ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Выполнила студентка 1 курса Группы

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Выполнила студентка 1 курса Группы Лобан В. Г.

ІШЭМIЧНАЯ ХВАРОБА СЭРЦА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, характеризующееся возникновением локальной ишемии миокарда вследствие недостаточности венечного кровотока, как правило, на фоне атеросклероза венечных артерий с сужением их просвета.

ІШЭМIЧНАЯ ХВАРОБА СЭРЦА Ішэмічная хвароба сэрца (ИБС) — захворванне, што характарызуецца ўзнікненнем лакальнай ішэміі міякарда з прычыны недастатковасці вянцовага крывацёку, зазвычай, на фоне атэрасклерозу вянцовых артэрый са звужэннем іх прасвету.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИБС во многих странах мира, включая Россию, — патология, обусловливающая высокие показатели заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения. Выделяют ряд факторов (модифицируемых и немодифицируемых), которые ассоциируются с повышенным риском ИБС. Наиболее важные из них: пожилой возраст, мужской пол, АГ, курение, гиперлипидемия, СД, ожирение, сидячий образ жизни. Профилактические мероприятия считают более эффективными, если они направлены на пациентов группы высокого риска. У значительного числа пациентов с атеросклерозом венечных артерий даже при углублённом опросе не отмечается клинических признаков ИБС (приступов стенокардии). Эффективность оперативного лечения убедительно доказана в отношении больных со стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда, но сомнительна в отношении пациентов, выявленных при общем скрининге.

АКТУАЛЬНАСТЬ ИБС у многіх краінах свету, улучаючы Расію, — паталогія, што абумаўляе высокія паказнікі захворвання, страты працаздольнасці і смяротнасці насельніцтва. Вылучаюць шэраг фактараў (мадыфікоўных і немадыфікоўных), якія асацыююцца з падвышанай рызыкай ИБС. Найболей важныя з іх: пажылы век, мужчынскі пол, ЯГАЎ, курэнне, гіперліпідэмія, СД, затлусценне, сядзячы лад жыцця. Прафілактычныя імпрэзы лічаць больш эфектыўнымі, калі яны скіраваны на пацыентаў групы высокай рызыкі. У значнага ліку пацыентаў з атэрасклерозам вянцовых артэрый нават пры паглыбленым апытанні не адзначаецца клінічных прыкмет ИБС (прыступаў стэнакардыі). Эфектыўнасць аператыўнага лячэння пераканаўча даказана ў дачыненні хворых са стэнакардыяй, перанесеным інфарктам міякарда, але сумнеўная ў дачыненні пацыентаў, выяўленых пры агульным скрынінгу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В Республике Беларусь число лиц, страдающих ИБС, ежегодно увеличивается: стенокардией — на 4, 4%; инфарктом миокарда — на 2, 5%. В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 26, 6%, а в структуре заболеваемости среди взрослого населения — 20, 1% (2010 г. ). Распространённость стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2— 5% в возрасте 45— 54 лет до 11 — 20% в 65— 74 года, а у женщин от 0, 5 -1% до 10 -14% соответственно. Среди лиц среднего возраста стенокардия развивается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, а после 75 лет эта разница почти исчезает.

ЭПIДЭМIЯЛОГIЯ У Рэспубліцы Беларусь лік асоб, што пакутуюць ИБС, штогод павялічваецца: стэнакардыяй — на 4, 4%; інфарктам міякарда — на 2, 5%. У структуры абарачальнасці сталага насельніцтва з нагоды хвароб сістэмы кровазвароту на дзель ИБС даводзіцца 26, 6%, а ў структуры захворвання сярод сталага насельніцтва — 20, 1% (2010 г. ). Пашыранасць стэнакардыі рэзка павялічваецца з узростам: у мужчын ад 2— 5% у веку 45— 54 гадоў да 11— 20% у 65— 74 года, а ў жанчын ад 0, 5 -1% да 10 -14% адпаведна. Сярод асоб сярэдняга веку стэнакардыя развіваецца ў 2 разы часцей ў мужчын, чым у жанчын, а пасля 75 гадоў гэта розніца амаль знікае.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Только 40— 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них заболевания и получают соответствующее лечение; в остальных случаях болезнь не диагностирована. Высокий общий риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий имеют следующие группы пациентов. Больные с установленным ССЗ. Пациенты без симптомов болезни, у которых выявляют множественные факторы риска, и 10 -летний риск развития фатального сердечно-сосудистого поражения, равный 5% и выше, значительно повышенные уровни отдельных факторов риска (концентрация общего холестерина выше 8 ммоль/л, ЛНП выше 6 ммоль/л, АД выше 80/110 мм рт. ст. ), а также больные, страдающие СД в сочетании с микроальбуминурией.

