Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра внутрішньої медицини №

Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра внутрішньої медицини № 1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Нейко Є. М. Хронічні гепатити Професор Яцишин Р. І.

ГІСТОТОПОГРАФІЯ ПЕЧІНКИ ПЕЧІНКОВА ДОЛЬКА 1833 р. Francis Kiernan – ввів поняття «дольки» печінки як основу її архітектоніки

ГЕМОДИНАМІКА vv. interlobulares aa. interlobulares vas hemocapillare sinusoideum v. centralis vv. sublobulares vv. hepaticae v. cava inferior

ГІСТОТОПОГРАФІЯ ПЕЧІНКИ КЛАСИЧНА ДОЛЬКА

ФУНКЦІЯ ПЕЧІНКИ 1. Участь в білковому обміні. 2. Вуглеводний обмін. 3. Жировий обмін. 4. Пігментний обмін. 5. Обмін гормонів та вітамінів (А, Е, Д, К, В). 6. Депо глікогену, вітамінів, заліза. 7. Детоксикаційна та захисна.

ФУНКЦІЯ ПЕЧІНКИ 8. Обмін ферментів: - секреторні (холінестераза, псевдохолінестераза, церулоплазмін, про- і частково антикоагулянти) - інкреторні (ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолаза і ін. ) - екскреторні (ЛФ, 5 -нуклеотидаза і ін. ) Печінковоспецифічні: урокіназа, сорбітдегідрогеназа, аргіназа, холінестераза і ін.

Хронічний гепатит хронічний поліетіологічний дифузний запальний процес у печінці, який триває не менше 6 місяців, характеризується гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних трактів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, дистрофією гепатоцитів, помірним фіброзом при збереженій архітектоніці печінки

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ХГ ЦП карцинома 1. Цироз печінки. 2. Рак печінки. 3. Надпечінкові (гемолітична анемія) і підпечінкові жовтяниці (ЖКХ, рак головки підшлункової залози). 4. Гіпербілірубінемії: - синдром Жільбера - синдром Дабі-Джонса. 5. Судинні ураження печінки (синдром Бада-Кіарі (тромбоз печінкових вен) і хвороба Бада-Кіарі (облітеруючий ендофлебіт печінкових вен). 6. Хвороба Каролі (кистозне розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків; успадковується за аутосомно-рецисивним типом, мутація гену PKHD 1).

Етіологія Метаболічні Аутоімунні (Вільсона-Коновало- процеси ва, недостатність α 1 - антитрипсину, хвороба Гоше) Алкоголь Метастази Патологія серцево- Медикаменти судинної системи Інфекційні агенти: віруси (B, C, D, G, F, TTV, SEN, HSV, CMV, EBV), паразити (шистосома, ехінокок, токсоплазма), бактерії (бліда трепонема)

Класифікація (Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994) За етіологією: • хронічний вірусний гепатит В; • хронічний вірусний гепатит С; • хронічний вірусний гепатит D; • хронічний вірусний гепатит (неідентифікований – віруси F, G, GB); • аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3); • хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний; • хронічний медикаментозний гепатит; • метаболічний гепатит: хвороба Востфаля-Вільсона- Коновалова, недостатність α 1 -антитрипсину, хв. Гоше; • первинний склерозуючий холангіт; • первинний біліарний цироз печінки.

Класифікація (Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994) Стадія ХГ за активністю (вираженість запально-некротичного процесу) • мінімальна • слабо виражена • помірно виражена • виражена Фаза вірусної інфекції (при вірусних гепатитах) • реплікації з високою чи низькою активністю • інтеграція

Класифікація (Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994) Стадія хронічного гепатиту за гістологічними критеріями 0 – фіброз відсутній; 1 – мінімальний перипортальний фіброз; 2 – помірний фіброз з порто-портальними септами; 3 – виражений фіброз з порто-центральними септами; 4 – цироз печінки (ступінь тяжкості та стадія ЦП визначаються вираженістю портальної гіпертензії та печінково- клітинної недостатності).

