Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Диффузные
22-diffuzn._b-ni_soed._tkani.ppt
- Количество слайдов: 48
Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Диффузные болезни соединительной ткани
В группу диффузных болезней соединительной ткани входят заболевания аутоиммунного генеза, характеризующиеся системным поражением соединительной ткани, в частности коллагена ("Коллагенозы"). К ним относятся красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит
Красная волчанка (lupus erythematodes, эритематоз, рубцующийся эритематоз) - сложный аутоиммунный синдром с поражением соединительной ткани, кожи и внутренних органов и выраженной фоточувствительностью
Факторами риска являются длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), определенный тип кожи (блондины и рыжие), лекарственная непереносимость, хроническая очаговая инфекция
Общепринятой классификации красной волчанки не существует Различают дискоидную (ограниченную и дессеминированную) и системную (острую, подострую, хроническую) формы болезни
Дискоидная (ограниченная и диссеминированая) красная волчанка (ДКВ) - хроническое заболевание. Возникают резко очерченные шелушащиеся красные пятна («дискоидные бляшки») на открытых участках кожного покрова и выраженная фоточувствительность. Среди всех заболеваний кожи красная волчанка регистрируется в 0,5-1,0%
Системная красная волчанка (СКВ) - тяжелое заболевание, поражающее соединительную ткань, сосуды, суставы, ЦНС, почки и сердце. Соотношение мужчин и женщин 1:8 - 1:10. Более 70% людей заболевают в возрасте 14 - 40 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст 14-20 лет
В основе морфофункциональной патологии центральным звеном является подавление клеточного иммунитета, проявляющееся дисбалансом Т- и В-лимфоцитов, а также изменением соотношения Т-субпопуляции лимфоцитов Уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижение качества и количества Т-супрессоров и Т-киллеров сочетаются с гиперфункцией В-клеточной популяции
У больных красной волчанкой выявляются изогенные и гетерогенные аутоантитела, LE-фактор, антитела к лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам и клеточным компонентам (ДНК, РНК, нуклеопротеин, гистонерастворимые нуклеарные компоненты) Антителами цитотоксического действия к ферментным элементам крови объясняется феномен LE, обнаруженный в 1948 г. Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном в виде нуклеофагоцитоза в костном мозге больных системной красной волчанкой
Красная волчанка - аутоиммунная болезнь с развитием гипериммунного ответа в отношении компонентов собственных клеток (ядерных и цитоплазматических), особенно нативной ДНК Циркулирующие в крови антиядерные антитела могут образовывать иммунные комплексы, осаждающиеся в сосудах разных органов и тканей и вызывающие локальную или системную воспалительную реакцию
Кожная форма обычно проявляется в виде нескольких клинических вариантов: Дискоидная красная волчанка Хроническая диссеминированная Центробежная эритема Биетта Глубокая красная волчанка Капоши-Ирганга
Стадии развития процесса при красной волчанке: Эритематозная Инфильтративно-гиперкератотическая атрофическая
Различают клинические разновидности красной волчанки: гиперкератотическую гипсовидную веррукозную геморрагическую себорейную дисхромическую пигментную опухолевидную разновидность волчанки туберкулоидную
AHA выявляют у 100% больных системной красной волчанкой (СКВ) и у 30-40% больных дискоидной красной волчанкой (ДКВ) Волчаночная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения в активной стадии СКВ обнаруживается в 100% случаев в очагах поражения кожи. У больных ДКВ - в 70% случаев Информативным при СКВ является тест по обнаружению LE-клеток - своеобразного нуклеофагоцитоза При СКВ LE-клетки обнаруживаются в 90-100% случаев в острой фазе заболевания, при ДКВ - в 3-7 %. Идентификация LE-клеток при ДКВ - это неблагоприятный показатель, указывающий на активацию процесса
Гистологически для красной волчанки характерны: Гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов Атрофия росткового слоя эпидермиса Вакуольная дегенерация базальных клеток Отек дермы и очаговый, преимущественно лимфоцитарный инфильтрат около придатков дермы и вокруг сосудов Базальная дегенерация коллагена
Дифференциальная диагностика: системная красная волчанка розацеа полиморфный фотодерматоз псориаз себорейная экзема лимфоцитома ознобленная волчанка туберкулезная волчанка эозинофильная гранулема лица эритематозная (себорейная) пузырчатка (синдром Сенира-Ашера) красный плоский лишай медикаментозные токсидермии дерматомиозит, синдромом Лассюэра-Литтля, лимфоцитарная инфильтрация Йесснера-Каноф
Основные цели лечения: недопущение перехода ограниченного процесса в системный достижение клинической ремиссии продление жизни и работоспособности больного и тем самым повышение качества жизни Больной нуждается в охранительном режиме и трудоустройстве для исключения работы на открытом воздухе
Базисными средствами для лечения дискоидной красной волчанки являются хинолиновые препараты: гидроксихлорохин по 0,2 г 2 раза в сутки 5-дневными циклами с 2-дневным перерывом до стойкого клинического улучшения или хлорохин по 0,25 г 2 раза в сутки 5-дневными циклами с 2-дневным перерывом до стойкого клинического улучшения или в течение 3-4 месяцев
При тяжелой форме дискоидной красной волчанки назначают системные кортикостероиды: преднизолон по 15-40 мг/сут до получения отчетливого клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей 5-10 мг/сутки, или дексаметазон по 2-5 мг/сут также до клинического улучшения с последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы 0,5-1,0 мг/сутки При гипертрофической форме красной волчанки возможно применение ароматических ретиноидов (ацитретин по 1 мг/кг)
В связи с ролью свободнорадикальных процессов в патогенезе красной волчанки показано применение антиоксидантов: альфа-токоферола по 0,05 г /сут в течение 4-6 нед или бета-каротина по 0,01 г/сут. в течение 4-6 нед.