Толькі 40— 50% усіх хворых стэнакардыяй ведаюць пра наяўнасць у іх захворванні і атрымваюць адпаведнае лячэнне; у астатніх выпадках хвароба не дыягнаставана. Высокую агульную рызыку развіцця фатальных сэрцава-судзінных падзей маюць наступныя групы пацыентаў. Хворыя з усталяваным ССЗ. Пацыенты без сімптомаў хваробы, у якіх выяўляюць множныя фактары рызыкі, і 10 -летняя рызыка развіцця фатальнай сэрцава-судзіннай паразы, роўная 5% і вышэй, значна падвышаныя роўні асобных фактараў рызыкі (канцэнтрацыя агульнага халестэрыну вышэй 8 моль/л, ЛІП вышэй 6 моль/л, АД вышэй 80/110 мм рт. сл. ), а таксама хворыя, пакутуючыя СД у спалучэнні з мікраальбумінурыяй. ЭПIДЭМIЯЛОГIЯ

СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Диаграммы риска — позволяют на основании подсчёта суммы факторов рисков (пол, возраст, курение, уровень систолического АД, концентрация холестерина) выделить группу больных с высоким риском. Для оценки общего сердечно-сосудистого риска используют шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — системная оценка коронарного риска), в которой учтены все варианты фатальных сердечно-сосудистых событий, развитие которых возможно в течение предстоящих 10 лет жизни у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС.

СКРЫНIНГАВЫЯ ТЭСТЫ Дыяграмы рызыкі — дазваляюць на падставе падліку сумы фактараў рызык (падлога, век, курэнне, ровень сісталічнага АД, канцэнтрацыя халестэрыну) вылучыць групу хворых з высокай рызыкай. Для ацэнкі агульнай сэрцава-судзіннай рызыкі скарыстаюць шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — сістэмная ацэнка каранарнай рызыкі), у якой улічаны ўсе варыянты фатальных сэрцава- судзінных падзей, развіццё якіх магчымае цягам хуткіх 10 гадоў жыцця ў асоб, не мелых клінічных праяў ИБС.

Диаграммы риска В системе SCORE использованы следующие факторы риска: пол, возраст, курение, уровень систолического АД, уровень общего холестерина. Критерием умеренного риска служит величина 4— 5%, высокого 5 — 8% и очень высокого — более 8%. Риск прогнозируют до 60 -летнего возраста. Для оценки персонального риска смерти от ССЗ в течение 10 лет необходимо найти соответствующую ячейку в таблице с учётом пола возраста, курения. В ней находят ячейку с самым близким значением систолического АД и общего холестерина. Максимальное внимание необходимо уделять лицам среднего возраста, которые имеют риск, равный 5% и выше. Для определения относительного персонального риска полученный результат сравнивают с параметрами, соответствующими некурящим пациентам того же возраста и пола, с АД меньше 140/90 мм рт. ст. и уровнем общего холестерина ниже 5 ммоль/л. Диаграмму можно использовать для сравнительной оценки перехода из одной категории риска в другую, например при отказе от курения или коррекции других факторов риска.

Дыяграмы разыкi У сістэме SCORE скарыстаны наступныя фактары рызыкі: пол, век, курэнне, ровень сісталічнага АД, ровень агульнага халестэрыну. Крытэрам умеранай рызыкі служыць велічыня 4— 5%, высокага 5— 8% і вельмі высокага — больш 8%. Рызыку прагназуюць да 60 -летняга ўзросту. Для ацэнкі персанальнай рызыкі смерці ад ССЗ на працягу 10 гадоў трэба знайсці адпаведную ячэйку ў табліцы з улікам полу ўзросту, курэння. У ёй знаходзяць ячэйку з самым блізкім значэннем сісталічнага АД і агульнага халестэрыну. Максімальную ўвагу трэба надаваць асобам сярэдняга ўзросту, якія маюць рызыка, роўная 5% і вышэй. Для вызначэння адноснай персанальнай рызыкі, атрыманы вынік параўноўваюць з параметрамі, што адпавядаюць пацыентам якія не паляць, таго ж ўзросту і полу, з АД менш 140/90 мм рт. сл. і роўнем агульнага халестэрыну ніжэй 5 моль/л. Дыяграму можна скарыстаць для параўнальнай ацэнкі пераходу з адной катэгорыі рызыкі ў іншую, прыкладам пры адмове ад курэння ці карэкцыі іншых фактараў рызыкі.