Класифікація За гістологічними критеріями Індекс активності процесу Кноделя: • перипортальні та мостовидні некрози (0 -10 балів) • внутішньо-долькова дегенерація та вогнищеві некрози (0 -4 бали) • портальне запалення (0 -4 бали) • вираженість фіброзу (0 -4 бали) Ступінь активності ХГ: (визначається поширеністю фіброзу і розвитком ЦП, V. Desmet, 1995): • мінімальна активність – 1 -3 бали • слабо виражена – 4 -8 балів • помірно виражена – 9 -12 балів • виражена активність – 13 -18 балів

Класифікація За гістологічними критеріями Стадія фіброзу по системі Metavir: • F 0 – відсутність фіброзу • F 1 – фіброз легкого ступеня • F 2 – помірно виражений фіброз • F 3 – тяжкий фіброз • F 4 – септальний фіброз За клініко-біохімічними критеріями (Подимова С. Д. , 1998 р. ): Ступінь активності: а) мінімальний (АЛТ<3 норм) б) помірний (АЛТ 3 -10 норм) в) виражений (АЛТ>10 норм)

Клінічні синдроми хронічних гепатитів Астено-вегетативний (загальна слабкість, безсоння, зниження працездатності, дратівливість); Больовий (біль в правому підребер'ї); Диспепсичний (зниження апетиту, нудота, іноді испепсичний блювання, важкість в епігастрії, відрижка, здуття живота, розлади стільця); Гепатомегалічний (печінка збільшена, ущільнена, поверхня її гладка, чутлива при пальпації)

Клінічні синдроми Жовтяничний (іктеричне забарвлення шкіри, склер, слизових) Геморагічний; еморагічний Холестатичний (свербіж, ксантоми, ксантелазми) Спленомегалічний Артралгічний (ураження крупних суглобів) Міалгічний Лихоманковий

Лабораторні синдроми цитолізу холестазу «малої печінкової недостатності» гіперспленізму мезенхімально-запальної активності

Синдром цитолізу Пошкодження цитоплазми і органоїдів клітин Порушення проникливості клітинних мембран Вихід внутрішньоклітинних ферментів у кровоносне русло Індикатори: підвищенння в плазмі крові АСТ, АЛТ, глутаматдегідрогенази (ГДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ)

Синдром холестазу Внутрішньо-печінковий холестаз: • порушення внутрішньо-клітинного транспорту жовчних кислот • закид жовчі у синусоїди • шкірний свербіж • жовтяниця • ксантелазми • болі в кістках • гіперпігментація

Синдром холестазу • Темна сеча • Ахолічний кал • Стеаторея • Мальабсорбція • Гіповітамінози A, D, E, K • Остеопороз • Остеомаляція Індикатори: • ↑ лужної фосфатази, • ↑ гама-ГТП, • ↑ кон'югованого білірубіну, • ↑ холестерину, • ↑ жовчних кислот

Синдром печінково-клітинної недостатності ( «малої печінкової недостатності» , Синдром гепатодепресивний) гіперспленізму Індикатори: • загального білка (альбуміни), • ІІ, V, VІІ факторів згортання крові • протромбіну • холестерину тромбоцитопенія анемія • холінестерази • гіпербілірубінемія (прямий) лейкопенія • аміаку, фенолів, амінокислот • сулемової проби

Мезенхімально-запальний синдром Зумовлений сенсибілізацією клітин імунокомпетентної тканини і активацією ретикулоендотеліальної системи. Індикатори: • Гіпергамаглобулінемія • Тимолової, сулемової проб • ШЗЕ, СРБ, серомукоїду • Ig A, M, G • Поява неспецифічних антитіл (в т. ч. до ДНК, гладком’язових волокон, мітохондрій), зміна кількості і співвідношення субпопуляцій лімфоцитів (Тх, Тс)

Позапечінкові прояви ХГ Ендокринні: - цукровий діабет, - аутоімунний тиреоїдит, - гіпер- та гіпотиреоз - синдром Кушинга Шкірні: - шкірний некротизуючий васкуліт, - пізня шкірна порфірія, - червоний плоский лишай, - мультиформна еритема, - вузлувата еритема, - кропив’янка Гематологічні: - апластична анемія, - змішана кріоглобулінемія, - ідіопатична тромбоцитопенія, - неходжкінська В-лімфома, - макроглобулінемія Вальденстрема

