Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Прогнозируемое

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда.

Прогнозируемое изменение ранга 10 ведущих болезней в мире 1999 2020 1. Острые инфекции нижнего отдела дыхательного тракта 1. Ишемическая болезнь сердца 2. ВИЧ/СПИД 2. Депрессия 3. Перинатальные заболевания 3. Дорожные инциденты 4. Диарея 4. Цереброваскулярная болезнь 5. Депрессия 5. ХОБЛ 6. Ишемическая болезнь сердца 6. Инфекции нижнего отдела дыхательного тракта 7. Цереброваскулярная болезнь 7. Туберкулез 8. Малярия 8. Война 9. Дорожные инциденты 9. Диарея 10. ХОБЛ 10. ВИЧ/СПИД

Концепция «возраст по СС риску» Мужчина, 40 лет Курение ОХС 6, 8 ммоль/л ЛВП 1, 0 ммоль/л САД 174 мм рт. ст. 1. Определить СС риск 2. Определить возраст, при котором идеальный профиль ФР будет соответствовать такому же СС риску Возраст по СС риску: 60 лет

Ишемическая болезнь сердца • Заболевание, в основе которого лежит ишемия миокарда • Ишемия миокарда обусловлена недостаточным поступлением и/или избыточным потреблением кислорода сердечной мышцей • Основная причина несоответствия между поступлением и потреблением кислорода миокардом – сужения просвета артерий атеросклеротическими бляшками, ограничивающими или прекращающими приток крови к миокарду

Эволюция взглядов на атеросклероз Дегенеративное Модифицируемое Предупреждаемое

Клинические проявления атеросклероза • ИБС – стенокардия – инфаркт миокарда – внезапная смерть • Цереброваскулярная болезнь – транзиторная ишемическая атака – инсульт • Поражение периферических артерий – перемежающаяся хромота – гангрена

Структура интактной артериальной стенки Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Эндотелий Субэндотелиальная соеди- нительная ткань Гладкомышечные клетки. Внутренняя эластическая мембрана Эластин / коллаген Наружная эластическая мембрана

Атеросклеротическая бляшка

Патогенез атеросклероза Защитный эффект с образованием молекул адгезии Моноциты и Т лимфоциты прикрепляются к поверхности эндотелия Миграция их в субэндотелиальное пространство Образование богатых липидами пенистых клеток Повреждение эндотелия Макрофаги поглощают окисленный Хс ЛНП Образование бляшки

1913 г: Н. Н. Аничков –исследование атеросклероза у кролика на фоне холестериновой диеты

Историческая модель атерогенеза Здоровые Субклинический АСК Симптомный. Порог Десятилетия Годы-месяцы Месяцы-дни Бляшка. Интима Медиа Просвет • Стабильная стенокардия • Стабильная бляшка+сужение • Простая диагностика (ЭКГ, ангиография) • ИМ редко • Легко лечить Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913; 56: 379– 404.

Новые представления об атерогенезе Субклинический АСК Симптомный АСКПорог Десятилетия Годы-месяцы Месяцы-Дни Интима Медиа Бляшка Тромб Просвет • Нестабильная стенокардия • Нестабильная бляшка без сужения • Сложная диагностика (ВСУЗ, МРТ) • Часто ИМ, внезапная смерть • Легко предупредить Ross R. Nature 1993: 362362 : 801– 808. Здоровые

Атеросклеротическая бляшка

Атеросклеротическая бляшка

ЭКГ Эхо. КГ 0% 20% 45% 60% 70% 90% Диагностика коронарного атеросклероза Ремоделирование Сцинтиграфия ПЭТ ЭЛКТ Внутрисосудистое УЗИ Коронарная ангиография. Неинвазивные методы Инвазивные методы

Юноша, 17 лет Женщина, 32 года

Основные проявления ИБС • Стенокардия • Инфаркт миокарда • Нарушения ритма и проводимости • Сердечная недостаточность • Бессимптомное течение • Внезапная смерть

Причины ишемии миокарда • Абсолютная коронарная недостаточность • Атеросклероз коронарных артерий [ до 95% ] • Спазм ( ? ) сосудов [ < 10% ] • Тромбоз • Другие причины [ 2 -3% ] : – эмболии – поражение артерий при аортитах (сифилитическом и др. ) – артериит (при узелковом периартериите) – врожденные аномалии артерий • Относительная коронарная недостаточность • Гипертрофия миокарда ЛЖ (при аортальных пороках, гипертрофических кардиомиопатиях, АГ) Как осложнение атеросклероза (атеротромбоз)

