Кафедра акушерства и гинекологии ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ

Кафедра акушерства и гинекологии ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ к. м. н. О. А. Теслова

План лекции • Эпидемиология, классификация и клиника воспалительных заболеваний женских половых органов • Неспецифические заболевания женских половых органов • Принципы диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов специфической этиологии • Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Эпидемиология • РФ: Частота воспалительных заболеваний женских половых органов составляет 60 -70% от общего числа обратившихся за лечением в женские консультации и 30% от госпитализированных пациентов в гинекологические отделения стационаров • США: воспалительные заболевания малого таза диагностируются примерно у 1 000 женщин и 250 000 из них ежегодно госпитализируется с этим диагнозом, а 115 000 подвергаются хирургическим вмешательствам

Классификация По локализации: o Верхних отделов половых путей Пельвиоперитонит Параметрит Оофорит Сальпингоофорит Сальпингит Эндометрит o Нижних отделов половых путей Цервицит Вагинит Вульвовагинит Вульвит Бартолинит

Классификация По течению: • Острые – до 6 нед. • Подострые – 6 нед. - 6 мес. • Хронические – более 6 мес.

Классификация По этиологии: o Неспецифические – вызванные условнопатогенной микрофлорой. o Специфические - вызванные определенным видом микроорганизма. + Бактериальный вагиноз + Анаэробная инфекция

Классификация XIV (N) Болезни мочеполовой системы I (A, B) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Клиника Болевой синдром Боли внизу живота, часто следующие за менструацией, с иррадиацией в область промежности, поясницу и крестец. Нарушения Альгодисменорея, олигоопсоменорея, менструального менометроррагии, пред- и постменструальные мажущие цикла выделения. Нарушение Диспареуния, аноргазмия, вагинизм. половой функции Бесплодие. Выделения из Гнойные, слизисто-гнойные, слизистые. влагалища Неприятный запах выделений. Дизурический синдром Частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями. Общая симптоматика Повышение температуры тела, слабость, общая утомляемость , психоэмоциональные расстройства.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Бартолинит N 75. 0 Киста бартолиновой железы N 75. 1 Абсцесс бартолиновой железы N 75. 8 Другие болезни бартолиновой железы N 75. 9 Болезнь бартолиновой железы неуточненная

Лечение бартолинита o Консервативное : • антибактериальная терапия • физиолечение o Хирургическое : • экстренное (вскрытие и дренирование) – абсцесс бартолиновой железы, нагноившаяся киста бартолиновой железы • плановое (кистэктомия, марсупиализация) – киста бартолиновой железы

Вульвовагинит N 76. 0 Острый вагинит N 76. 1 Подострый и хронический вагинит N 76. 2 Острый вульвит N 76. 3 Подострый и хронический вульвит N 76. 4 Абсцесс вульвы N 76. 5 Изъязвление влагалища N 76. 6 Изъязвление вульвы N 76. 8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы

Видовой состав нормальной микрофлоры вульвы, влагалища и цервикального канала женщин в репродуктивном периоде Окраска по Граму Факультативные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы Грамположительные кокки Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Group D Streptococcus B–Hemolytic Streptococcus Peptococcus species Peptococcus anaerobius Peptococcus asaccharolyticus Peptococcus prevotii Peptococcus variabilis Peptostreptococcus species Peptostreptococcus anaerobius Грамотрицательные кокки Veillonella species Acidominococcus fermentas Грамположи. Lactobacillus species тельные палочки Corinebacterium species Грамотрицательные палочки Echerichia coli Klebsiella species Другие виды семейства Еnterobacteriaceae Gardnerella vaginalis Bifidobacterium species Clostridium species Eubacterium species Propionibacterium species Bacteroides melaninogenicus Bacteroides vulgatus Bacteroides species Fusobacterium nucleatum Fusobacterium species Leptotrichia species Campylobacter species «anaerobic vibrios»

Бактериальный вагиноз (БВ) Полимикробное заболевание с характерными и продолжительными выделениями из влагалища БЕЗ воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища Диагностические критерии: • гомогенные сливкообразные выделения, имеющие неприятный рыбный запах; • выявление "ключевых клеток"; • положительный амино-тест (появление рыбного запаха при смешивании равных количеств отделяемого влагалища и 10% раствора КОН); • р. Н влагалищного отделяемого более 4, 5. 3 из 4