Электрокардиография в состоянии покоя иногда позволяет выявить ишемию миокарда и другие признаки патологии сердца (например, гипертрофию миокарда), перенесённый в прошлом инфаркт миокарда. Однако, по данным многочисленных когортных исследований, у лиц без клинических симптомов ИБС данный метод имеет малую чувствительность; часты случаи первоначально нормальной ЭКГ (ложноотрицательные результаты). Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), по данным Фремингемского исследования, отмечают в общей популяции у 8, 5% мужчин и 7, 7% женщин. Нормальные результаты ЭКГ в покое не исключают ИБС.

Электракардыяграфiя Электракардыяграфія ў стане супакою часам дазваляе выявіць ішэмію міякарда і іншыя прыкметы паталогіі сэрца (прыкладам, гіпертрафію міякарда), перанесены ў мінулым інфаркт міякарда. Аднак, па дадзеных шматлікіх когортных даследаванняў, у асоб без клінічных сімптомаў ИБС дадзены метад мае малую адчувальнасць; частыя выпадкі спачатку нармальнай ЭКГ (ілжэадмоўныя вынікі). Неспецыфічныя змены канчатковай часткі жалудачкавага комплексу (сегмента ST і зубца Т), па дадзеных Фремингемского даследавання, адзначаюць на агульнай папуляцыі ў 8, 5% мужчын і 7, 7% жанчын. Нармальныя вынікі ЭКГ на супакоі не выключаюць ИБС.

Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить преходящую (транзиторную) ишемию миокарда, в том числе эпизоды вазоспастической и бессимптомной ишемии. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST, выявляемых при мониторировании ЭКГ, для диагностики ИБС ниже, чем у теста с физической нагрузкой. Метод часто даёт ложноположительные результаты у больных без стенокардии. Для популяционного скрининга данный метод не применяют, но он может быть использован у пациентов с высоким риском ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.

Амбулаторнае суткавае манітараванне ЭКГ дазваляе выявіць мінучую (транзіторную) ішэмію міякарда, у тым ліку эпізоды ваза-спастычнай і бессімптомнай ішэміі. Адчувальнасць і спецыфічнасць змен сегмента ST, што выяўляюцца пры манітараванні ЭКГ, для дыягностыкі ИБС ніжэй, чым у тэсту з фізічнай нагрузкай. Метад часта дае лжэстаноўчыя вынікі ў хворых без стэнакардыі. Для папуляцыйнага скрынінга дадзены метад не ўжываюць, але ён можа быць скарыстаны ў пацыентаў з высокай рызыкай ИБС, а таксама доўжачы ацэнкі індывідуальнага прагнозу.

Группы скрининга Необходимо оценивать факторы риска ИБС у всех взрослых пациентов, вновь обратившихся за медицинской помощью, не реже одного раза в 5 лет. У взрослых пациентов с факторами риска ИБС следует регулярно, не реже одного раза в год, определять общий риск сердечно-сосудистых событий, например с помощью расчётных диаграмм (например, шкалы SCORE). Оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска. Даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ может быть высоким из-за их суммирования. Скрининг с проведением нагрузочных проб рекомендован при высоком риске коронарного атеросклероза, а также при обследовании пациентов с СД без клинических симптомов ИБС. Следует информировать пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий о возможных проявлениях ИБС и её последствиях, обсуждать целесообразность мероприятий по выявлению ишемии миокарда. У пациента с высоким риском сердечно-сосудистых событий целесообразно провести мероприятия по диагностике ишемии миокарда.