Факторы, провоцирующие или усиливающие стенокардию потребность в О 2 доставки О 2 Некардиальные Гипертермия Гипертония Гипертиреоидизм Беспокойство Симпатомиметические стимулы Артериовенозные фистулы Анемия Гипоксемия Пневмония, астма, ХОБЛ, ночное апноэ, интерстициальный легочный фиброз, легочная гипертония вязкости крови полицитемия; лейкемия; тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия Кардиальные ГКМП Аортальный стеноз ДКМП Тахикардия Аортальный стеноз ГКМП

• Давление, давящая тяжесть • Сдавливающая, сжимающая, как тиски • Давящий дискомфорт • Жжение, жгучая боль, как изжога • Тупая • Разрывающая боль • Как зубная боль • Удушающая. Как пациент может описывать стенокардию?

Боль, не похожая на стенокардию • Прокалывающая, как игла • Стреляющая • Кинжальная • Дергающая • Зудящая • Пощипывающая • Режущая

Признаки коронарных болей • Локализация : за грудиной • Возникают : на фоне физической или эмоциональной нагрузки • Исчезают: при прекращении нагрузки • Характер: сжимающие, давящие, жгучие • Иррадиация: левая лопатка, левая рука, угол нижней челюсти…. • Купирование: нитроглицерин через 2 -3 мин. Синдром стенокардии

Классификация болей в грудной клетке Типичная стенокардия (определенная) 1. Загрудинный дискомфорт с типичными по характеру и продолжительности болевыми ощущениями 2. Провокация физической нагрузкой и/или эмоциональным стрессом 3. Облегчение при прекращении п. 2 или приеме НТГ Атипичная стенокардия (вероятная) 2 из вышеописанных признаков Несердечная боль ≤ 1 из вышеописанных признаков

Боли в области сердца Стенокардия Сжимающая давящая За грудиной Левое плечо лопатка Физическая нагрузка Снимает боль Кардиалгия Колющая ноющая В области верхушки — Другие причины Мало эффективен Характер боли Локализация Иррадиация Чем вызвана Нитроглицерин

Как диагностировать стенокардию? • В типичных случаях достаточно жалоб больного

Как подтвердить стенокардию? Выявить объективные признаки ишемии миокарда во время приступа боли Изменения ЭКГ смещения ST Вентрикулография Изменения локальной сократимости миокарда ЭХОКГЭХОКГ Преходящие контрастнаяконтрастная изотопнаяизотопная Изменения накопления в миокарде радиофармпрепарата (сцинтиграфия)

Как зарегистрировать приступ стенокардии с документальным подтверждением ишемии? • Оказаться рядом с больным во время приступа и зарегистрировать ЭКГ (почти нереально) • Непрерывно регистрировать ЭКГ (24 ч и более) и сравнить запись до, во время и после приступа • Спровоцировать приступ стенокардии (и регистрировать ЭКГ, ЭХОКГ, выполнять вентрикулографию или сцинтиграфию до, во время и после приступа ) – Дав нагрузку (велоэргометр/тредмил) – Применив лекарство, которое вызывает: o увеличение ЧСС (добутамин) o спазм артерии (эргометрин) o Перераспределение кровотока (дипиридамол)

Нагрузочный тест Активность в течение дня ЧСС АД Покой Нагрузка За рулем На работе Ходьба Телефон теннис. Теннис

Просмотр телевизора Ужин. Исходно ЧССЧСС

Коронароангиография (КАГ) Не является методом диагностики стенокардии или инфаркта миокарда Выявляет наличие и тяжесть атеросклеротических сужений в артериях сердца На основании результатов КАГ принимается решение о хирургическом или рентгенхирургическом лечении

