Ишемический инсульт ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА Инсульт — это

Ишемический инсульт

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА Инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Инсульт является исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Транзиторная ишемическая атака – < 24 часов Ишемический инсульт – > 24 чаc

Основные типы инсультов Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Внутримозговая гематома Субарахноидальное кровоизлияние

ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА Острейший период – 3 -7 дней Острый период – до 21 -х суток Ранний восстановительный период – 21 сут – 6 мес. Поздний восстановительный период – 6 мес – 2 года

Патогенетические варианты ишемического инсульта Классификация TOAST 1. Атеротромботический 2. Кардиогенный 3. Лакунарный 4. Другой этиологии 5. (гемодинамический) 5. Неизвестной этиологии ИШЕМИЯ

Алгоритм реакций ткани мозга на снижение мозгового кровотока Мозговой кровоток, мл/100 г в мин 80 70 НОРМА 60 50 40 30 20 10 0 Изменение белкового синтеза Селективная экспрессия генов Лактат-ацидоз Цитотоксический отек Энергетический дефицит Глутаматная эксайтотоксичность Аноксическая деполяризация ИНФАРКТ K. A. Hossmann, 1989, 1994

Эксайтотоксины Ионный дисгомеостаз Na+, Ca 2+, Cl-, K+ • Активация φ-зависимых Ca 2+ канало • Реверсия Na+-Ca 2+ обменника Ca 2+ эффузия NMDA AMPA Вход Ca 2+ Клеточные ферменты: киназы, кальмодулин, n. NOS, протеазы, липазы Образование Rad. ПОЛ Гибель клетки Воспаление Повреждение органелл

Phospholipid alteration Нормальный ФЛ состав: ФХ ХС Ca 2+ Протеазы Липазы ФЭ СМ ФИ ФС А Деградация Своб. ЖК Лизо. ФЛ Диацилглицерол Апоптоз ФС ФС СМ Ма С за Проницаемость Энзимная активность Ионный транспорт Синаптическая передача церам ид

Некроз и апоптоз: выбор механизма Апоптоз Некроз - Выс. конц. эксайтотоксинов - Выс. конц. Ca 2+ - Зрелые клетки - Низк. конц. эксайтотоксинов - Низк. конц. . Ca 2+ - Незрелые клетки (BAF) - Недостаток трофики - Спустя 1 -2 ч от начала ищемии - Max на 2 -3 день - Церамид

Формирование инфаркта мозга Ядро инфаркта Область «полутени» Тромб

Ранняя МРТ-диагностика церебральной ишемии (4 часа после окклюзии мозговой артерии) МР-ангиография Перфузионный режим Диффузионный режим Появление клинических симптомов Т 2 -взвешенное изображение

МРТ-динамика инфаркта мозга (1) 12 часов 3 -и сутки 7 -е сутки 21 -е сутки 2 месяца 6 месяцев 1 год

Динамика увеличения объема инфаркта головного мозга (по данным МРТ) % 100 80% 75 70% 50 50% 25 0 50 100 150 200 250 300 «терапевтическое окно» 350 400 450 500 длительность ишемии, мин

Клиническая картина атеротромботического инсульта n Постепенное (прогредиентное) развитие инсульта днем Часто развивается ночью Связан с атеросклерозом магистральных артерий головы ТИА в анамнезе n Очаги более 15 мм на МРТ (КТ) n n n

Причины атеротромботического инсульта-бляшки (атеромы) На атеросклеротической бляшке может формироваться тромб n Атерома суживает сосуд n Может развиться артерио-артериальная эмболия (изъязвленные бляшки) n

Клиническая картина кардиоэмболического инсульта n n n Внезапное начало Быстрое появление очаговых и общемозг-ых симптомов Нередко геморраг-ое пропитывание инфаркта Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии! Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)

Кардиальные источники эмболии n n n n n Искусственный клапан Митральный стеноз с мерцательной аритмией Мерцательная аритмия (постоянная и пароксизмальная формы) С-м слабости синусового узла Инфаркт миокарда (до 6 мес) Дилятационная кардиомиопатия Инфекционный эндокардит Пролапс митрального клапана Незаращенное овальное отверстие Застойная сердечная недостаточность

Клиническая картина лакунарного инсульта n n n Наличие «лакунарного» синдрома: «чистый двигательный» или «чувствительный инсульт» Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта Стереотипные ТИА-20% Нет общемозговых с-ов, нарушений ВМФ Очаги менее 15 мм на МРТ-КТ, могут отсутствовать

Причины лакунарного инсульта Закупорка мелких артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга, что определяет локализацию инфарктабазальные ганглии, внутренняя капсула, таламус, мост, мозжечок n Изменяет артерии гипертоническая микроангиопатия (артериосклероз) n

Клиника лакунарных синдромов Чисто двигательный инсульт n Чисто сенсорный инсульт n Сенсомоторный инсульт n Атактический гемипарез (сочетание слабости и дискоординации в одних и тех же конечностях) n Дизартрия-неловкая кисть n

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ Артериальная гипертензия Сахарный диабет Инфаркт миокарда Атеротромбоз ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ Инсульт Сердечная недостаточность Drexle H. 1997