Групы скрынiнга Трэба ацэньваць фактары рызыкі ИБС ва ўсіх сталых пацыентаў, якія зноў звярнуліся за медычнай дапамогай, не радзей аднаго разы ў 5 гадоў. У сталых пацыентаў з фактарамі рызыкі, даследуе рэгулярна, не радзей аднаго разы ў год, вызначаць агульную рызыку сэрцава-судзінных падзей, прыкладам з дапамогай разліковых дыяграм (прыкладам, шкалы SCORE). Ацэньваючы рызыку развіцця ССЗ, варта ўлічваць усе наяўныя ў дадзенага пацыента фактары рызыкі. Нават калі ровень кожнага з іх падвышаны ўмерана, рызыка развіцця ССЗ можа быць высокім з-за іх сумавання. Скрынінг з правядзеннем нагрузачных проб рэкамендаваны пры высокай рызыцы каранарнага атэрасклерозу, а таксама пры абследаванні пацыентаў са СД без клінічных сімптомаў ИБС. Варта інфармаваць пацыентаў з высокай рызыкай сэрцава-судзінных падзей пра магчымыя праявы ИБС і яе наступствах, абмяркоўваць дамэтнасць імпрэз па выяўленні ішэміі міякарда. У пацыента з высокай рызыкай сэрцава-судзінных падзей дамэтна правесці мерапрыемствы па дыягностыцы ішэміі міякарда.

Группы скрининга Скрининг на ИБС в группах лиц, работа которых связана с возможной опасностью для жизни других людей (водители автомобильного и железнодорожного транспорта, пилоты, диспетчеры и другие профессии), определяется существующими приказами и инструкциями. Не рекомендовано проводить рутинный скрининг эпизодов ишемии миокарда (с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ для выявления кальциноза венечных артерий) у взрослых с низким риском ИБС. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного скрининга с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ. Нет оснований требовать выполнения ЭКГ в покое принятии на работу взрослых лиц, если нет клинических признаков заболеваний сердца (болей в грудной клетке).

Групы скрынiнга Скрынінг на ИБС на групах асоб, праца якіх злучана з магчымай небяспекай для жыцця іншых людзей (кіроўцы аўтамабільнага і чыгуначнага транспарта, пілоты, дыспетчары і іншыя прафесіі), вызначаецца існымі загадамі і інструкцыямі. Не рэкамендавана праводзіць руцінны скрынінг эпізодаў ішэміі міякарда (з дапамогай ЭКГ на супакоі, пробы з фізічнай нагрузкай ці КТ для выяўлення кальцынозу вянцовых артэрый) у сталых з нізкай рызыкай ИБС. Няма пераканаўчых дадзеных, што даказваюць ці аспрэчваюць патрэба руціннага скрынінга з дапамогай ЭКГ на супакоі, пробы з фізічнай нагрузкай ці КТ. Няма падстаў патрабаваць выканання ЭКГ на супакоі прыняцці на працу сталых асоб, калі няма клінічных прыкмет захворванняў сэрца (боляў на грудной клетцы).

Методика скрининга Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: опрос, регистрация ЭКГ в покое, нагрузочные тесты велоэргометрия, тредмил-тест), амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ и др. Выбор метода определяется принятыми клиническими рекомендациями. Решение о частоте регистрации ЭКГ в покое и других исследований, выявляющих ишемию миокарда, принимается врачом.

Методыка скрынiнга Для дыягностыкі ішэміі міякарда могуць быць скарыстаны розныя методыкі: апытанне, рэгістрацыя ЭКГ на супакоі, нагрузачныя тэсты вяло эргаметрыя, трэдмiл-тэст), амбулаторнае суткавае манітараванне ЭКГ і інш. Выбар метаду вызначаецца прынятымі клінічнымі рэкамендацыямі. Развязак пра частасць рэгістрацыі ЭКГ на супакоі і іншых даследаванняў, што выяўляюць ішэмію міякарда, прымаецца лекарам.

Дальнейшие мероприятия При обнаружении ишемии миокарда обследование и лечение пациентов осуществляют в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями и стандартами диагностики и лечения стенокардии и других форм ИБС.

Далейшыя мерапрыемствы Пры выяўленні ішэміі міякарда абследаванне і лячэнне пацыентаў ужыццяўляюць на адпаведнасці з прынятымі клінічнымі рэкамендацыямі і стандартамі дыягностыкі і лячэнні стэнакардыі і іншых формаў ИБС.

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Основной комплекс мероприятий по первичной профилактике ИБС направлен на модификацию факторов риска развития атеросклероза и собственно ИБС. Отказ от курения. У пациентов, хотя бы временно бросавших курить, реже возникают ССЗ. Прекращение курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20 — 50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы лекарственные средства, помогающие бросить курить, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой — выработать отвращение к табаку и курению. Совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать.

