Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда.
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда.
Прогнозируемое изменение ранга 10 ведущих болезней в мире 1999 2020 1. Острые инфекции нижнего 1. Ишемическая болезнь отдела дыхательного тракта сердца 2. ВИЧ/СПИД 2. Депрессия 3. Перинатальные заболевания 3. Дорожные инциденты 4. Диарея 4. Цереброваскулярная болезнь 5. Депрессия 5. ХОБЛ 6. Ишемическая болезнь 6. Инфекции нижнего отдела сердца дыхательного тракта 7. Цереброваскулярная 7. Туберкулез болезнь 8. Малярия 8. Война 9. Дорожные инциденты 9. Диарея
Концепция «возраст по СС риску» 1. Определить СС риск 2. Определить возраст, при котором идеальный профиль ФР будет соответствовать такому же СС риску Мужчина, 40 лет Курение ОХС 6, 8 ммоль/л ЛВП 1, 0 ммоль/л САД 174 мм рт. ст. Возраст по СС риску: 60 лет
Ишемическая болезнь сердца • Заболевание, в основе которого лежит ишемия миокарда • Ишемия миокарда обусловлена недостаточным поступлением и/или избыточным потреблением кислорода сердечной мышцей • Основная причина несоответствия между поступлением и потреблением кислорода миокардом – сужения просвета артерий атеросклеротическими бляшками, ограничивающими или прекращающими
Эволюция взглядов на атеросклероз Дегенеративное Модифицируемое Предупреждаемое
Клинические проявления атеросклероза • ИБС – стенокардия – инфаркт миокарда – внезапная смерть • Цереброваскулярная болезнь – транзиторная ишемическая атака – инсульт • Поражение периферических артерий – перемежающаяся хромота – гангрена
Структура интактной артериальной стенки Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Эндотелий Субэндотелиальная соеди- нительная ткань Внутренняя эластическая мембрана Гладкомышечные клетки Эластин/коллаген Наружная эластическая мембрана
Атеросклеротическая бляшка
Патогенез атеросклероза Повреждение эндотелия Защитный эффект с образованием молекул адгезии Моноциты и Т лимфоциты прикрепляются к поверхности эндотелия Миграция их в субэндотелиальное пространство Макрофаги поглощают окисленный Хс ЛНП Образование богатых липидами пенистых клеток Образование бляшки
1913 г: Н. Н. Аничков –исследование атеросклероза у кролика на фоне холестериновой диеты
Историческая модель атерогенеза Порог Десятилетия Годы-месяцы Месяцы-дни Здоровые Субклинический АСК Симптомный Интима Просвет Медиа Бляшка • Стабильная стенокардия • Стабильная бляшка+сужение • Простая диагностика (ЭКГ, ангиография) • ИМ редко • Легко лечить Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913; 56: 379– 404.
Новые представления об атерогенезе Порог Десятилетия Годы-месяцы Месяцы-Дни Здоровые Субклинический АСК Симптомный АСК Тромб Интима Просвет Медиа Бляшка • Нестабильная стенокардия • Нестабильная бляшка без сужения • Сложная диагностика (ВСУЗ, МРТ) • Часто ИМ, внезапная смерть • Легко предупредить Ross R. Nature 1993: 362: 801– 808. 1993: 362: 801– 808.