Для наружного лечения используют топические кортикостероиды умеренной и высокой активности: флуметазон, триамцинолон, алклометазон, целестодерм или подобные им препараты Мазь наносят 3 раза в сутки Терапию проводят до достижения стойкого клинического эффекта (обычно не менее 4-5 нед) При выраженной инфильтрации и гиперкератозе назначают кортикостероидные мази с салициловой кислотой (элоком-С, белосалик, лоринден-А)
Пациент должен избегать пребывания под открытым небом в солнечный, морозный, ветреный день; наносить фотозащитные кремы с высокой степенью защиты (SPF не менее 40) на открытые участки кожи за 30 мин до выхода на улицу Следует носить рациональную одежду с длинными рукавами, шейные платки, шляпу с полями Больному сообщают, что действие солнечных лучей усиливают антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы, кордарон, гидралазин, изониазид, эстрогены и контрацептивы и др.
Больные красной волчанкой должны находиться под диспансерным наблюдением, периодически делать анализы крови и мочи Рекомендуются консультации ревматолога и терапевта Весной и летом целесообразно провести противорецидивное лечение: плаквенил (или делагил) по 1 таблетке в день; альфа-токоферол по 1 капсуле (50 мг) в день или бета-каротин по 1 капсуле (10 мг) в день.
Системная красная волчанка представляет собой тяжелое заболевание с поражением соединительной ткани различных внутренних органов (люпус-нефрит, люпус-пульмонит, волчаночный менингоэнцефалит, кардит, волчаночный артрит, полисерозит и др.). Болеют преимущественно женщины молодого и среднего возраста, мужчины - в 10 раз реже.
Особое диагностическое значение имеют воспалительные изменения в средней зоне лица - так называемая волчаночная бабочка Она бывает 4-х типов: 1) сосудистая ("васкулитная") "бабочка" - нестойкое пульсирующее разлитое покраснение с цианотичным оттенком, усиливающееся от волнения, инсоляции, воздействия жара, мороза, ветра 2) "бабочка" типа центробежной эритемы Биетта - стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением 3) "стойкая рожа Капоши" - ярко-розовая разлитая плотная отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое воспаление 4) "дискоидная бабочка" - типичные очаги дискоидного типа в зоне лица
Диагностика системной красной волчанки основывается на клинической картине, а также на лабораторных данных (LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и антител к нативной ДНК, панцитопения).
Лечение комплексное: адекватная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, циклофосфан), хинолиновые препараты, симптоматические средства При системной красной волчанке назначают глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон или триамцинолон) с максимальной суточной дозой - по 100-120 мг/сут, с последующим снижением до поддерживающей дозы и постоянным приемом поддерживающей дозы, иногда в сочетании с цитостатиками (азатиаприн) - по 50 мг 2 раза в день в течение 20 дней Параллельно назначают - альмагель, фосфалюгель или маалокс перед приемом гормонов, а так же препараты калия: панангин - по 1 таблетке 3 раза в день
Склеродермия - хроническое заболевание соединительной ткани, кожи и внутренних органов (пищевод, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, сердце) с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых изменений
Триггерные химические агенты промышленные, алиментарные), медикаментозные, инфекции (вирусы и др.) СКЛЕРОДЕРМИЯ Эндогенные нейроэндокринные сдвиги, стресс, беременность, менопауза и др. Экзогенные охлаждения,вибрация травма и др. Генетические наследственная предрасположенность, HLA - маркеры
Выделяют ограниченную и системную формы склеродермии, между которыми не всегда можно провести четкую границу
Каждая из двух основных форм склеродермии в свою очередь подразделяется на клинические варианты Ограниченная склеродермия бляшечная линейная пятнистая (болезнь белых пятен) атрофодермия системная акросклеротическая диффузная
Гистопатология Отечность дермы с гомогенизацией и фибриноидной дегенерацией соединительнотканных компонентов отмечается в начальной стадии заболевания В дерме преобладают капилляры с вакуолизированной протоплазмой эндотелиальных клеток, окруженных зонами лимфоидного инфильтрата. В дальнейшем наблюдается утолщение стенок капилляров за счет гипертрофированных эндотелиальных клеток, окруженных многослойным футляром из перицитов и лимфоидно-гистиоцитарных элементов Коллагеновые волокна гомогенизированы, расположены пучками, местами фрагментированы. Периваскулярная инфильтрация скудная, преимущественно лимфоцитарно-гистиоцитарная, с небольшим количеством плазматических клеток и мононуклеаров
Лечение должно быть комплексным, с учетом возможных этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих заболеваний В зависимости от стадии и формы заболевания применяют средства, оказывающие противовоспалительное и антифиброзное действие, улучшающие микроциркуляцию крови и метаболические процессы в коже
В период выраженной активности склеродермического процесса проводят антибиотикотерапию. Обычно назначают бензилпенициллин по 300 000-500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, до 20-40 млн ЕД на курс При тяжелых формах ограниченной склеродермии назначают D-пеницилламин (купренил) в связи со способностью выводить медь, подавлять избыточное фиброобразование и оказывать противовоспалительное действие на систему соединительной ткани дермы. Препарат назначают в дозе 0,15-1,0 г/сут от 2 мес до 1 года. При улучшении состояния дозу уменьшают до 0,25-0,45 г/сут.