СРОДКІ ПРАФІЛАКТЫКІ Асноўны комплекс мерапрыемстваў па першаснай прафілактыцы ИБС скіраваны на мадыфікацыю фактараў рызыкі развіцця атэрасклерозу і ўласна ИБС. Адмова ад курэння. У пацыентаў, хоць бы часова якія кідалі курыць, радзей узнікаюць ССЗ. Спыненне курэння хворымі, якія перанеслі інфаркт міякарда, зніжае рызыка развіцця паўторнага інфаркту і раптоўнай смерці на 20— 50%. З мэтай змагання з курэннем хворым могуць быць рэкамендаваны лекавыя сродкі, што дапамагаюць кінуць курыць, а таксама адмысловае аўтагеннае трэнераванне, мэта якой — выпрацаваць агіду да тытуню і курэння. Раду лекара спыніць курэнне часам мае вырашальнае значэнне, і не варта гэтым грэбаваць.

Коррекция дислипидемии Пациенты должны контролировать содержание в плазме крови общего холестерина, ЛНП и триглицеридов; ЛВП можно рассматривать в качестве фактора, снижающего риск развития атеросклероза. Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее эффективных лекарственных средств для первичной профилактики: при их приёме отмечают уменьшение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а также снижается риск общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%. Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и сердечно-сосудистой смертности.

Карэкцыя дiслiпiдемii Пацыенты павінны кантраляваць утрыманне ў плазме крыві агульнага халестэрыну, ЛІП і трыгліцэрыдаў; ЛВП можна разглядаць на якасці фактару, што зніжае рызыка развіцця атэрасклерозу. Адзначана зніжэнне смяротнасці ад сэрцава-судзінных захворванняў прызначэнні статынаў на якасці найболей эфектыўных лекавых сродкаў для першаснай прафілактыкі: пры іх прыёме адзначаюць змяншэнне ўтрымання агульнага халестэрыну на 22% і ЛІП на 30%, а таксама зніжаецца рызыка агульнай смяротнасці на 22%, смяротнасці ад усіх ССЗ — на 28%. Ужыванне статынаў у асоб з перанесеным інфарктам міякарда дзеля другаснай прафілактыкі ИБС, у тым ліку са СД 2 тыпу, таксама суправаджаецца зніжэннем агульнай і сэрцава-судзіннай смяротнасці.

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ продолжение Нормализация АД. Доказано, что АГ служит существенным и независимым фактором риска. Риск развития ИБС постоянно усиливается при превышении нормального АД: 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и 130/80 мм рт. ст. с СД. Активная диагностика и регулярное лечение АГ даёт возможность существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС. Коррекция нарушений углеводного обмена. Доказано, что риск развития ИБС у больных СД повышен в 3— 5 раз. Осложнения ИБС (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, угрожающие жизни нарушения ритма сердца) развиваются на фоне СД раньше, чем без него. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Относительный риск смерти у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышен на 30%, а у больных СД 2 типа — на 80%, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Выявление и лечение СД сопровождается снижением риска развития и прогрессирования ИБС, причём у женщин в большей степени, чем у мужчин.

СРОДКІ ПРАФІЛАКТЫКІ працяг Нармалізацыя АД. Даказана, што АГ служыць істотным і незалежным фактарам рызыкі. Рызыку развіцця ИБС увесь час узмацняецца пры перавышэнні нармальнага АД: 140/90 мм рт. сл. для асоб без СД і 130/80 мм рт. сл. са СД. Актыўнаядыягностыка і рэгулярнае лячэнне АГ дае магчымасць істотна зменшыць рызыка развіцця сэрцава-судзінныхускладненняў, у тым ліку ИБС. Карэкцыя парушэнняў вугляводнага памену. Даказана, што рызыка развіцця ИБС у хворых СД падвышаны ў 3 — -5 разоў. Ускладненні ИБС (нестабільная стэнакардыя і інфаркт міякарда, пагрозлівыя жыцці парушэння рытму сэрца) развіваюцца на фоне СД раней, чым без яго. Спалучэнне СД і ИБС неспрыяльна з пунктугледжання прагнозу, асабліва прынекантралюемай гіперглікеіі. Адносная рызыка смерці ў асоб з парушэннем талерантнасці да глюкозы падвышаная на 30%, а ў хворых СД 2 тыпу — на 80%, у параўнанні з пацыентамі без парушэнняў вугляводнага памену. Выяўленне і лячэнне СД суправаджаецца зніжэннем рыска развіцця і прагрэсавання ИБС, прытым у жанчын у большай ступені, чым у мужчын.