Позапечінкові прояви ХГ Ураження очей: - увеїт, - виразковий кератит Ниркові: - гломерулонефрит Аутоімунні і ін. : - вузликовий периартериїт, - гіпертрофічна кардіоміопатія, - дерматоміозит, - антифосфоліпідний синдром, - артрити, - фіброзуючий альвеоліт, - синдром Бехчета, - виразковий коліт, - синдром Шегрена, - полінейропатії.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ 1940 р. – П. Г. Сергєєв і Е. М. Тареєв - вірусна етіологія хвороби Боткіна при поствакцинальній лихоманці Паппатачі. 1965 р. – B. S. Blumberg і співавт. виявили австралійський антиген (Au-антиген) – вірус ГВ. 1970 р. – D. Dane і співавт. описали структуру вірусу гепатиту В. 1973 р. – С. Файстоун і співавт. вперше ідентифікували вірус гепатиту А.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ 1977 р. – M. Rizetto виявив та описав вірус гепатиту Д (дельта) 1989 р. – Хірон група (Choo, Го, Houghton) ідентифікувала вірус гепатиту С 1990 р. – розшифрували структуру ВГЕ 1993 р. – ідентифікували новий вірус з парентеральним шляхом передачі ВГG. 1994 р. – француз Н. Дека виявив вірус гепатиту F з фекально-оральним шляхом передачі

Хронічний вірусний гепатит В (ХГB) • 300 -400 млн. населення інфіковано HBV, • 5% - хронічні вірусоносії (С. Н. Сорінсон, 1997 р. ), • 80% - первинний рак печінки 1 млн. людей в світі щорічно вмирають від ускладнень ХВГ A Шляхи передачі w 4 B B 1. Парентеральний (ін’єкції, перели- C вання крові та її компонентів) H HBV 2. Статевий D G E 3. Вертикальний (від матері до F плода)

Хронічний вірусний гепатит В HBx. Ag Поверхневий HBs. Ag HBc. Ag та HBe. Ag ДНК HBs. Ag ДНК-полімераза нуклеокапсид 42 -45 нм

Патогенез HVВ HBV не має безпосередньої цитопатичної дії на гепатоцит Проникнення HBV у гепатоцит Інтеграція та реплікація HBV в гепатоцитах і поза ними HBs. Ag* (кістковий мозок, кров, HBe. Ag лімфатичні вузли, селезінка) HBc. Ag Клітинна і гуморальна імунна відповідь (дія цитотоксичних Т-лімфоцитів, імунокомплексні реакції) деструкція гепатоцита *Поверхневий HBs. Ag - пов‘язаний з зовнішньою оболонкою, HBe. Ag і HBc. Ag – з ядерною частиною

Діагностичні критерії • ознаки шлункової диспепсії • підвищення температури тіла • іктеричність • гепато-, спленомегалія • геморагічні прояви • печінкові знаки • позапечінкові прояви • помірна анемія, лімфопенія, збільшення ШЗЕ • білірубіну, γ-глобулінів, амінотрансфераз, ЛФ, аргінази, • протромбіну, альбуміну, Тс

Критерії реплікативного і інтегративного типів HBV HBV HBe. Ag Anti- HBs. Ag ALT DNA HBe HBc Репліка- + + - + + + тивний Інтегра- - - + - тивний

Interpretation of Hepatitis B Panel HBs. Ag negative negative anti. HBc positive immune due to natural infection negative susceptible anti. HBs positive anti. HBs negative HBs. Ag negative anti. HBc negative immune due to vaccine anti. HBs positive HBs. Ag positive anti. HBc ( total ) positive acutely infected Ig. M anti. HBc positive anti. HBs negative HBs. Ag positive anti. HBc ( Ig. G) positive chronically Ig. M anti. HBc negative infected anti. HBs negative HBs. Ag negative 1. resolution of chronic infection 2. “window period” infection anti. HBc ( Ig. G) positive 3. false-positive anti-HBc anti. HBs negative 4. active infection with waning HBs. Ag

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ Д HDV реплікується в присутності HВV, HDVcore. Ag HBs. Ag вбудовуючись в зовнішню оболонку HBV – HBs. Ag HDV асоціюється з HВV як коінфекція (одночасне інфікування D та В-вірусами), або як суперінфекція (інфікування D-вірусом на тлі РНК гепатиту В)

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ ВГД - вірус гепатиту D має пряму цитопатичну дію - аутоімунні механізми - активація сполучної тканини - активація ПОЛ HDVcore. Ag HBs. Ag РНК