Дифференциальная диагностика вагинита и вагиноза • Жалобы • Осмотр • Микроскопическое исследование отделяемого из влагалища • Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища NB!!! Исключение специфических инфекций

Микроскопическая характеристика влагалищных мазков Состояние (тип) биоценоза Характеристика признаков Нозологические формы Нормоценоз Доминирование лактобактерий, единичные эпителиальные клетки. Отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов. Типичное состояние нормального биотопа влагалища Промежуточный тип Умеренное или сниженное количество лактобактерий. Наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Часто наблюдают у здоровых женщин без жалоб и клиники Дисбиоз влагалища Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий. Обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора. Полимикробная картина мазка. Наличие «ключевых клеток» . Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Бактериальный вагиноз Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. Неспецифический вагинит При обнаружении: гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор. Гонорея, трихомоноз, микотический вагинит Вагинит (воспалительный тип мазка)

Лечение вагинита и вагиноза o 1 этап Антибактериальная терапия: Гексикон, Бетадин , Тержинан, Полижинакс, Клион-Д, Гинофлор, Далацин o 2 этап Восстановление микрофлоры влагалища: Ацилакт, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Линекс, Вагинорм-С

Эндометрит N 71. 0 Острая воспалительная болезнь матки N 71. 1 Хроническая воспалительная болезнь матки N 71. 9 Воспалительная болезнь матки неуточненная

Эндометрит: NB! Диагностика Чаще возникает в результате осложненной беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность) или после внутриматочных манипуляций (аборт криминальный, аборт искусственный, РДВ, введение ВМС, МСГ, др. ) Острый эндометрит • Бимануальное исследование • Микроскопическое и культуральное исследование отделяемого из шейки матки • УЗИ • ОАК, СРБ Хронический эндометрит • Гистероскопия • Гистологическое исследование соскоба полости матки

Сальпингоофорит N 70. 0 Острый сальпингит и оофорит N 70. 1 Хронический сальпингит и оофорит N 70. 9 Сальпингит и оофорит неуточненные

• • • Осложнённый сальпингоофорит Гидросальпинкс Сактосальпинкс Пиосактосальпинкс Пиоварум Тубоовариальное образование ВЗОМТ (PID) воспалительные заболевания органов малого таза • Эндометрит • Сальпингоофорит и его осложнения • Пельвиоперитонит

Патогенез ВЗОМТ Тазовая боль Вагинит, цервицит Инфекционные агенты Бесплодие ВЗОМТ Сопутствующие факторы Внематочная беременность Патология беременности Тубоовариальные образования Пельвиоперитонит Невынашивание Послеродовый эндометрит Спаечная болезнь Сепсис Летальный исход

Диагностические критерии ВЗОМТ Минимальные Болезненность при пальпации в нижней части живота Болезненность в области придатков Болезненные тракции шейки матки Дополнительные Достоверные Температура выше 38, 3°С Гистопатологическое подтверждение Патологические выделения эндометрита из шейки матки или УЗИ показывающее влагалища утолщенные, наполненные Повышение СОЭ жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной Повышение уровня полости свободной С-реактивного белка жидкости или тубоовариального Лабораторное подтверждение инфекции. образования Обнаружение при лапароскопии признаков, соответствующих ВЗОМТ

Принципы лечения ВЗОМТ • Антибиотикотерапия: цефалоспорины III + метронидазол, линкозамиды + аминогликозиды III, фторхинолоны + метронидазол, доксициклин + макролиды, ингибиторзащищенные аминопенициллины • Инфузионная дезинтоксикационная терапия • Нестероидные противовоспалительные средства • Иммунокорригирующие препараты • Физиолечение NB!!! Хирургическое лечение – при гнойных тубоовариальных образованиях, гнойном перитоните, неэффективности консервативной терапии

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ: МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Методы с наименьшей диагностической значимостью Жалобы, анамнез, осмотр Микроскопия • Неспецифичны • Есть некоторые характерные признаки: «рыбный» запах выделений, творожистые выделения, пузырьковые высыпания… • Наличие нескольких половых партнеров • Информативность 30 -40% • Определяется разрешающей способностью микроскопа и размером микроорганизма • Более применима для внеклеточно расположенных микроорганизмов