Контроль массы тела О нормальной массе тела судят по значению ИМТ и отношению объёма талии к объёму бедер. Снижение массы тела показано лицам с избыточной массой тела (ИМТ 25 — 30 кг/м 2) и ожирением (ИМТ более 30 кг/м 2). Отношение объёма талии к объёму бедер не должно превышать 1 у мужчин и 0, 85 у женщин. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу (объём талии более 102 см у мужчин и более 88 у женщин). Для снижения массы тела до нормальных значений первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности.

Кантроль масы цела Пра нармальную масу цела судзяць па значэнні ИМТ і дачыненн ю аб’ёму стану да аб’ёму сцёгнаў. Зніжэнне масы целапаказана а собам з надмернай масай цела (ИМТ 25— 30 кг/м 2) і затлусценнем (ИМТ больш 30 кг/м 2). Дачыненне аб’ё мустану да аб’ёму сцёгнаў не павінна перавышаць 1 у мужчын і 0, 85 у жанчын. Асабліва неспрыяльнае затлусценне паабдамінал ьным тыпе (аб’ем станы больш 102 см у мужчын і больш 88 у жа нчын). Для зніжэння масы цела да нармальныхзначэнняў перша раднае значэнне маюць нізкакаларыйная дыета і падвышэнне фі зічнай актыўнасці.

Здоровое питание Диета способствует снижению риска развития ИБС благодаря многообразному воздействию: нормализации массы тела, АД, липидного обмена, контролю уровня глюкозы в крови, влиянию на процессы тромбообразования и др. Общие рекомендации по диете. Следует соблюдать разнообразие рациона питания с преобладанием таких продуктов, как овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами). Общее потребление жиров не должно превышать 30% суточного рациона по калорийности, а доля насыщенных жиров не должна превышать 33% от общего количества жиров. Потребление холестерина не должно быть выше 300 мг/сут. Потребление калорий должно быть отрегулировано таким образом, чтобы поддерживать идеальную массу тела. В низкокалорийной диете насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в овощах и морепродуктах.

Здаровае харчаванне Дыета спрыяе зніжэнню рызыкі развіцця ИБС дзякуючы шматстайнаму ўплыву: нармалізацыі масы цела, АД, ліпіднага памену, кантролю роўня глюкозы ў кроў, уплыву на працэсы тромбаўтварэння і інш. Агульныя рэкамендацыі па дыеце. Вынікае выконваць разнастайнасць рацыёну сілкавання з перавагай такіх прадуктаў, як гародніна і садавіна, неабчышчаныя травы і хлеб грубага памолу, малочныя прадукты з нізкім утрыманнем тлушчу, знятлушчаныя дыетычныя прадукты, нішчымнае мяса і рыба (рыбін тлушч і поліненасычаныя тлустыя кіслоты валодаюць спецыфічнымі а хоўнымі ўласцівасцямі). Агульнае спажыванне тлушчаў не павінна перавышаць 30% суткавага рацыёну па каларыйнасці, а дзель насычаных тлушчаў не павінна перавышаць 33% ад агульнай колькасці тлушчаў. Спажыванне халестэрыну не павінна быць вышэй 300 мг/сут. Спажыванне калорый павінна быць адрэгулявана такім чынам, каб падтрымваць ідэальную масу цела. У нізкакаларыйнай дыеце насычаныя тлушчы могуць быць часткова заменены складанымі вугляводамі, монаненасычанымі і поліненасычанымі тлустымі кіслотамі, што змяшчаюцца ў гародніне і морапрадуктах.

Прочие факторы При снижении уровня риска ССЗ следует учитывать такие факторы риска развития ИБС и её осложнений, как психосоциальный стресс, воспаление (уровень С-реактивного белка и другие показатели), нарушения системы гемостаза (фибриноген и другие показатели), гомоцистеинемия, функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС, семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55 лет по женской — до 65 лет, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда (заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции), а у женщин также преждевременную менопаузу, приём контрацептивных гормональных препаратов и другие факторы.