D Клінічні особливості HDV • астено-вегетативний синдром • значне схуднення • гепатоспленомегалія (синдром гіперспленізму) • кровоточивість ясен • свербіння шкіри • статева слабість • порушення оваріально-менструального циклу • нехарактерні позапечінкові прояви (відсутня позапечінкова реплікація HDV) • цирозогенність (14 -15%, на 10 -15 років раніше, ніж HBV)

D Маркери HDV за А. Г. Рахмановою, 2001) Характеристи- Нозологія Маркер Клінічне значення ка маркера Ig. М до Ig. M анти вірусу Реплікація HDV -HDV гепатиту D Ig. G до Можлива Ig. G анти- вірусу інфікованість HDV або Гепатит D HDV гепатиту D перенесена інфекція Антиген Маркер наявності HDAg HDV- Маркер реплікації РНК HDV RNA HDV

D Варіанти HDV • Інапарантна: хронічні носії HBs. Ag, наявні anti. HDV Ig. G, інколи низький вміст anti. HDV Ig. М, відсутність клініко-лабораторних проявів • Субклінічна: хронічні носії HBs. Ag, наявні anti. HDV Ig. G, низький вміст anti. HDV Ig. М, ↑Ал. АТ у 2 -3 рази • Клініко-маніфестна: швидкопрогресуюча, гепатоспленомегалія, ранній розвиток набряково- асцитичного синдрому, висока гіперферментія, високий вміст HDV RNA, наявний HDAg у біоптатах печінки, наростання ознак цирозу

Хронічний гепатит С (ХГС) • 500 млн. людей в світі інфіковано HCV (Sherlok, 1995), • У 25 -50% - цироз печінки, • у 20 -30% з них – гепатоцелюлярна карцинома 30 -38 нм

Маркери HCV (за А. Г. Рахмановою, 2001) Характеристи- Нозологія Маркер Клінічне значення ка маркера можлива інфікованість анти-HCV Ig. G до віруса HCV або перенесена Ig. G гепатиту С інфекція Ig. М до триваюча інфекція (гостра анти-HCV ядерних або хронічна у фазі core Ig. M Гепатит С білків HCV реактивації) Ig. G до анти-HCV інфікованість HCV або ядерних core Ig. G перенесена інфекція білків HCV HCV-RNA РНК HCV маркер реплікації HCV

Варіанти HCV • Латентний: відсутність клініко-лабораторної симптоматики, наявні anti. HCV core Ig. G • Мінімальних клінічних проявів: астенічний синдром, незначна гепатомегалія, Ал. АТ ↑в 2 -3 рази, мінімальні морфологічні зміни (інколи мостовидні некрози), наявні anti. HCV core Ig. G, anti. HCV core Ig. М • Активний: виражені клінічні прояви, Ал. АТ ↑в 5 - 6 разів, гепатоспленомегалія, наявність anti. HCV core Ig. М, зростання HCV RNA • Активний з позапечінковими проявами

Позапечінкові прояви HСV плоский лишай на слизовій щоки

плоский лишай долонь

Багатоформна еритема слизової ротової порожнини

Багатоформна еритема

Анулярна гранульома

Тромбоцитопенічна пурпура

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ дослідження печінки 1. Радіонуклідні. 2. Рентгенологічні. 3. Ультразвукове дослідження печінки. 4. Пункційна біопсія печінки.

Біопсія печінки “золотий” стандарт діагностики при підозрі на активне прогресуюче дифузне захворювання печінки, особливо в початкових стадіях Варіанти: - Черезшкірна - Лапароскопічна - Відкрита

Аутоімунний гепатит хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, що характеризується вираженою гіпергамаглобулінемією та появою в сироватці крові різних аутоантитіл і поєднується з різними аутоімунними феноменами. Частіше хворіють жінки молодого віку (12 -25 р. ) або в період менопаузи (після 50 р. ). Особливості: • відсутність всіх відомих вірусних маркерів • асоціація з іншими аутоімунними симптомами • сприйнятливість до імуносупресивної терапії • не домінуючі позапечінкові прояви, що розвиваються в пізніх стадіях

Патогенез аутоімунного гепатиту Аутоімунний (люпоїдний) гепатит Дефект Т-супресорної ланки Продукція антиядерних антитіл, антитіл до антигенів мембран печінки та до печінково- специфічного ліпопротеїну Клітинний цитоліз гепатоцитів власними лімфоцитами Некроз гепатоцитів

