КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ Акушерские

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ Акушерские кровотечения

СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (%)

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Запоздалый неадекватный гемостаз Неверная тактика инфузионнотрансфузионной терапии Нарушение этапности акушерской помощи

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ Массивные: • Тотальная отслойка плаценты • Полное предлежание • Cептический шок Умеренные: • Гипотония, атония матки • Частичная отслойка плаценты • Неполное и низкое предлежание плаценты • Врожденные и приобретенные нарушения • Травмы мягких родовых путей гемостаза • Эмболия околодлодными водами • Разрыв матки

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАЗЛИЧАЮТ Полное предлежание Неполное предлежание Низкое предлежание Причины: Эндометрит, аборты, роды, наличие рубцов на матке.

Низкое Неполноее Полное

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; Высокое стояние предлежащей части плода; Неправильные положения или тазовые предлежания плода.

ПОНРП Полная Частичная (краевая и центральная)

ПРИЧИНЫ: Во время беременности: Сосудистая экстрогенитальная патология, эндокринопатии, аутоиммунные состояния, аллергические реакции, гестоз, генетические дефекты гемостаза. Во время родов: излитие околоплодные вод при многоводии, гиперстимуляция окситоцином, рождение 1 ого плода при многоплодии, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря.

КЛИНИКА: Кровотечение и с-м геморрагического шока, Боль в животе; Гипертонус матки; Острая гипоксия плода. При появлении кровяных выделений из половых путей, беременная должна быть экстренно госпитализирована в стационар!

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Нарушение отделения и выделения последа Травмы мягких тканей родовых путей Наследственные и приобретенные дефекты гемостаза

ПРИЧИНЫ ЗАДЕРЖКИ ДЕТСКОГО МЕСТА III период родов 5 -30 мин Со стороны матки (гипотония, атония, спазм шейки матки, крупный плод, многоводие, при длительных родах, миоме матки и т. д. ) Со стороны плаценты аномалии прикрепления и расположения плаценты (врастание, плотное прикрепление, низкое прикрепление, расположение в одном из трубных углов матки или на маточной перегородке и д. т. )

СТРАТЕГИЧЕСКСКИЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери Своевременная и адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (программа ИТТ) Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!)

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Предварительный этап (10 шагов) Консервативный этап Хирургический этап

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП (10 ШАГОВ) 1. Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без присмотра, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиологареаниматолога, лаборанта. 2. Начальная оценка объема кровопотери: визуально или с помощью почкообразного лотка +20% (при доставке пациентки машиной скорой помощи можно использовать шоковый индекс, если нет тяжелой формы гестоза). 3. Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). 4. В зависимости от тяжести состояния женщины определиться, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП (10 ШАГОВ) 5. Если позволяет состояние пациентки установить аллергоанамнез. 6. Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым). 7. Катетеризация одной или двух периферических вен (№№ 14 -16 G) для начала инфузии утеротоников и препаратов оксиэтилированного крахмала. 8. При необходимости определить группу крови, Rh-фактор, взять кровь для анализа на совместимость. 9. Проверить наличие препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью), при необходимости заказать. 10. По возможности установить причину (4 «Т» : тонус, ткань, травма, тромбин).

ПОСОБИЯ Тонус Снижение тонуса матки Ткань Наличие остатков плаценты в матке Травма Разрывы мягких родовых путей и матки Тромбин Нарушение гемостаза

КОНСЕРВАТИВНЫЙ ЭТАП Пособия: бимануальная компрессия матки (без вхождения в матку), ручное обследование полости матки Введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F 2α) Промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами (внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты)

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ МЕЖДУ КОНСЕРВАТИВНЫМ И ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭТАПАМИ Внутриматочный гемостатический баллон Сдавление брюшной аорты

ВНУТРИМАТОЧНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛЛОН

Клеммирование по Бакшевичу (с перекладыванием через 20 минут)

КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ О Д Н О В Р Е М Е Н Н О Позвать на помощь Ручное обследование стенок полости матки (бимануальная компрессия матки) Подключение системы для в/венного введения кровезаменителей (крахмал) ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Введение утеротоников Контроль гемодинамических и гемостатических показателей Постоянная оценка кровопотери (Лоток 750 мл + 20%)

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП Простенон в мышцу матки Ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки Гемостатические компрессионные швы Б-Линча (B-Lynch), Перейра и др Перевязка подвздошных артерий Ангиографическая эмболизация Ампутация или экстирпация матки

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ НА МАТКУ Б-ЛИНЧА вид спереди вид сзади вид спереди

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ НА МАТКУ ПЕРЕЙРА

ШОВ УТЯГИВАЮЩИЙ НИЖНИЙ СЕГМЕНТ МАТКИ

МАТРАСНЫЙ ШОВ

ПРОЦЕСС ЭМБОЛИЗАЦИИ

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Объем кровопотери (% от массы тела) Объем восполнения (% от кровопотери) Инфузионные среды 0, 6 0, 8 80 100 крахмал, кристаллоиды 130 150 крахмал, перфторан, СЗП, (гемотрансфузия 50 -60% от кровопотери) 150 180 крахмал, перфторан, СЗП, альбумин, (гемотрансфузия 70 -80% от кровопотери) 180 200 крахмал, перфторан, СЗП, альбумин, фибриноген, (гемотрансфузия 90 -100% от кровопотери) > 250 крахмал, перфторан, СЗП, альбумин, фибриноген, (гемотрансфузия 110 -120% от кровопотери, прямое переливание крови) 0, 8 1, 0 1, 5 2, 0 > 2, 0

АУТОТРАНСФУЗИЯ

Спасибо за внимание