Іншыя фактары Пры зніжэнні роўня рызыкі ССЗ вынікае ўлічваць такія фактары рыска развіцця ИБС і яе ўскладненняў, як псіхасацыяльны стрэс, запаленне (узровень З-рэактыўнага бялка і іншыя паказ нікі), парушэнні сістэмы гемастазу (фібрынаген і іншыя паказнікі), гомоцiстеiнемiя, функцыі судзіннага эндатэлю, падвышаная ЧСС, сямейны анамнез ССЗ, развітых па мужчынскай лініі да 55 гадоў па жаночай — да 65 гадоў, станы, што правакуюць і пагаршаюць ішэмію міякарда(захворванні шчытавістай залозы, анемія, хранічны інфекцыі), а ў жанчын таксама заўчасную менапаўзу, прыём кантрацэптыўных гарманальных прэпаратаў і іншыя фактары.

Другие методы профилактики Ацетил. Cалициловая Kислота Длительный регулярный приём ацетилсалициловой кислоты (АСК или аспирин)с целью первичной профилактики ССЗ приводит к достоверному снижению риска на 28%. Эффективность препарата значительно возрастает при наличии АГ. Серьёзные желудочно-кишечные кровотечения при длительном (в течение 5 лет) приёме ацетилсалициловой кислоты возникают у 2— 4 пациентов на 1000 человек среднего возраста и у 4— 12 пациентов на 1000 пожилых больных, а геморрагический инсульт — у 0— 2 человек на 1000 пациентов (однако эти данные требуют перепроверки, поскольку общее число инсультов слишком мало). Пока не доказана эффективность приёма этого лекарственного средства с целью первичной профилактики болезней сердца у женщин и людей старше 75 лет. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и использование буферных препаратов незначительно уменьшают побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты.

Іншыя метады прафілактыкі Ацэтылсаліцылавая Кіслата Працяглы рэгулярны прыём ацэтылсаліцылавай кіслаты (АСК або аспірын) дзеля першаснай прафілактыкі ССЗ прыводзіць да верагоднага зніжэння рызыкі на 28%. Эфектыўнасць прэпарата значна ўзрастае пры наяўнасці АГ. Сур’ёзныя страўнікава-кішачныя крывацёкі пры працяглым (у плынь 5 гадоў) прыёме ацэтылсаліцылавай кіслаты ўзнікаюць у 2 -4 пацыентаў на 1000 чалавек сярэдняга ўзр осту і ў 4 -12 пацыентаў на 1000 пажылых хворых, а гемарагічны інсульт у 0 -2 чалавек на 1000 пацыентаў (аднак гэты я дадзеныя патрабуюць пераправеркі, бо агульны лік інсультаў занадта малы). Пакуль не даказана эфектыўнасць прыёму гэтага лекавага сродку дзеля першаснай прафілактыкі бядней сэрца ў жанчын і людзей старэй 75 гадоў. Таблеткі, пакрытыя кішачнарастваральнай абалонкай, і выкарыстанне буферных прэп аратаў нязначна змяншаюць пабочныя эфекты ацэтылсаліцылавай кіслаты.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Дозы АСК % снижения риска 500– 1500 мг 160– 325 мг 75– 150 мг < 75 мг 23% ± 2 АСК в целом ( p < 0. 0001) 1. 00. 50. 0 1. 5 2. 0 Контроль лучше. АСК лучше 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86.

Даследаванні антытрамбатычнай тэрапіі Дозы АСК % знiжэннi рызыкi 500– 1500 мг 160– 325 мг 75– 150 мг < 75 мг 23% ± 2 АСК уцэлым ( p < 0. 0001) 1. 00. 50. 0 1. 5 2. 0 Кантроль лепш. АСК лепш

• необратимое ингибирование ЦОГ -1 Основной механизм действия АСК Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Простациклинсинтетаза. Тромбоциты Сосудистая стенка Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Тромбоксансинтетаза Тромбоксан А 2 Простациклин Агрегация Вазоконстрикция Дезагрегация Вазодилятация. АСПИРИН 75 мг

Асноўны механізм дзеяння АСК Трамбацыты Судзиная сценка Трамбаксан А 2 Агрэгацiя Вазоконстрiкцiя Дезагрегацiя Вазодiлятацiя. АСПIРЫН 75 мг. Арахідонаваякіслата Цыклааксігеназа Трамбаксансінтэтаза Прастацыкл ін