Аутоімунний гепатит Варіанти початку захворювання (С. Д. Подимова, 1993 р. ): • по типу гострого вірусного гепатиту, упродовж 1 -6 міс. розгортається чітка клінічна картина аутоімунного гепатиту • з перевагою позапечінкових проявів та лихоманки, що призводить до помилкового діагнозу СЧВ, ревматизму, РА, сепсису

Аутоімунний гепатит Клінічні особливості: Скарги: • загальна слабість • зниження апетиту • біль, відчуття важкості в правому підребер‘ї • нудота • свербіння шкіри • артралгії • підвищення температури тіла • висипання на шкірі • порушення оваріально-менструального циклу

Аутоімунний гепатит Клінічні особливості: Об'єктивно: • жовтяниця • геморагічні екзантеми • пігментні плями • вузловата еритема • вогнищева склеродермія • лімфаденопатія • “судинні зірочки” • гіперемія долонь • гепатомегалія (печінка болюча) • спленомегалія • минаючий асцит • хронічний гастрит зі зниженою секрецією

Аутоімунний гепатит Лабораторні дані: • ЗАК: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, ШЗЕ. • ЗАС: протеїнурія, мікрогематурія, жовчні пігменти. • біохімічний аналіз крові: білірубіну (за рахунок обох фракцій), Ал. АТ > 10 норм, ↓альбумінів, γ-глобулінів, тимолової та ↓сулемової проб. • імунограма: ↓Т-супресорів, поява ЦІК, антинуклеарного фактору, Ig. G. • гістологічні: перипортальний і перисептальний гепатит, ступінчасті некрози, без ураження жовчних капілярів

Аутоімунний гепатит В залежності від видів антитіл розрізняють: • Тип І: антинуклеарні фактори (АНФ), і/або антитіла до гладеньких м‘язів (SM-антитіла), атипові антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла p-типу. АГ типу І найпоширеніша форма, добре піддається лікуванню глюкокортикоїдами. Тип ІІ: антимікросомні антитіла (LKM- антитіла 1 типу (liver, kidney microsomе) і/або 3 типу і/або антитіла до печінкового цитозольного протеїну. Іноді виявляють антитіла до антигенів щитовидної залози і парієтальних клітин шлунка. Частіше зустрічається у дітей (2 -14 років). У 50 -80% хворих чоловіків похилого віку виявляється HCV (Margin, 1991). Характеризується швидкою трансформацією в ЦП.

Аутоімунний гепатит Тип ІІІ: антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA-антитіла) та печінково-панкреатичного антигену. Іноді – SM-антитіла, АНФ. В більшості виявляють у жінок похилого віку.

Медикаментозний гепатит Складає до 5% від всіх хронічних гепатитів. Класифікація гепатотропних засобів: • справжні гепатотоксини (дозозалежні): - з прямою токсичною дією ліків, чи їх метаболітів на печінку (саліцилати, антиметаболіти, великі дози тетрацикліну, аміодарон) - з опосередкованою дією (пуроміцин, анаболічні стероїди, аміназин) • гепатотоксини ідіосинкразії (індивідуальна гіперчутливість), (протисудомні, протидіабетичні, антибіотики, транквілізатори, протитуберкульозні, НПЗП), які викликають ураження печінки за рахунок алергійних реакцій по типу ГСТ, або внаслідок метаболізму ліків в печінці

Медикаментозний гепатит Є діагнозом виключення Диференціюють з: • гострим вірусним гепатитом • підпечінковою механічною жовтяницею Діагностика: • анамнез • лабораторні обстеження • УЗД ОЧП • лапароскопія • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія • біопсія печінки (фокальний некроз, мікровезикулярний стеатоз, гранульоматоз, еозинофільна інфільтрація, множинні крововиливи в печінку, венооклюзивні хвороби)

Алкогольна хвороба печінки це група нозологічних форм, які зумовлені пошкоджуючою дією етанолу на гепатоцити Класифікація за МКХ-10: К 70 Алкогольна хвороба печінки К 70. 0 Алкогольна жирова дистрофія печінки К 70. 1 Алкогольний гепатит К 70. 2 Алкогольний фіброз і склероз печінки К 70. 3 Алкогольний цироз печінки

Алкогольна хвороба печінки Клініко-морфологічні варіанти: 1. Алкогольний жировий гепатоз. 2. Алкогольний гепатит гострий або хронічний. 3. Алкогольний цироз.