Эндотелиальная дисфункция (основные функции эндотелия) n n n Эндотелий – высокоспециализированный метаболически активный монослой клеток Осуществляет регуляцию тонуса и роста сосудов макро- и микроциркуляторного русла Основное место образования сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ Участвует в клеточных формах иммунного ответа Влияет на адгезию тромбоцитов

Атромбогенная функция эндотелия Синтезирует ингибиторы агрегации тромбоцитов (простациклин, оксид азота), тканевой активатор плазминогена) n Синтезирует факторы, препятствующие свертыванию крови – антитромбин III, гепаринсульфат, протеин С, протеин S n Удаляет из кровотока активированные факторы свертывания крови n

Изучение функции эндотелия ТКДГ, ангиография n Определение маркеров воспаления, фактора Виллебранда, адгезию и агрегацию тромбоцитов (спонтанную и индуцированную), антикоагулянтов, триглицеридов и липидного спектра n

Функция эндотелия нарушается при: Естественное старение организма n Артериальная гипертензия n Высокий уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, фибриногена n Курение n

Прогрессирование эндотелиальной дисфункции обусловлено: n n n Активация тромбоцитов Взаимодействие тромбоцита с эндотелиальными клетками Формирование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов Высвобождение плазменных и тромбоцитарных факторов роста, индуцирующих пролиферацию гладкомышечных клеток Нарушение проницаемости базальной мембраны эндотелия

Начальные стадии образования атеросклеротической бляшки n n Меняется липидный спектр (повышается холестерин, снижаются ЛПВП, повышаются ЛПНП) ЛПНП взаимодействуют с активированным эндотелием, стимулируя апоптоз и пролиферацию гл-мыш-х клеток Моноциты и макрофаги проникают в субэндотелиальный слой Липиды накапливаются в макрофагах и в стенке сосудов

Прогрессирование атеросклеротического процесса n n n Нарастает гиперкоагуляционный синдром (укорачивается активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)) Нарастает уровень фибриногена Снижается уровень эндогенных коагулянтов (АТ III, ПС) Возрастает спонтанная и индуцированная (адреналин) агрегация тромбоцитов Нарастает дальнейшее изменение липидного спектра (холестерин, триглицериды, ЛПНП) Системные изменения гемостаза влияют на процессы в бляшке, что способствует адгезии тромбоцитов на бляшке и формированию тромбов

Характер бляшек Стабильные бляшки (плотная оболочка из коллагена и протеогликанов) n Уязвимая бляшка (липидное ядро, тонкая фиброзная капсула) n Поверхностные эрозии бляшки n

Признаки, отражающие прогрессирование ХИМ Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов n Высокий уровень факторов свертывания n Низкая активность эндогенных антикоагулянтов n

Система гемостаза Обеспечивает жидкое состояние циркулирующей крови (механизмы фибринолиза) и целостность стенок сосудов n Предупреждает и останавливает кровотечения - формированием тромбоцитарной пробки, которая консолидируется фибрином n

Параметры гемореологии Вязкость крови n Гематокрит n Фибриноген n Агрегация тромбоцитов и эритроцитов, а также деформируемость последних n

Гемостаз Свертывающая с-ма: фибриноген, растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, тромбин-антитромбиновый и плазмин-антиплазминовый комплексы n Противосвертывающая с-ма: антитромбин III, протеины С и S n Фибринолитическая с-ма: плазминоген, активаторы и антиактиваторы n

Атеротромботический инсульт Резко усиливается гемостатическая активация n Уменьшается атромбогенный потенциал сосудистой стенки (антиагрегационная, фибринолитическая, антикоагулянтная активность) n Ухудшаются основные гемореологические параметры n

Кардиоэмболический инсульт Умеренные сдвиги гемореологических показателей n Значительное снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки n

Гемодинамический инсульт Незначительное изменение противосвертывающей с-мы n Резкое снижение атромбогенной активности n

Лакунарный инсульт Незначительные колебания гемореологических и гемостатических параметров n Значительное снижение антиагрегационной способности эндотелия n

Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии Значительное нарушение реологии крови n Изменение тромбоцитарно-эндотелиального звена гемостаза и фибринолиза n Минимальная выраженность сосудистого заболевания (атеросклероз, гипертония, васкулиты и васкулопатии) n

Патофизиология ишемии независимо от причин и механизмов развития Усиление гемостатической активации n Изменение реологии крови n Эндотелиальная дисфункция n

Редкие причины инсульта Васкулиты n АФС n Венозный тромбоз n Расслоение сонных и позвоночных артерий n Заболевания крови n СПИД n Нейросифилис n

Гематологические заболевания Первичные коагулопатии (дефицит антитромбина, белков С и S ) n Полицитемия n Тромбоцитемия n ДВС-синдром n

Антифосфолипидный синдром Гетерогенный синдром (по клиническим проявлениям, антителам) n Основное патофизиологическое ядровенозный или артериальный тромбоз n «+» антифосфолипидные антитела, которые связываются с тромбоцитами, эндотелием, фми свертывающей и противосвертывающей системы (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину) n