Атеросклеротическая бляшка
Атеросклеротическая бляшка
Диагностика коронарного атеросклероза ЭКГ Неинвазивные Эхо. КГ методы Сцинтиграфия ПЭТ ЭЛКТ Инвазивные Внутрисосудистое УЗИ методы Коронарная ангиография 0% 20% 45% 60% 70% 90% Ремоделирование
Юноша, 17 лет Женщина, 32 года
Основные проявления ИБС • Стенокардия • Инфаркт миокарда • Нарушения ритма и проводимости • Сердечная недостаточность • Бессимптомное течение • Внезапная смерть
Причины ишемии миокарда • Абсолютная коронарная недостаточность • Атеросклероз коронарных артерий [до 95%] Как осложнение атеросклероза (атеротромбо • Спазм (? ) сосудов [ <10%] • Тромбоз • Другие причины [2 -3%]: – эмболии – поражение артерий при аортитах (сифилитическом и др. ) – артериит (при узелковом периартериите) – врожденные аномалии артерий • Относительная коронарная
Факторы, провоцирующие или усиливающие стенокардию потребность в О 2 доставки О 2 Некардиальные Гипертермия Анемия Гипертония Гипоксемия Гипертиреоидизм Пневмония, астма, ХОБЛ, ночное апноэ, интерстициальный легочный фиброз, Беспокойство легочная гипертония Симпатомиметические áвязкости крови стимулы полицитемия; лейкемия; тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия Артериовенозные фистулы Кардиальные ГКМП Аортальный стеноз ГКМП ДКМП Тахикардия
Как пациент может описывать стенокардию? • Давление, давящая тяжесть • Сдавливающая, сжимающая, как тиски • Давящий дискомфорт • Жжение, жгучая боль, как изжога • Тупая • Разрывающая боль • Как зубная боль • Удушающая
Боль, не похожая на стенокардию • Прокалывающая, как • Дергающая игла • Зудящая • Стреляющая • Пощипывающая • Кинжальная • Режущая
Признаки коронарных болей • Локализация: за грудиной • Возникают: на фоне физической или эмоциональной нагрузки • Исчезают: при прекращении нагрузки Синдром стенокардии • Характер: сжимающие, давящие, жгучие • Иррадиация: левая лопатка, левая рука, угол нижней челюсти…. • Купирование: нитроглицерин через 2 -3 мин
Классификация болей в грудной клетке Типичная стенокардия (определенная) 1. Загрудинный дискомфорт с типичными по характеру и продолжительности болевыми ощущениями 2. Провокация физической нагрузкой и/или эмоциональным стрессом 3. Облегчение при прекращении п. 2 или приеме НТГ Атипичная стенокардия (вероятная) 2 из вышеописанных признаков Несердечная боль ≤ 1 из вышеописанных признаков
Боли в области сердца Стенокардия Кардиалгия Характер боли Сжимающая Колющая давящая ноющая Локализация За грудиной В области верхушки Иррадиация Левое плечо лопатка - Чем вызвана Физическая нагрузка Другие причины Нитроглицерин Снимает боль Мало эффективен
Как диагностировать стенокардию? • В типичных случаях достаточно жалоб больного
Как подтвердить стенокардию? h Выявить объективные признаки ишемии миокарда во время приступа боли Изменения ЭКГ Изменения локальной сократимости накопления миокарда в миокарде радиофармпрепарата ЭХОКГ (сцинтиграфия) Вентрикулография смещения ST контрастная Преходящие изотопная
Как зарегистрировать приступ стенокардии с документальным подтверждением ишемии? • Оказаться рядом с больным во время приступа и зарегистрировать ЭКГ (почти нереально) • Непрерывно регистрировать ЭКГ (24 ч и более) и сравнить запись до, во время и после приступа • Спровоцировать приступ стенокардии (и регистрировать ЭКГ, ЭХОКГ, выполнять вентрикулографию или сцинтиграфию до, во время и после приступа ) – Дав нагрузку (велоэргометр/тредмил) – Применив лекарство, которое вызывает: o увеличение ЧСС (добутамин) o спазм артерии (эргометрин) o Перераспределение кровотока (дипиридамол)
Нагрузочный тест Покой Нагрузка ЧСС АД Активность в течение дня Теннис На работе За рулем Ходьба Телефон теннис
Исходно ЧСС Ужин ЧСС Просмотр телевизора ЧСС
Коронароангиография (КАГ) Не является методом диагностики стенокардии или инфаркта миокарда Выявляет наличие и тяжесть атеросклеротических сужений в артериях сердца На основании результатов КАГ принимается решение о хирургическом или рентгенхирургическом лечении
Класс Функциональная классификация Канадского Шкала физической активности Сердечно-сосудистого общества I Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба Больной может выполнять любую активность, или подъем по лестнице, не вызывает требующую до 7 МЕ (например нести груз 11 кг стенокардию. Она возникает при энергичной до 8 шагов; поднимать груз весом 36 кг; работать или быстрой или длительной нагрузке во время на улице [убирать снег, копать землю]; работы или развлечений развлекаться [лыжи, баскетбол, сквош, гандбол, бег трусцой/ходьба 8 км/ч]) II Легкое ограничение обычной активности. Больной может выполнять любую активность, Быстрые ходьба или подъем по лестнице, требующую до 5 МЕ ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице (например половой акт без перерыва, работа в после еды, в холодную или ветреную погоду саду, в т. ч. граблями, полоть, кататься на или только в течение нескольких часов после роликах, танцевать фокстрот, ходить со скорость пробуждения. Ходьба больше двух кварталов 6, 5 км/ч по горизонтали), но не может выполнить или подъем более одного пролета обычной до конца нагрузку требующую до 7 МЕ лестницы в нормальном ритме и при нормальном состоянии. III Заметное ограничение обычной активности. Больной может выполнять любую активность, Ходьба от одного до двух кварталов по требующую до 2 МЕ горизонтали или подъем до одного пролета (например, принять душ без перерыва, раздеться обычной лестницы в нормальном состоянии и приготовить постель, мыть окна, идти со вызывает стенокардию. скоростью 4 км/ч, играть в боулинг, гольф, одеться без остановки), но не может выполнить до конца любую нагрузку требующую до 5 МЕ IV Невозможность продолжать любую нагрузку без Больной не может выполнять или не может дискомфорта — синдром стенокардии может завершить любую активность, требующую до 2 присутствовать в покое. МЕ. Не может заниматься вышеперечисленной активностью (см. III класс).