Алкогольна хвороба печінки Актуальність • щорічно від АХП вмирає біля 20 тис. людей • чоловіки, які зловживають алкоголем в 60% вмирають у віці до 50 років • ризик ураження печінки збільшується при вживанні більше ніж 40 -80 г чистого этанолу в день упродовж 5 -10 років • щоденне вживання алкоголю більш небезпечне, ніж періодичне, при якому печінка має можливість регенерувати

Етіологія Допустима доза 20 -30 г етанолу > ніж Дуже Небезпечна 160 г небезпечна доза 40 -160 г етанолу доза етанолу 25 мл горілки 10 г етанолу 100 мл вина 200 мл пива

Патогенез Хронічний алкогольний гепатит дія токсичних продуктів пряма токсична дія метаболізму етанолу Фосфоліпіди мембран, мітохондрії та ендоплазматичний ретикулум печінкових клітин Накопичення тригліцеридів в гепатоцитах, “оксидативний стрес” Гепатоцелюлярний некроз

Схема метаболізму етанолу в печінці Р 450 Етанол Ацетальдегід алкогольдегідрогеназа альдегідрогеназа

Гепатотоксичні ефекти ацетальдегіду: 1. Пошкодження клітинних мембран 2. Зниження здатності мітохондрій нейтралізувати ацетальдегід 3. Активація ПОЛ 4. Пригнічення репарації ядра 5. Зниження синтезу альбумінів 6. Порушення метаболізму кофакторів ферментів – піридоксину, цинку, віт. Е і ін. 7. Активація системи комплементу 8. Порушення утилізації кисню 9. Підвищення синтезу колагену

Клінічні форми алкогольного гепатиту: Легка форма Скарги: анорексія, швидка втомлюваність, порушення ритму сну та бадьорості. Клінічно можлива гепатомегалія. Діагноз встановлюється при пункційній біопсії. Важка форма Скарги: лихоманка, жовтяниця, нудота, блювання, кровоточивість з ясен та носа, діарея. Клінічно: “судинні зірочки”, гепатоспленомегалія, асцит, енцефалопатія, можливі кровотечі з ШКТ. Холестатична форма є першим епізодом декомпенсації АГ

Діагностика 1) наявність клініко-лабораторних проявів, інструментальних ознак (УЗД та біопсія печінки) певної нозологічної форми захворювання 2) наявність ознак хронічної алкогольної інтоксикації (використання опитника CAGE, анкети ПАС (наявність постінтоксикаційного алкогольного синдрому), визначення фізикальних ознак хронічної алкогольної інтоксикації – сітка Le. Go, констатація лабораторних ознак хронічної інтоксикації)

Діагностика • ЗАК: анемія, макроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопенія • БАК: альбумінів, білірубуну, АСТ, АЛТ, АСТ/АЛТ (>2), γ-глутамілтранспептидаза; • протромбіновий індекс • ↑Ig. A • УЗД ОЧП • біопсія: в цитоплазмі гепатоцитів – тільця Мелорі (алкогольний гіалін), перивенулярний фіброз, некроз гепатоцитів, крупнокрапельна жирова дистрофія гепатоцитів, інфільтрація печінки поліморфноядерними лейкоцитами

Діагностика Опитник CAGE С (cut) – Чи відчували Ви колись необхідність скоротити вживання спиртних напоїв? A (annoyed) – Чи Вас дратує, коли оточуючі критикують вживання Вами спиртних напоїв? G (guilty) – Чи відчуваєте Ви почуття вини після прийому алкоголю? E (eye-opener) – Чи вживаєте Ви алкоголь вранці для усунення похмілля? Позитивна відповідь на 2 і більше запитань вказує на прихований потяг до алкоголю

Діагностика Анкета ПАС (постінтоксикаційний алкогольний синдром) - Тривога і збудження - Блідість, холодна і волога шкіра - Біль в ділянці серця - Гіперемія обличчя - Головний біль - Головокружіння - Тремтіння пальців - Бажання вживати алкоголь - Жовтушність шкірних покривів - Зміна чутливості шкіри (підвищення, зниження) - Порушення стільця (закреп, діарея) - Нездужання і втомлюваність - Нервове напруження - Носові кровотечі - Запаморочення - Задишка - Набряки на ногах

