболеваемости туберкулезом среди детей составляет ~9%. Ø

Патогенез ПТК 2 пути возникновения ПТК: Ø 1. Массивное аэрогенное заражение МБТ внедрение МБТ в легочную ткань возникновение первичного легочного аффекта (специфическая пневмония) распространение воспаления на стенки лимфатических сосудов ток лимфы (лимфангит) поражение лимфатических узлов корня, средостения гиперплазия лимфоидной ткани и развитие неспецифического и, затем, специфического воспаления (лимфаденит).

Патогенез ПТК Ø 2. Аэрогенное заражение МБТ Ø При алиментарном пути заражения ПТК формируется в кишечнике (стенка кишки, лимф. сосуды брыжейки, лимф. узлы брыжейки) поврежденная слизистая бронха перибронхиальные лимфатические сплетения лимфатические узлы корня и средостения развитие специфического воспаления в л/узлах и неспецифического воспаления в прилежащих тканях (лимфаденит) ретроградный ток лимфы (лимфангит) перемещение МБТ в легочную ткань с развитием специфического воспаления (легочный компонент комплекса).

Клиника ПТК • Клинические проявления ПТК многообразны и зависят от: выраженности морфологических изменений (фазы процесса), возраста ребенка. • Наиболее выражена симптоматика ПТК в фазе инфильтрации специфического процесса. • Течение ПТК: гладкое, осложненное, бессимптомное (редко). • Начало заболевания: острое (интоксикационный синдром, фебрильная температура, одышка, кашель с мокротой); подострое (постепенное развитие симптомов в течение нескольких недель, месяцев, бронхолегочный сидром, микрополиаденопатия, симптомы интоксикации, субфебрильная температура); малосимптомное. При клиническом обследовании выявляются перкуторные симптомы (ослабление или укорочение звука над сегментом, долей легкого), которые превуалируют над аускультативными(ослабление дыхания, иногда – мелкопузырчатые хрипы).

Рентгенологические стадии первичного туберкулезного комплекса 1. 2. 3. 4. Пневмоническая Рассасывания (симптом биполярности, наблюдается не ранее, чем через 2 -3 мес. ) Уплотнения ( через 8 -10 мес. ) Обызвествления (очаги Гона, формируются через 12 и более месяцев). N. B. Признак кальцинации полиэтиологичен. Участки кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого могут быть при доброкачественных (гамартромах), злокачественных (mts остеогенной саркомы) опухолях, паразитарных, тератодермоидных кистах, оссифицирующих пневмопатиях.

Пневмоническая стадия первичного туберкулёзного комплекса в левом лёгком. Обзорная прямая рентгенограмма.

Стадия рассасывания первичного туберкулёзного комплекса верхней доли правого лёгкого. Обзорная прямая рентгенограмма.

. Первичный туберкулёзный комплекс в левом лёгком. Зарисовка макропрепарата.

Первичный туберкулёзный комплекс в левом лёгком. Фото макропрепарата.

Формирование очага Гона • В легочном компоненте ПТК наряду с казеозноэкссудативным воспалением возникают пролиферативные реакции и развивается грануляционная ткань. • Вокруг очага некроза формируется вал из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Ланхганса. • В результате образования коллагеновых волокон вокруг первичного очага формируется капсула. В её внутренних слоях, а, затем, и во всем очаге выпадают кристаллы извести. • МБТ в таких очагах сохраняются в виде слабовирулентных форм. • Легочный компонент может так же превращаться в фиброзный рубец или даже полностью рассасываться.

Стадия петрификации первичного туберкулёзного комплекса с локализацией очагов Гона в правом и левом лёгком. Обзорная прямая рентгенограмма.

Обзорная прямая рентгенограмма. Очаги Симона (реактивация в зоне расположения кальцинированных первичных очагов).

Осложнения ПТК • Первичная легочная каверна. • Плевриты (фиброзные или экссудативные). • Прогрессирование первичного легочного очага. • Туберкулез бронхов. • Гематогенная диссеминация.

Осложнения 1. 2. 3. 4. Ателектазы. Туберкулез бронхов. Бронхолегочные поражения. Гематогенная, лимфогенная диссеминация. 5. Плевриты.

Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Обзорные рентгенограммы, прямая проекция.

Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Обзорные рентгенограммы боковая проекции.

Милиарные очаги в лёгком (зарисовка макропрепарата)

ХРОНИЧЕСКИЙ ТЕКУЩИЙ ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (описан в 1923 г. Швайцером В. Т. ) Процесс в лимфатических узлах ( внутригрудных, внутрибрюшных или периферических) неуклонно прогрессирует, захватывая новые группы л/узлов и распространяясь лимфогенно или бронхогенно. • • • Характерные клинические признаки: стойкие симптомы интоксикации; волнообразное течение; полиморфизм морфологических проявлений; высокая степень сенсибилизации; «маски» хронически текущего туберкулеза: нервно-дистрофическая, эндокринная, сердечнососудистая, кроветворная, полисерозитная.

Хронически текущий первичный туберкулез • Морфологически в лимфатических узлах определяется разнообразные изменения: склероз, кальцинация, казеоз, свежая экссудация. В процесс может вовлекаться бронхиальное дерево ( переход процесса на стенку бронха из незаживших л/узлов), серозные оболочки. • Клиническая картина разнообразна и зависит от локализации (легкие, бронхи, серозные оболочки, кости, кожа, глаза и др. )

Признаки хронически текущего первичного туберкулеза • Болеют взрослые • Длительное волнообразное течение (годами) с повторными обострениями и развитием осложнений (чаще – туберкулез бронхов, плевры, полисерозиты, внелегочные локализации и др. ) • Наличие синдрома интоксикации • Поражение других органов (печени, селезенки и др. ) • Гиперергическая туберкулиновая чувствительность ( высокая сенсибилизация) • Рентгенологический симптом: кальцинированные лимфатические узлы или свежее их поражение • Протекает под «масками» других заболеваний (нервно-дистрофическая, эндокринная, сердечнососудистая, ревматоидная, кроветворная и др. )

Локализация заболеваний в средостении Переднее средостение Центральное средостение Заднее средостение Опухоли щитовидной железы Туберкулез ВГЛУ Неврогенные образования Гиперплазия тимуса Лимфогранулематоз Натечный абсцесс Тератомы и дермоидные кисты Лимфосаркома лимфолейкоз Аневризма аорты Опухоли пищевода Целомические кисты Неспецифические Бронхо-и перикарда аденопатии (корь, коклюш, энтэрогенные кисты вирусные инфекции) Жировые опухоли средостения Саркоидоз Аневризма восходящего отдела аорты Аневризма дуги аорты, коарктация аорты. Нарушение гемодинамики при пороках сердца. Медиастинальный рак.

Морфологическая верификация диагноза • • • Важное значение для диагностики имеет обнаружение следующих клеток: Клетки Березовского-Штенберга – характерны для лимфогранулематоза. Крупные, полиморфные, интенсивно окрашены, в ядре содержатся крупные нуклеолы. Клетки злокачественных лимфом, замещающие нормальные клетки лимфатического узла, могут напоминать зрелые лимфоциты. Атипичные клетки – при метастазах рака в лимфатические узлы, морфологические особенности помогут определить локализацию опухоли (почки, щитовидная железа, желудок, легкие и др. ) Элементы туберкулезной гранулемы – гигантские многоядерные клетки Пирогова-Ланхганса, эпителиоидные клетки, бесструктурное вещество. Лейкемические клетки – характерны для лейкозов, бластные формы.

Благодарю за внимание