Другие методы профилактики продолжение Ингибиторы АПФ Применяют в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с диагностированной ИБС, в особенности у лиц с СД и у пациентов с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Долговременное назначение ингибиторов АПФ пациентам со стабильной ИБС приводит к уменьшению общей смертности, риска развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Гормональная заместительная терапия. Проведение комбинированной терапии эстрогенами и гестагенами для профилактики ИБС у женщин в постменопаузе не рекомендовано. Антиоксиданты. Несмотря на данные ряда наблюдательных и эпидемиологических исследований, в которых был обнаружен положительный эффект от диеты, богатой антиоксидантами, или диеты, обогащенной витамином Е, не рекомендовано принимать в качестве дополнения к лечению витамины С и Е или другие антиоксиданты с целью профилактики или лечения ИБС. Антиоксидантная терапия не влияет на сердечно-сосудистую смертность.

Іншыя метады прафілактыкі працяг Інгібітары АПФ Ужываюць у якасці сродку другаснай прафілактыкі ў пацыентаўз д ыягнаставанай ИБС, асабліва ў асоб са СД і ў пацыентаў з прыкметамі дысфункцыі левага страўнічка (фракцыя выкіду менш 40%). Даўгачаснае прызначэнне інгібітараў АПФ пацыентам са стабільнай ИБС прыводзіць да змяншэння агульнай смяротнасці, рызыкі развіцця інфаркту міякарда і нестабільнай стэнакардыі. Гарманальная замяшчальная тэрапія. Правядзенне камбінаванай тэрапіі эстрагенамі і гестагенами для прафілактыкі ИБС у жанчын у постменапаўзе не рэкамендавана. Антыаксіданты. Нягледзячы на дадзеныя шэрага назіральных і эпідэміялагічных даследаванняў, у якіх быў выяўлены дадатны эфект ад дыеты, багатай антыаксідантамі, ці дыеты, узбагачанай вітамінам Е, не рэкамендавана прымаць у якасці дадатку далячэння вітаміны С і Е ці іншыя антыаксіданты дзеля прафілактыкі ці лячэнні ИБС. Антыаксідантная тэрапія не ўплывае на сэрцава- судзінную смяротнасць.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Первичную профилактику проводят в общей популяции, вторичную — среди лиц с ИБС. При работе с пациентом учитывают факторы риска ИБС. Рекомендации по профилактике ССЗ (соблюдение диеты, режима физической активности и другие мероприятия) не должны основываться на анализе исключительно какого-либо одного из факторов риска. Врачи должны обсуждать с пациентами возможность назначения ацетилсалициловой кислоты, статинов для первичной профилактики ССЗ, если риск заболевания у них выше среднего, принимая при этом во внимание и положительный, и отрицательный эффекты этих лекарственных средств. Врачам следует рекомендовать проводить исследование уровня общего холестерина всем лицам старше 20 лет, особенно тем, чьи родственники страдают гиперлипидемией или ИБС с АГ, СД. При наличии 2 и более факторов риска проводят полное исследование липидного профиля. Исследование повторяют через 1 год.

ПРАКТЫЧНЫЯ РЭКАМЕНДАЦЫІ Першасную прафілактыку праводзяць у агульнай папуляцыі, другасную сярод асоб з ИБС. Пры рабоце з пацыентам улічваюць фактары рызыкі ИБС. Рэкамендацыі па прафілактыцы ССЗ (выкананне дыеты, рэжыму фізічнай актыўнасці і іншыя мерапрыемствы) не павінны засноўвацца на аналізе вылучна якога небудзь аднаго з фактараў рызыкі. Лекары павінны абмяркоўваць з пацыентамі магчымасць прызначэння ацэтылсаліцылавай кіслаты, статынаў для першаснай прафілактыкі ССЗ, калі рызыка захворвання ў іх вышэй сярэдняга, прымаючы пры гэтым да ўвагі і дадатны, іадмоўны эфекты гэтых лекавых сродкаў. Лекарам вынікае рэкамендаваць праводзіць даследаванне роўня а гульнага халестэрыну ўсім асобам старэй 20 гадоў, асабліва тым, чые сваякі пакутуюць гіперліпідэміяй ці ИБС з АГ, СД. Пры наяўнасці 2 і больш фактараў рызыкі праводзяць поўнае даследаванне ліпіднага профілю. Даследаванне паўтараюць праз 1 год.

Спасибо за внимание! Дзякуй за увагу!