Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НГМА

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НГМА, Нижний Новгород Возможность применения упреждающей аналгезии у пациентов с сочетанной травмой : актуализация проблемы Аспирант : Карельский Михаил Викторович Научный руководитель : д. м. н. Военнов Олег Вячеславович

Введение l В последние годы внимание исследователей направлено на создание надежной профилактической блокады ноцицепции у оперируемого пациента, что может привести к снижению потребности в опиатах во время операции и в послеоперационном периоде

Упреждающая аналгезия l Это направление получило название упреждающая аналгезия. Этот термин в современной медицинской литературе трактуется по разному.

Упреждающая аналгезия Классическая трактовка : с помощью лекарственных препаратов добиться полноценной аналгезии до нанесения хирургической травмы. Для обеспечения такого эффекта можно использовать инфильтрационную анестезию, центральную блокаду, опиоиды, НПВС, кетамин и т. д. (Дж. Э. Морган, М. Михаил “Клиническая анестезиология” 1998)

Упреждающая аналгезия l Preemptive analgesia – это метод аналгезии, предотвращающий развитие центральной сенситизации, вызванной повреждением или воспалением вследствие операционного вмешательства (Килимчук В. А. 2011)

Упреждающая аналгезия l Неблокированные импульсы повреждения (ноцицептивные) меняют функции нейронов, которые сохраняют “память боли”. Упреждающая аналгезия снижает эту память и улучшает течение послеоперационного периода. (Адашбаев Н. Т. , Герасимов Э. М. 2009)

Сочетанная травма l Повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов (А. В. Каплан и соавт. 1975) l Одновременное механическое повреждение 2 -х и более анатомических областей, включая конечности (Цибуляк Г. Н. 1995)

Сочетанная травма l Одновременное повреждение двух и более из 7 анатомических областей тела (Межведомственный научный совет по проблемам сочетанных и множественных повреждений 1998) l Несколько повреждений в нескольких анатомических областях (Член-корр РАМН профессор Ю. С. Полушин 2012 )

Цель исследования l Обоснование необходимости применения упреждающей аналгезии у пациентов с сочетанной травмой при оперативных вмешательствах

Материалы и методы l Исследование проводилось на базе Нижегородского Областного Травматологического Центра с сентября 2012 года по март 2013 года у 60 -ти пациентов, которым предстояло одинаковое по времени плановое оперативное вмешательство по поводу последствий сочетанной травмы

Материалы и методы l В исследование были включены пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет

Материалы и методы Пациенты разделялись по виду анестезиологического пособия на 3 подгруппы 1) Регионарные методы обезболивания (20 пациентов) 2) ТВА (20 пациентов) 3) Анестезия севофлураном (20 пациентов)

Материалы и методы Исследование включало 4 хронологических этапа : 1) Перед операцией 2) Этап после формирования анестезии 3) После перевода в палату 4) На следующий день после операции

1 -й этап Перед операцией 3 -й этап После перевода в палату НИАД, ЧСС, Sp. O 2 Индекс Баевского ОАК 2 -й этап После формирование анестезии 4 -й этап На следующий день после операции + + + Коагулограмма + + + Кортизол + + + Лактат + + + ЛДГ + + + СРБ + + + Глюкоза Оценка болевого синдрома Термометрия + + + Методы исследования

Шкала оценки боли

Результаты и обсуждение l На 1 -м этапе исследования болевой синдром различной степени выраженности был выявлен у 62% пациентов l Схожую картину нам дают показатели кортизола – у 60% обследованных были выявлены его повышенные уровни

Результаты и обсуждение l Во время послеоперационного периода (3 -й и 4 -й этапы) болевой синдром имел различную интенсивность и динамику, зависящую от вида анестезиологического пособия

Результаты и обсуждение l У большинства пациентов с регионарными методами обезболивания в 80% случаев болевой синдром отсутствовал в ближайшем послеоперационном периоде (3 -й этап), в тоже время у пациентов с ТВА болевой синдром был выявлен лишь в 50% случаев

Результаты и обсуждение l На следующий день после оперативного вмешательства (4 -й этап) болевой синдром разной степени выраженности присутствовал у всех пациентов, независимо от вида анестезиологического пособия

Динамика кортизола в зависимости от вида анестезиологического пособия

Динамика показателей баллов болевого синдрома в зависимости от вида анестезиологического пособия

* * * Динамика показателей индекса Баевского

Динамика САД

* Динамика ЧСС

Результаты и обсуждение l Все обследованные пациенты имели нарушения коагулограммы различной степени выраженности l Также было отмечено повышение маркеров тканевой гипоксии (лактат, ЛДГ) у 76% пациентов во время 3 -го и 4 -го этапов исследования

Результаты и обсуждение l Кроме этого у всех пациентов было выявлено повышение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоциты)

Выводы l Болевой синдром различной степени выраженности присутствует у большинства обследованных пациентов на 1, 3 и 4 этапах исследования, независимо от анестезиологического пособия и является объективно существующей проблемой, что подтверждают уровень “гормона-стресса” – кортизола, индекс Баевского и показатели гемодинамики

Вывод l Качество болевой защиты пациентов зависит от выбора метода анестезиологического пособия.

Выводы l Наиболее адекватным решением проблемы обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде могут служить методики регионарной анестезии. Однако нельзя забывать, что они имеют определенные противопоказания, риски инфекционных осложнений, техническую сложность выполнения и временные затраты для их осуществления

Заключение l Анализ результатов исследования данной группы пациентов выявил следующие проблемы : (болевой синдром – недостаточность защиты, повышение титров маркеров тканевой гипоксии и воспаления) l В этой связи мы предполагаем, что использование упреждающей аналгезии позволит решить эти проблемы, что явиться продолжением нашей работы.

Заключение l Анальгезирующее действие НПВС позволит с одной стороны решить проблему упреждающей аналгезии и подготовки больного к хирургической агрессии, а с другой позволит справиться с проблемой послеоперационного обезболивания

Заключение l В свою очередь противовоспалительное и жаропонижающее действие НПВС позволит снизить показатели воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоцитоз)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !