История заболевания Больной Ромик М. , и. б. № 19259, 13 – 23 окт. 200 г. , возр. 13 лет 4 мес.
История заболевания § Болен 2 сутки § Интенсивные боли в животе без определенной локализации с иррадиацией в спину § Повторная рвота § Снижение аппетита § Стул оформленный § Капризен
История развития § От 3 физиологической беременности, 2 срочных родов § Вес 3. 530 кг, рост 52 см § Естественное вскармливание до 1 года § На учете у специалистов не состоит § Хронические заболевания не выявлены § Аллергические реакции не выявлены § Аппендэктомия в 8 лет § Перелом левого предплечья 2 раза в 3 и 10 лет § Наследственность не отягощена (со слов матери)
Status praesens § Состояние средней тяжести, самочувствие страдает, капризен, сонлив, плаксив § Темп. 36, 9 С, ч. д. 20 в мин. , ч. с. с. 100 в мин. , АД 120/65, масса 43 кг, рост 162 см § Жалобы на боль в эпигастрии и интенсивные, периодически возникающие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, не связанные с приемом пищи. Боли купируются спазмолитиками. § Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Печень не увеличена. «Пузырные симптомы» положительные. § По другим органам – патологии не выявлено
Данные исследований § ОАК: Гем. 143 г/л, эр. 4, 14 млн. , гематокрит 42, 7, тромб. 262 тыс. , лейк. 10, 3 тыс. , нейт. п/я 3%, с/я 60%, э. 2%, лимф. 25%, мон 10 %, СОЭ 20 мм/ч § Б/х ан. Крови: холестерин 4, 55 ммоль/л, мочевина 3, 87, АЛТ 14, 7 е/л, АСТ 35, 1 е/л, ЩФ 382 е/л, амилаза общая 96, 2 е/л, глюкоза 4, 4 ммоль/л, билирубин 8 (6 / 2) мкмоль/л § Амилаза мочи – 96 е/л § Общ. Ан. Мочи –норма § РА с кишечными группами – отрицательные § Копрограмма – нейтральный жир и мыла – в умеренном количестве
ЭФГДС от 13. 10. 2006 года: Эзофагоскопия: Со стороны пищевода патологии не выявлено. Гастродуоденоскопия: В желудке умеренное количество слизи. Слизистая желудка во всех отделах бледно-розовая с единичными подслизистыми геморрагиями. В антральном отделе, по большой кривизне, визуализируется полиповидное образование, на широком основании, с кратерообразным вдавлением, диаметром около 0, 8 см. Складки хорошо расправляются воздухом. Привратник сомкнут, свободно проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и слизистая постбульбарных отделов розовая. Заключение: Хористома антрального отдела желудка. Показано наблюдение в динамике.
Хористома (литературная справка) § Хористома – дисэмбриональное опухолевидное образование в виде полипа на широком основании в пилороантральном отделе (эктопия ткани поджелудочной железы) с кратерообразным втяжением в центре (выводной проток железы). § Диагностика: случайная находка при ЭФГДС, гистологическое исследование. § Тактика: существуют 2 мнения – наблюдение; иссечение образования в пределах здоровой ткани параллельно сосудам, кровоснабжающим желудок.
р. Н – метрия внутрижелудочная часовая § Тело: гиперацидность, непрерывное кислотообразование § Антрум: декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка
УЗИ от 14. 10. § Печень – размеры, структуры – эхографически изменены § Желчный пузырь – деформирован (стойкий перегиб в теле), размеры не изменены (56 х26 мм). Стенка значительно утолщена (до 6 мм в дне), эхографически уплотнена, контуры внутренней поверхности неровные, содержимое с небольшим количество дисперсного компонента. Отмечается выраженная перифокальная реакция в виде понижения эхогенности околопузырной клетчатки. § Желудок и дуоденум: признаки слизи и газа в просвете. § Поджелудочная железа: размеры – возр. норма. Контуры ровные. Паренхима гетерогенная с участками повышения эхогенности без очаговых деструктивных изменений. Вирсунгов проток не расширен. § Селезенка, почки, мочевой пузырь – не изменены.
УЗИ от 14. 10. (продолжение) § Брюшная полость: визуалированные отделы кишечника умеренно дилатированы, с жидким химусом, перистальтика сохранена, направленная. Визуализируются лимфоузлы диаметром до 14 мм, средней эхогености. § Заключение: косвенные признаки энтерита, выраженные диффузные изменения желчного пузыря на фоне его деформации, расцениваемые как воспалительные? Без признаков обструкции на момент осмотра. Эхорафически нельзя исключить гиперпластический холестероз. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, расцениваемые как реактивные. Рекомендовано УЗИ в динамике.
Узи от 18. 10 (динамика) § Сохраняются выраженные диффузные изменения стенок желчного пузыря с положительной эхо-динамикой, стенка ж. п. до 3 -4 мм без признаков перифокальной реакции § Сохраняются невыраженные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы § ЭХО-признаки воспалительной трансформации мезентериальных лимфоузлов с прежними размерами
УЗИ от 23. 10 (динамика) § Ж. п. деформирован – перегибы в дне, теле; размеры 61 х22 мм, в пределах возрастной нормы. Наружные контуры ровные, четкие. Стенки неравномерно утолщены до 1 -3 мм во всех отделах. Содержимое гомогенное. § Заключение: положительная динамика, остаточные проявления острого холецистита.
Холестероз желчного пузыря (литературная справка) § Диагностируется при УЗИ как случайная находка или при билиарных коликах § Встречается у 5% населения § Причины не ясны § У 50% больных выявляется холелитиаз § Связи с гиперхолестеринемией не обнаружено § Наложения холестерина в макрофагах собственной пластинки с/о желчного пузыря в виде мелких желтых пятен на фоне розовой слизистой оболочки пузыря ( «земляничный» желчный пузырь) или в виде более крупных полиповидных разрастаний в просвет пузыря § Тактика: хирургическая при повторных билиарных коликах
Клиническая динамика § Болевой синдром максимально выражен в 1 сутки заболевания, уменьшился на 2 -3 сутки и полностью купировался на 4 сутки § Не лихорадил § В 1 сутки однократно – жидкий стул энтеритного характера, затем стул оформленный § Рвота пищей – однократная в 1 сутки госпитализации § Аппетит нормализовался на 5 сутки § Болезненность и положительные «пузырные» симптомы исчезли на 5 сутки
Диагноз § Основной: Острый бескаменный холецистит на фоне врожденной аномалии желчного пузыря (перегибы) § Осложнения: Перихолецистит. Реактивные изменения поджелудочной железы. § Сопутствующий: Хористома антрального отдела желудка. Мезентериальный лимфаденит. Дискинетический синдром.
Лечение § Диета № 1 § Режим постельный на время болевого абдоминального синдрома § ФЗТ противопоказана § Антибактериальная терапия парэнтерально § Кишечные антисептики энтерально § Спазмолитики § Сорбенты § Панкреатические ферменты
Скачать презентацию История заболевания Больной Ромик М и б
Презентация больного с холециститом.ppt