Класс Функциональная классификация Канадского Сердечно-сосудистого общества Шкала физической активности II Обычная физическая нагрузка , такая как ходьба или подъем по лестнице , не вызывает стенокардию. Она возникает при энергичной или быстрой или длительной нагрузке во время работы или развлечений Больной может выполнять любую активность, требующую до 7 МЕ ( например нести груз 1 1 кг до 8 шагов ; поднимать груз весом 36 кг; работать на улице [ убирать снег , копать землю ]; развлекаться [ лыжи , баскетбол , сквош , гандбол , бег трусцой / ходьба 8 км /ч ]) IIII Легкое ограничение обычной активности. Быстрые ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды , в холодную или ветреную погоду или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба больше двух кварталов или подъем более одного пролета обычной лестницы в нормальном ритме и при нормальном состоянии. Больной может выполнять любую активность, требующую до 5 МЕ ( например половой акт без перерыва , работа в саду , в т. ч. граблями , полоть , кататься на роликах , танцевать фокстрот , ходить со скорость 6, 5 км/ч по горизонтали ) , но не может выполнить до конца нагрузку требующую до 7 МЕ IIIIII Заметное ограничение обычной активности. Ходьба от одного до двух кварталов по горизонтали или подъем до одного пролета обычной лестницы в нормальном состоянии вызывает стенокардию. Больной может выполнять любую активность, требующую до 2 МЕ ( например , принять душ без перерыва, раздеться и приготовить постель, мыть окна , идти со скоростью 4 км /ч , играть в боулинг , гольф , одеться без остановки ) , но не может выполнить до конца любую нагрузку требующую до 5 МЕ IVIV Невозможность продолжать любую нагрузку без дискомфорта — синдром стенокардии может присутствовать в покое. Больной не может выполнять или не может завершить любую активность, требующую до 2 МЕ. Не может заниматься вышеперечисленной активностью (см. III класс).

Вазоспастическая стенокардия Принцметала, спонтанная стенокардия, ангиоспастическая стенокардия В основе : спазм крупной (субэпикардиальной) КА — патологическая вазоконстрикция, при которой просвет субэпикардиальной КА уменьшается по сравнению с исходным уровнем (30 – 40%) и достигает окклюзии Ангинозные приступы : • возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы, провоцируются курением, холодом и могут не возникать в течение дня при нагрузке • сопровождаются преходящим ( < 10 мин) подъемом ST • развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, но не бета-адреноблокаторами

Подходы к лечению стабильной стенокардии Антиишемическое лечение Предупреждение прогрессирования заболевания Аспирин 75 -160 мг / сут 2 Бета-адреноблокаторы Нитраты Блок. кальциевых каналов Статин 3 3 цель – уровень ХС ЛПНП < 1 , 8 ммоль / л Агрессивное воздействие на факторы риска 1 1 прекращение курения, нормализация веса, АД < 130 / 85, нормогликемия при диабете Инвазивное лечение Ангиопластика / стентирование коронарных артерий Коронарное шунтирование 2 клопидогрель / тиклопидин, если аспирин противопоказан или не переносится 4 при сердечной недостаточности, сниженной ФВ, сохраняющейся АГ, диабете 4 возможно, во всех случаях (исследование HOPE , EUROPA)Ингибитор АПФ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром: определение • ОКС – удобный для использования в повседневной практике термин, обозначающий различные сочетания клинических симптомов (ангинозные боли изменения ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию миокарда • Термин ОКС используется обычно на начальных этапах диагностики • В дальнейшем у пациентов с ОКС может быть диагностирован инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Кроме того, диагноз ОКС может быть выставлен ошибочно ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,

Острый коронарный синдром: обоснование введения термина • Отражает суть состояния больного и намечает дальнейшую диагностическую тактику • Удобен для использования в тех клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии сложна или невозможна (догоспитальный и начальный госпитальный этапы) • Позволяет незамедлительно начать специфическое лечение с целью сохранения здоровья и жизни больного

Морфологический субстрат абсолютного большинства острых коронарных синдромов Поврежденная атеросклеротическая бляшка с тромбозом просвета артерии

++ ++Ишемический дискомфорт в покое Нет подъема сегмента STST ИМ без QНестабильная стенокардия ИМ с Q П одъем сегмента ST + + ( : положительные кардиальные биомаркеры)Скор аа яя Больница Начало Острый Коронарный Синдром: Спектр П роявлений

Острые коронарные синдромы Соотношение понятий НСНачало лечения Окончательный диагноз ИМ без ST с STОКС без ST ОКС c ST НС ИМ без Q ИМ с Q

Основания для использования термина «Острый коронарный синдром» Антитромбо -тическое лечение. Нестабильная стенокардия ИМ без Q Тромболизис Первичное ЧКВ ИМ с Q зубцом ОКС с ST ОКС без ST Разрыв бляшки стабильная стенокардия

Василий Парменович Образцов 1849 -1920 гг Николай Дмитриевич Стражеско 1876 -1952 гг