Діагностика Сітка “Le. Go” (Р. М. Le. Go в модифікації О. Б. Жаркова, 2000) - Ожиріння - Дефіцит маси тіла - Транзиторна артеріальна гіпертензія - Тремор - Полінейропатія - М’язова атрофія - Гіпергідроз, гінекомастія - Збільшення навколовушних залоз - Обкладений язик - Наявність татуювання - Контрактура Дюпюітрена - Венозне повнокрів’я кон’юнктиви - Гіперемія обличчя з розширенням сітки шкірних капілярів - Гепатомегалія - Пальмарна еритема - Сліди травм, опіків, кісткових переломів, обморожень

Лікування гепатитів 1. Ліжковий режим. 2. Дієта № 5. 3. Медикаментозна терапія: - етіотропна, - патогенетична, - симптоматична

Лікування вірусних гепатитів У фазу реплікації вірусу застосовують: 1. Інтерферони: - α-інтерферон: --з культури лейкоцитів (n 1, n 2), --рекомбінантні (2 а (пегасис), 2 b(інтрон), 2 с (берофор)) - β-інтерферон: -- з культури фібробластів (n), -- рекомбінантні (r, 1 a, 1 b) - γ-інтерферон – рекомбінантний r, 1 b 2. Cинтетичні аналоги нуклеозидів: рибавірин, ламівудин, адефовіру дипівоксил (Hespera), ентекавір (Baraclude), телбівудин (себіво), тенофовір (віреал), емтрицитабін (емтріва), клевудин, тимозин. 3. Індуктори інтерферону (інтерлейкін-2, циклоферон, неовір, аміксин). 4. Хіміопрепарати (відарабін, рибавірин).

Критерії ефективності лікування інтерферонами: - зникнення маркерів реплікації вірусів гепатитів; - нормалізація вмісту в крові амінотрансфераз; - покращення гістологічної картини в печінці (зменшення запальної інфільтрації портальних трактів, фокальних і ступінчатих некрозів) Протипокази: - декомпенсований цироз печінки; - важкі захворювання нирок, легенів, серцево- судинної системи, декомпенсований цукровий діабет, алкоголізм.

Патогенетична та симптоматична терапія: 1. Імуносупресори: - гормональні – глюкокортикоїди (преднізолон). - негомональні – цитостатики (азатіоприн, циклоспорин, такролімус, мікофенолата мофетил). 2. Імуномодулятори (тималін, нуклеїнат натрію, Д- пеніциламін). 3. Метаболічні і коферментні засоби. 4. При наявності холестатичного синдрому – холестирамін, білігнін, ріфампіцин, метронідазол, зіксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати. 5. Системна ензимотерапія. 6. Дезінтоксикаційні засоби.

Глюкокортикоїди Покази: - ХГ з високим ступенем активності; - важкий клінічний перебіг; - високі показники функціональних проб; - гістологічно: наявні мостовидні або мультилобулярні некрози гепатоцитів.

Цитостатики Покази: - ХГ з високим ступенем активності; - важкий клінічний перебіг; - відсутність ефекту від преднізолону; - при побічній дії від використання ГК (цукровий діабет, остеопороз, кушингоїдний синдром). Імуносупресори при ХВГ можуть індукувати реплікацію віруса, тому призначають їх тільки за строгими показами. Протипокази: помірна і низька активність патологічного процесу.

Критерії призначення імуносупресивної терапії (С. Д. Подимова, 1993) ü Клінічні: важкий перебіг захворювання. ü Біохімічні: ↑ γ-глобулінів >30 -40%, ↑ активності амінотрансфераз >5 норм. ü Імунологічні: ↑ Ig. G>2000 мг/100 мл, високі титри антитіл до гладких м‘язів, ↑ Т-хелперів, ↓ Т-супресорів. ü Морфологічні: наявність ступінчатих, мостовидних чи мультилобулярних некрозів.