Вазоспастическая стенокардия Принцметала, спонтанная стенокардия, ангиоспастическая стенокардия В основе: спазм крупной (субэпикардиальной) КА - патологическая вазоконстрикция, при которой просвет субэпикардиальной КА уменьшается по сравнению с исходным уровнем (30 – 40%) и достигает окклюзии Ангинозные приступы: • возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы, провоцируются курением, холодом и могут не возникать в течение дня при нагрузке • сопровождаются преходящим (< 10 мин) подъемом ST • развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, но не бета-адреноблокаторами
Подходы к лечению стабильной стенокардии Предупреждение Инвазивное Антиишемическое лечение прогрессирования лечение заболевания Бета-адреноблокаторы Агрессивное Ангиопластика/ воздействие стентирование Нитраты на факторы риска 1 коронарных артерий Блок. кальциевых каналов Аспирин 75 -160 мг/сут2 Коронарное Статин 3 шунтирование Ингибитор АПФ 4 1 прекращение курения, нормализация веса, АД <130/85, нормогликемия при диабете 2 клопидогрель/тиклопидин, если аспирин противопоказан или не переносится 3 цель – уровень ХС ЛПНП <1, 8 ммоль/л 4 при сердечной недостаточности, сниженной ФВ, сохраняющейся АГ, диабете 4 возможно, во всех случаях (исследование HOPE, EUROPA)
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Острый коронарный синдром: определение • ОКС – удобный для использования в повседневной практике термин, обозначающий различные сочетания клинических симптомов (ангинозные боли изменения ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию миокарда • Термин ОКС используется обычно на начальных этапах диагностики • В дальнейшем у пациентов с ОКС может быть диагностирован инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Кроме того, диагноз ОКС может быть выставлен ошибочно ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2002
Острый коронарный синдром: обоснование введения термина • Отражает суть состояния больного и намечает дальнейшую диагностическую тактику • Удобен для использования в тех клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии сложна или невозможна (догоспитальный и начальный госпитальный этапы) • Позволяет незамедлительно начать специфическое лечение с целью сохранения здоровья и жизни больного
большинства острых коронарных синдромов Поврежденная атеросклеротическая бляшка с тромбозом просвета артерии
Острый Коронарный Синдром: Спектр Проявлений Начало Ишемический дискомфорт в покое Скорая Нет подъема Подъем сегмента ST + + + Больница Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q ( : положительные кардиальные биомаркеры)
Острые коронарные синдромы Соотношение понятий ОКС без ST ОКС c ST Начало лечения ИМ НС без ST с ST Окончательный диагноз НС ИМ без Q ИМ с Q
Основания для использования термина «Острый коронарный синдром» Разрыв бляшки стабильная Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q зубцом ОКС без ST ОКС с ST Антитромбо Тромболизис -тическое Первичное ЧКВ лечение
Василий Парменович Образцов Николай Дмитриевич Стражеско 1849 -1920 гг 1876 -1952 гг
Историческая справка: декабрь 1899 « Во второй барак Александровской больницы г. Киева поступил больной с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже два дня. Больной был в тяжелом состоянии: почти без сознания, почти без пульса. Образцов подошел к этому больному, сел на табурет возле него, стал его наблюдать, исследовать, слушать. Потом он спросил интерна: «Как вы думаете, что у больного? » Последний, что называется, ляпнул: «Ревматизм грудины» . Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжил сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Н. Д. Стражеско стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя, я заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца? » Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он, вероятно, прав» . Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно, закупорка венечных артерий