Историческая справка: декабрь 1899 « Во второй барак Александровской больницы г. Киева поступил больной с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже два дня. Больной был в тяжелом состоянии: почти без сознания, почти без пульса. Образцов подошел к этому больному, сел на табурет возле него, стал его наблюдать, исследовать, слушать. Потом он спросил интерна: «Как вы думаете, что у больного? » Последний, что называется, ляпнул: «Ревматизм грудины» . Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжил сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Н. Д. Стражеско стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя, я заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца? » Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он, вероятно, прав» . Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно, закупорка венечных артерий сердца с последующим инфарктом. Здесь замечу, что до этого случая никто при жизни инфаркта миокарда не диагностировал – это был диагноз секции» . Из воспоминаний Н. Д. Стражеско,

www. escardio. org

Эволюция определения ИМ 1960 1970 1980 1990 2000 2010 20201 опр ВОЗ 5 опр ВОЗ MONICA ЕОК/ АСС Единое определение. ИМЭКГ-диагностика Биомаркеры

Третье единое определение ИМ Острый ИМ – гибель кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии

Диагностические критерии ИМ и/или сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) с > 1 однократным значением > 99 процентиля ВГН в сочетании с > 1 из следующих критериев: – Симптомы ишемии – Признаки новой ишемии на ЭКГ (новые изменения ST — T или новая БЛНПГ) – Появление патологического зубца Q на ЭКГ – Визуализирующие признаки новой утраты ж жизнеспособного миокарда или новые признаки нарушения региональной подвижности – Выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии

Инфаркт миокарда • Типичные характеристики боли Приступ длительный (более 30 минут) Загрудинная локализация Боль в покое (нет связи с нагрузкой) Не устраняется приемом нитроглицерина Дополнительные характеристики Чувство страха Потливость Затрудненное дыхание

Нетипичные формы инфаркта миокарда Удушье ( status asthmaticus) Боль в эпигастрии, тошнота, рвота ( status gastralgicus) Аритмии Без боли (безболевой) Без каких- либо жалоб (бессимптомный)

2 часа от начала боли

Биомаркеры для выявления ИМ • Предпочтительно: Тропонин (Т или I ) • При недоступности определения тропонина — КФК МВ

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ некроза (повреждения) миокарда Старые НОВЫЕ КФК ЛДГ Ас. АТ МВ-КФК (активность) МВ-КФК mass Изоформы МВ-КФК МИОГЛОБИН ТРОПОНИН II ТРОПОНИН Т

ИМ типов 1 и 2 в зависимости от состояния коронарных артерий Разрыв бляшки с тромбом Вазоспазм или дисфункция эндотелия Фиксированный АСК и дисбаланс доставки/потребности кислорода Изолированный дисбаланс доставки/потребности кислорода

Инфаркт миокарда тип 3 • Сердечная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда или новыми признаками ишемии на ЭКГ или новой БЛНПГ, случившаяся до взятия крови с целью определения маркеров или до их подъема

Инфаркт миокарда типов 4 и 5 – ИМ, ассоциированные с процедурой реваскуляризации 4 а- ИМ, связанный с ЧКВ – повышение тропонина > 5 х 99 процентиля ВГН с 1) симптомами, предполагнающими ишемию миокарда или 2) новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или 3) характерными ангиографическими признаками 4 b — ИМ, связанный с тромбозом стента по данным коронарографии или аутопсии с повышением/снижением кардиальных биомаркеров > 99 процентиля ВГН 5 — ИМ, связанный с АКШ – повышение тропонина > 10 х 99 процентиля ВГН с 1) новый патологический Q на ЭКГ или БЛНПГ, 2) подтвержденная при коронарографии окклюзия графта или нативной артерии или 3) новые признаки утраты жизнесопособного миокарда при визуализирующих исследованиях

Чем опасен инфаркт миокарда? • Своими осложнениями, некоторые из которых смертельны – Разрыв миокарда – Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок) – Аритмии и блокады сердца (фибрилляция желудочков и полная АВ-блокада) – Электромеханическая диссоциация – Хроническая сердечная недостаточность – Перикардит (+ синдром Дресслера) – Аневризма стенки желудочка – Тромбоз полостей сердца (и тромбоэмболии) – Рецидив инфаркта – Венозные тромбозы и тромбоэмболии

Коронарное стентирование: Наружный эластический слой Средняя оболочка Просвет. Внутренний эластический слой Область интимы ЧТКА Наружный эластический слой Область интимы Внутренний эластический слой Лечение Стент. Коронарное стентирование Рестеноз

Окклюзия правой коронарной артерии Окклюзия ПКА После стентирования

Устранение тромбоза с помощью антиагреганта Rerkpattanapipat P et al. Circulation 99: 29965, 1999 Исходно 3 минуты после введения болюса абцикисмаба Тромбоз. Окклюзия второй диагональной ветви и второго септального перфоратора.