Метаболічні і коферментні засоби 1. Полівітаміни, віт. Е (по 1 капс. 2 -3 р. /день 1 -2 міс. ). 2. Кокарбоксилаза: д/м 0, 05 г/ день, 20 днів. 3. Рибоксин: всер. 0, 4 г 3 р. /день, 1 міс. , д/в 2%- 10 мл 2 тиж. 4. Ліпоєва кислота: всер. 0, 05 г 3 р. /день, 1 міс. , д/м 2 -4 мл/день. 5. Берлітіон: всер. 300 мг 2 р. /день 1 міс. , д/в 300 мг 2 р. /день 10 днів. 6. Есенціале: 2 капс. 3 р. /день, 1 -2 міс. , д/в 10 мл на аутокрові.

Метаболічні і коферментні засоби 7. Гептрал: всер. по 400 -800 мг 1 міс. , д/в 5 - 10 мл 10 днів. 8. Гепабене: всер. по 1 капс. 3 р. /день 1 міс. 9. Глутаргін: всер. 0, 75 г 3 р. /день 1 міс. , д/в 40% -10 мл 10 днів. 10. Легалон, карсіл (сілімарин): всер. 1 капс. 3 р. /день 1 -2 міс. 11. Катерген (ціаніданол, гепанорм): всер. по 0, 5 г 3 р. /день 2 -3 міс. 12. Гепатофальк: всер. 1 капс. 3 р. /день 1 міс. 13. Урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсосан, урсолізин): всер. 10 -15 мг/кг/д протягом кількох місяців-років.

СИСТЕМНА ЕНЗИМОТЕРАПІЯ • Вобензим: всер. 5 -10 табл. 3 р. /день 2 -3 міс. • Флогензим: всер. 2 табл. 3 р. /день 3 -6 міс. ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ • Фіз. розчин: 0, 9% Na. Cl • 5% глюкоза • розчин Рінгера • реамберин • неогемодез • р-н Рінгера • гепасол нео • лактулоза, ентеросгель

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту üІмуносупресивна терапія. üКоферментна терапія. üМетаболічні засоби. üТрансплантація печінки.

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту з високою активністю Схеми імуносупресивної терапії: 1. Монотерапія преднізолоном (за Leuschner, 2001): 1 -й тиж. – 60 мг/д, 2 -й тиж. – 40 мг/д, 3 - й тиж. – 30 мг/д, 4 -й тиж. – 25 мг/д, 5 -й тиж. – 20 мг/д, 6 -й тиж. – 15 мг/д, далі - підтримуюча доза 10 мг/д. 5 мг преднізолону = 4 мг метилпреднізолону (метипреду, медролу) = 4 мг триамцинолону = 0, 75 мг дексаметазону

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту з високою активністю 2. Комбінована терапія преднізолоном і азатіоприном: 1 -й тиж. – преднізолону 30 мг/д+азатіоприну 100 мг/д, 2 -й тиж. – преднізолону 20 мг/д+азатіоприну 50 мг/д, 3 -й тиж. – преднізолону 15 мг/д+азатіоприну 50 мг/д, 4 -й тиж. – преднізолону 15 мг/д+азатіоприну 50 мг/д, підтримуюча доза – преднізолону 10 мг/д, азатіоприну 50 мг/д. Тривалість лікування від 6 міс. до 4 р. , в окремих випадках пожиттєво

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту Трансплантація печінки Покази: 1) абсолютна неефективність імуносупресорів і множинні рецидиви захворювання; 2) виражені системні побічні ефекти імуносупресорів (остеопороз, артеріальна гіпертензія, лейко- та панцитопенія, цукровий діабет, рецидивуючі ерозивно- виразкові зміни ШКТ); 3) пізні стадії за наявності декомпенсованого цирозу печінки

Лікування хронічного алкогольного гепатиту ü Припинення вживання алкоголю. ü Коферментна терапія та полівітаміни. ü Метаболічні засоби. ü Дезінтоксикаційна: неогемодез 400 мл/день, р-н Рінгера, гепасол нео, 5% р-н глюкози; лактулоза всер. 60 -90 мл/день. ü При тяжкому перебігу – ГКС: поч. доза преднізолону 20 -30 мг/добу, через 1 міс. поступове зниження дози на 2, 5 мг щотижня до повної відмови, або 300 мг преднізолону протягом 3 днів, далі продовжують прийом всер.

Храни премного печень – от неё Всех органов зависит бытие. Запомни: в ней основа всех основ, Здоров дух печени – и организм здоров. Avicenna (Авиценна)

Дякую за увагу!