Антифосфолипидные антитела Семейство антител, специфичных к определенным белкам плазмы (протромбин) n Которые могут связываться с поверхностными фосфолипидами n Антитела к волчаночным антикоагулянтам n Антитела к кардиолипину n АФА неспецифичны n

Причины антифосфолипидного синдрома (вторичного) n n Ревматизм, заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, псориатическая артропатия, болезнь Бехчета) Инфекции (вирусные, бактериальные, сифилис, лаймская болезнь и др. ) Прием лекарственных средств (антибиотики, вольпроаты, прокаинаомид, фенитоин, гидралазин) Лимфопролиферативные заболевания (злокачественная лимфома, парапротеинемии)

продолжение Аутоиммунные тромбоцитопении n Аутоиммунная гемолитическая анемия n Серповидно-клеточная анемия n С-м Гийена - Барре n Употребление наркотиков n Васкулиты n Злокачественные новообразования n

Клинические признаки антифосфолипидного синдрома n n n Тромбозы вен (голени, печеночных, ретинальных, мозговых) Тромбозы артерий (мозговых, коронарных, мезентериальных, легочных) ТИА, инсульт, мультифокальная энцефалопатия Мигреноподобные головные боли Ливедо-синевато-фиолетовые пятна на коже, усиливающиеся в вертикальном положении и на холоду Повторные спонтанные выкидыши или гибель плода

продолжение Феномен Рейно n Хорея n Гемолитическая анемия n Тромбоцитопения n

Синдром Снеддона-первичный АФС Ретикулярное ливедо n Повторные инсульты n Артериальная гипертензия n КТ-диффузное расширение корковых борозд (множественные корковые микроинфаркты), более крупные инфаркты в перивентрикулярной зоне n

Диагностика Антитела антифосфолипидные n Активность антитромбина n Активность протеина С, S n Уровень белка в сыворотке, вязкость крови n Фибриноген n Антинуклеарные антитела n Агрегация и адгезия тромбоцитов n

Лечение Острый период инсульта - гепарин n Профилактика - длительный прием непрямых антикоагулянтов (варфарин)-МНО -2 -3 n При вторичном АФС - кортикостероиды, плазмаферез, в!в иммуноглобулин n

Васкулиты Первичные и вторичные (инфекционные, токсические или неопластические) n Органоспецифические и системные (мультиорганное поражение и системные проявления (лихорадка, снижение массы тела, анемия, артралгии, миалгии, воспалительные изменения в крови)) n

Васкулиты n n n Клинические признаки зависят от калибра и локализации сосудов Чаще церебральные инсульты Реже васкулит развивается в виде острой или подострой очаговой или диффузной энцефалопатии с головной болью, нарушением сознания, припадками, нарушениями когнитивных функций и поведения, множественными неврологическими синдромами

продолжение n n n Реже клиника напоминает рассеянный склероз (обострение сменяется спонтанной ремиссией) Реже картина быстро прогрессирующего объемного образования Реже клиника множественной краниальной нейропатии (гранулематоз Вегенера) Редко спинальный синдром Как правило, имеются системные симптомы (лихорадка, головная боль, недомогание, снижение массы тела, боли в суставах)

Вторичные васкулиты n n n Инфекционные (спирохетозные, грибковые, вирусные, бактериальные) Неопластические (лейкозы и др. ) При диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия и др. ) При других системных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, б-нь Бехчета) Токсические (наркомания, лекарственные)

Гранулематозный ангиит Вегенера n n n n Поражение нервов (II, IV, VII, реже, V, VIII) Менингит серозный Гранулематозное воспаление верхних и нижних дыхательных путей Гломерулонефрит Повышение СОЭ, лихорадка Редко ОНМК Когнитивные нарушения МРТ- мультифокальное поражение белого вещества

Болезнь Бехчета – воспалительное заболевание n n n n n Васкулит мелких артерий Энцефалит, напоминающий клинику рассеянного склероза ОНМК Серозный менингит Поражение кожи (узловатая эритема, папулопустулезная сыпь) Артрит крупных суставов Увеит Афтозные язвы в полости рта, генитальные язвы МРТ – множественные мелкие очаги, напоминающие рассеянный склероз, но располагаются в базальных ганглиях и таламусе, повышенное соэ отсутствует

Изолированный (первичный ангиит ЦНС) МРТ – многочисленные мелкие очаги или диффузное поражение белого вещества (лейкоареоз), АНГИОГРАФИЯ (мультисегментарное сужение или окклюзия сосудов) n ОНМК n Когнитивные нарушения, деменция n Мононевропатии черепных нервов n Хронический менингит n

С-м Шегрена – аутоиммунное воспалительное заболевание n n n n Сенсомоторная полинейропатия Краниальная невропатия (II, V) Васкулит ЦНС (когнитивные нарушения, очаговый неврологический дефицит, эпиприпадки) Воспалительная миопатия Миастения Менингит МРТ – очаговые изменения в перивентрикулярной области

Экстраневральные проявления с-ма Шегрена Артрит n Нефрит n Лимфоаденопатии n Гепатоспленомегалия n Кожный васкулит n