Серологические методы ИФА (EIA) – иммуноферментный анализ МИФА (ELISA) – ИФА на микрочастицах • Информативность 70 -80% • Информативность 70 -90% • Проводится с сывороткой • Проводится с • Выявляет не возбудителя, а цервикальными, ответную реакцию вагинальными и организма на его внедрение: уретральными мазками Ig M, Ig G, Ig A • Выявляет антигены • Метод неэффективен в микроорганизмов отношении низкоиммуногенных микроорганизмов

Наиболее информативные методы Культуральный метод ПЦР (PCR) – полимеразная цепная реакция РТА (NASBA) – реакция транскрипционной амплификации • «Золотой» стандарт диагностики – 100% • Требуются различные питательные среды • Затраты времени • Самый дорогой метод диагностики • Информативность 99% • Возможно диагностировать несколько инфекций одновременно • Позволяет определять количество возбудителей

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИПППП)

ИППП Классические венерические болезни • • • Сифилис Гонорея Мягкий шанкр Венерическая лимфогранулема Донованоз • • Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем • • Трихомониаз Хламидиоз Генитальный герпес Папилломавирусная инфекция • • Инфекции с возможным половым • путем передачи • • Цитомегаловирусная инфекция Микоплазмоз Кандидоз ВИЧ-инфекция Туберкулез

Урогенитальный трихомоноз Trichomonas vaginalis A 59. 0 Урогенитальный трихомоноз

Трихомоноз: NB! Диагностика: Лечение: • Осмотр • Микроскопия нативного мазка • Микроскопия окрашенного мазка • ПЦР • Имидазолы: Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол • Вакцина: Солкотриховак • Комбинированные препараты для местного применения: Нео-Пенотран, Тержинан, Клион-Д

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) Chlamydia trachomatis A 56. 0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта A 56. 1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов A 56. 2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная A 56. 3 Хламидийная инфекция аноректальной области

УГХ: исход

УГХ: NB! Диагностика • • Культуральный метод ПЦР NASBA ИФА Лечение • Макролиды: Азитромицин, Джозамицин • Тетрациклины: Доксициклин • Фторхинолоны: Офлоксацин

Урогенитальный микоплазмоз (УГМ) Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum A 49. 3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная

УГМ: NB! Диагностика Лечение • Культуральный метод – Антибактериальная терапия диагностический титр показана при обнаружении M. 104 КОЕ/мл genitalium либо других микоуреаплазм в титре 104 КОЕ/мл • ПЦР – в режиме и более реального времени • Макролиды: Джозамицин, • NASBA Кларитромицин, Азитромицин • Тетрациклины: Доксициклин • Фторхинолоны: Левофлоксацин

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) Candida albicans Candida glabrata Candida krusei Torulopsis glabrata B 37. 3 Кандидоз вульвы и вагины B 37. 4 Кандидоз других урогенитальных локализаций

ВВК: клиника

ВВК: NB! Критерии диагностики: Лечение • p. H влагалища 4, 0 -4, 5 • отсутствие запаха • обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (40 -60%) • обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (65%) • рост культуры на среде Сабуро • Местно: Бутоконазол, Кетоконазол, Клотримазол, Нистатин • Внутрь: Флуконазол, Итраконазол

Генитальный герпес (ГГ) Herpes simplex virus A 60. 0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта A 60. 1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки A 60. 9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

ГГ: клиника

ГГ: NB! Диагностика Лечение • Осмотр • ПЦР • Культуральный метод – куриные эмбрионы Аналоги нуклеозидов: Ацикловир, Фамцикловир, Валацикловир Индукторы интерферонов и интерфероны: Кипферон, Виферон Иммуноглобулины: Специфический противогерпетический иммуноглобулин, Иммуноглобулин человека нормальный

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Cytomegalovirus B 25. 8 Другие цитомегаловирусные болезни

ЦМВИ: NB! Клиника Диагностика • Малосимтомное вялопротекающее поражение женских половых органов • Активируется у беременных: самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность, врождённый аномалии • Микроскопия и РИФ осадка мочи • ПЦР • NASBA • ИФА

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) Human Papillomavirus A 63. 0 Аногенитальные (венерические) бородавки B 97. 7 Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках

ПВИ: клиника

ПВИ: NB! Диагностика • Клинико-визуальный метод • Расширенная кольпоскопия • Цитологическое исследование • ПЦР Цели лечения: • Деструкция экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия: - Хирургическая - Химическая: Солкодерм, Кондилин, Фторурацил • Коррекция иммунного гомеостаза

Кафедра акушерства и гинекологии Примите поздравления с Международным женским днём!