www. escardio. org
Эволюция определения ИМ ЭКГ-диагностика Биомаркеры 1 опр 5 опр ВОЗ ЕОК/ Единое ВОЗ MONICA АСС определение. ИМ 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Третье единое определение ИМ Острый ИМ – гибель кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии
Диагностические критерии ИМ • и/или сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) с >1 однократным значением >99 процентиля ВГН в сочетании с >1 из следующих критериев: – Симптомы ишемии – Признаки новой ишемии на ЭКГ (новые изменения ST-T или новая БЛНПГ) – Появление патологического зубца Q на ЭКГ – Визуализирующие признаки новой утраты ж жизнеспособного миокарда или новые признаки нарушения региональной подвижности – Выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии
Инфаркт миокарда • Типичные характеристики боли § Приступ длительный (более 30 минут) § Загрудинная локализация § Боль в покое (нет связи с нагрузкой) § Не устраняется приемом нитроглицерина § Дополнительные характеристики § Чувство страха § Потливость § Затрудненное дыхание
Нетипичные формы инфаркта миокарда § Удушье (status asthmaticus) § Боль в эпигастрии, тошнота, рвота (status gastralgicus) § Аритмии § Без боли (безболевой) § Без каких- либо жалоб (бессимптомный)
2 часа от начала боли
Биомаркеры для выявления ИМ • Предпочтительно: Тропонин (Т или I) • При недоступности определения тропонина - КФК МВ
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ некроза (повреждения) миокарда Старые НОВЫЕ МВ-КФК (активность) КФК МВ-КФК mass ЛДГ Изоформы МВ-КФК МИОГЛОБИН Ас. АТ ТРОПОНИН I ТРОПОНИН Т
ИМ типов 1 и 2 в зависимости от состояния коронарных артерий Разрыв бляшки с тромбом Вазоспазм или дисфункция эндотелия Фиксированный АСК и дисбаланс доставки/потребности кислорода Изолированный дисбаланс доставки/потребности кислорода
Инфаркт миокарда тип 3 • Сердечная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда или новыми признаками ишемии на ЭКГ или новой БЛНПГ, случившаяся до взятия крови с целью определения маркеров или до их подъема
Инфаркт миокарда типов 4 и 5 – ИМ, ассоциированные с процедурой реваскуляризации 4 а- ИМ, связанный с ЧКВ – повышение тропонина >5 х 99 процентиля ВГН с 1) симптомами, предполагнающими ишемию миокарда или 2) новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или 3) характерными ангиографическими признаками 4 b- ИМ, связанный с тромбозом стента по данным коронарографии или аутопсии с повышением/снижением кардиальных биомаркеров > 99 процентиля ВГН 5 - ИМ, связанный с АКШ – повышение тропонина >10 х 99 процентиля ВГН с 1) новый патологический Q на ЭКГ или БЛНПГ, 2) подтвержденная при коронарографии окклюзия графта или нативной артерии или 3) новые признаки утраты жизнесопособного миокарда при визуализирующих исследованиях
Чем опасен инфаркт миокарда? • Своими осложнениями, некоторые из которых смертельны – Разрыв миокарда – Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок) – Аритмии и блокады сердца (фибрилляция желудочков и полная АВ -блокада) – Электромеханическая диссоциация – Хроническая сердечная недостаточность – Перикардит (+ синдром Дресслера) – Аневризма стенки желудочка – Тромбоз полостей сердца (и тромбоэмболии) – Рецидив инфаркта
Коронарное стентирование: Рестеноз Наружный эластический слой эластический слой Средняя Внутренний оболочка эластический Внутренний ЧТКА слой эластический слой Область интимы Лечение Коронарное стентирование Область Стент интимы Просвет
Окклюзия правой коронарной артерии Окклюзия ПКА После стентирования
Устранение тромбоза с помощью антиагреганта Исходно 3 минуты после введения Тромбоз. болюса абцикисмаба Окклюзия второй диагональной ветви и второго септального перфоратора. Rerkpattanapipat P et al. Circulation 99: 29965, 1999
ибс. стенокардия. инфаркт..ppt
- Количество слайдов: 58