При уплотнениях назначают лидазу подкожно или внутримышечно по 64 ЕД ежедневно или через день, на курс до 15-20 инъекций Детям лидазу применяют путем электро- и фонофореза. В среднем проводят 3-5 курсов с интервалом между ними 2-3 месяца
Можно вводить внутримышечно трипсин или химотрипсин по 10 мг на 2,0 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно или через день, до 10-15 инъекций на курс. Протеолитические ферменты вводят также и с помощью ультразвука или электрофореза или одновременно с парентеральным введением
Для улучшения микроциркуляции применяют вазоактивные препараты: ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день в течение 4 нед. или пентоксифиллин по 0,1-0,2 г 3 раза в день
Для лечения больных склеродермией всегда применяют витамины А, Е, С, группы В, никотиновую кислоту (витамин РР)
Наружно на очаги поражения накладывают ежедневные повязки с 25-70% водным раствором диметиласульфоксида в течение 4-5 нед или глюкокортикоидные мази 1 раз в день в течение 2-4 нед. Также используют гепарин-натриевую, солкосериловую, актовегиновую, индометациновую мази, гель троксерутина, гель индовазин в виде смазываний 2-3 раза в день курсами по 1-2 мес, 2-3 курса в год
Методами выбора при лечении склеродермии являются плазмаферез и гемосорбция
Патогенетически обосновано введение низкомолекулярных декстранов (полиглюкин внутривенно по 500 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 6-7 вливаний)
Из разнообразных средств физиотерапии при склеродермии используют ПУВА-терапию, ультразвук, диатермию (местную и косвенную), электрофорез, лазеро- и магнитотерапию, фонофорез лидазы, ихтиола, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, сероводородные и радоновые ванны Эффективны массаж, оксигеноталассотерапия и лечебная гимнастика В комплексе с общей симптоматической терапией хорошо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация по 40-50 мин ежедневно при давлении 1,5-1,7 атм всего до 20 сеансов
Прогноз при ограниченных формах склеродермии благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением Системная склеродермия протекает длительно, торпидно, с периодами ремиссий и рецидивов, поэтому прогнозировать исход весьма сложно
Профилактика Больные со всеми формами склеродермии подлежат диспансеризации. Систематическое диспансерное наблюдение, адекватное лечение, сочетающее общую и локальную терапию, ЛФК с санаторно-курортным лечением позволяют добиться длительной клинической ремиссии
Дерматомиозит - системное прогрессирующее аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и кожи
Гистологически в поперечных мышцах выражены дистрофические изменения (исчезновение поперечной исчерченности, гиалиноз саркоплазмы, фрагментация), в интерстициальной ткани - преимущественно периваскулярные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов
Миопатические изменения подтверждаются при электромиографии, биопсии мышц В крови повышается концентрация мышечных ферментов, повышена активность креатинфосфокиназы, в моче характерна креатининурия
Лечение: кортикостероиды (за исключением триамцинолона и дексаметазона, ослабляющих мышцы) - преднизолон (60- 100 мг/сутки при остром, 20-30 мг/сутки при хроническом течении процесса с постепенным снижением дозы до поддерживающей) в сочетании с анаболическими гормонами (нерабол по 0,01 г 3 раза в сутки, нераболил 1%-1,0 мл внутримышечно 1 раз в неделю), иммунодепрессанты (метотрексат 0,4-0,8 мг/кг 1 раз в неделю или азатиоприн по 50 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней) При хроническом течении используют делагил по 0,25 г 2 раза в день, салицилаты, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в день, АТФ, кокарбоксилазу, витамин Е В резистентных случаях - плазмаферез, гемосорбция При паранеопластическом процессе основным является лечение злокачественного новообразования внутренних органов