Ишемическая болезнь сердца Профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова член-корреспондент РАМН Г. Б. Федосеев
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Определение ИБС – заболевание, обусловленное несоответствием между кислороде и его нарушения кровотока, потребностью поступлением наиболее миокарда в из-за локального часто вызванного коронарным атеросклерозом. Понятие ИБС включает острые (преходящие) и хронические патологические обусловлены органическим состояния, поражением которые коронарных артерий (атеросклероз) и/или нарушениями их функций ( спазм и нарушения регуляции тонуса).
ИБС, эпидемиология У мужчин и женщин в возрасте 45 -54 лет стенокардия наблюдается в 2 -5% и 0, 5 - 1% соответственно. В возрасте 65 -74 лет у 11 -20% и 10 – 14% соответственно. Риск развития ИБС возникает теперь на 10 -12 лет раньше, чем у предыдущего поколения. Имеется длительная бессимптомная фаза течения Около 50% внезапно умерших лиц не имели ИБС. клинических признаков ИБС. Летальность при стабильной стенокардии составляет 2 – 3% в год, еще у 2 -3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда.
ИБС – факторы риска Насчитывают около 50 факторов риска. Важнейшие из них: • артериальная гипертензия • наследственное предрасположение • характер питания (переедание, избыточная калорийность, злоупотребление жирами) • гиподинамия • нарушение липидного обмена • стрессовые ситуации, нервно-психический фактор • тип личности «А» • избыточный вес • курение • алкоголь • сахарный диабет • другие эндокринные заболевания (гипотиреоз, синдром Иценко. Кушинга) • гиперурикемия • преждевременная менопауза
ИБС – факторы, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда НЕКАРДИАЛЬНЫЕ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Лихорадка Тиреотоксикоз Артериальная гипертензия Тревожные расстройства Повышенная вязкость крови, связанная с полицитемией, лейкозами, гипергаммаглобулинемией Гипоксемия Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Интерстициальный легочный фиброз Ночное апное КАРДИАЛЬНЫЕ 1. Гипертрофическая кардиомиопатия 2. Аортальный стеноз 3. Дилатационная кардиомиопатия 4. Тахикардия
Личностные особенности тип личности «А» , «сизифов» тип • Постоянное стремление к достижению цели, честолюбие • Неспособность к расслаблению, чрезвычайная вовлеченность в работу • Работа в счет своего свободного времени • Максимальное напряжение физических и духовных сил Гиподинамия
ИБС – патогенез (1) Иннервация коронарных артерий • Магистральные артерии – альфа 1 -адренорецепторы • Артериолы – бета 2 -адренорецепторы • Активация альфа-адрено-рецепторов и блокада бета- адренорецепторов формирует вазоконстрикцию • Активация бета 2 -адренорецепторов формирует вазодилатацию Эндотелий сосудистой стенки продуцирует факторы, которые препятствуют: • • • коагуляции крови активации тромбоцитов развитию атеросклероза процессам перекисного окисления липидов секретируют эндотелийзависимый расслабляющий фактор (эндогенный нитрооксид)
ИБС и атеросклероз. Патогенез 2 При атеросклерозе коронарных артерий: • Эндотелиальные клетки утрачивают способность вырабатывать эндотелиальный расслабляющий фактор • Эндотелиальные клетки выделяют сосудосуживающие субстанции (эндотелин, тромбоксан А 2, простагландин Н 2, компоненты ренинангиотензиновой системы) • Способность к расслаблению снижается, возникают вазоконстрикторные реакции • Основные изменения в медии, атрофия мышечных волокон, разрушение эластического каркаса, фиброз • Возможны эксцентрические и концентрические стенозы • Гемодинамически значимый стеноз при сужении просвета не менее чем на 75% • При стенокардии напряжения значительное поражение коронарных артерий выявляется у 90 -95% пациентов • У 4 -10% стенокардия и даже инфаркт миокарда возникают при нормальных или мало измененных коронарных артериях • Прямой связи между выраженностью коронарной обстукции и тяжестью стенокардии нет • Органический (атеросклеротический) и динамический (функциональный) стеноз сочетаются у большинства больных
ИБС –патогенез 3 факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде и функциональное состояние миокарда • Напряжение миокарда • Сократительная активность сердечной мышцы • Частота сердечных сокращений • Поддержание жизнеспособности клеток миокарда • Прямой метаболический эффект катехоламининов • Чаще всего ишемия миокарда возникает при физической нагрузке • В покое причиной ишемии миокарда могут быть разрыв атеросклеротической бляшки, геморрагии и тромбоз коронарной артерии • При прекращении кровотока до 20 мин ишемические изменения обратимы, в течение 30 -40 мин – возникает некроз кардиомиоцитов • При хронической ишемии снижается сократительная активность кардиомиоцитов – гибернирующий или «дремлющий» миокард • Смерть от ИБС возникает от желудочковых аритмий, индуцированных ишемией миокарда • Ишемия миокарда – нарушение сократительной активности миокарда – стенокардия, острый инфаркт миокарда – ишемический каскад
ИБС – патогенез 4 разрыв атеросклеротической бляшки • Наиболее важным механизмом развития коронарной недостаточности считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с образованием тромба и усилением тенденции к спазму коронарных артерий • У 95% умерших от ИБС обнаруживают надрывы атеросклеротической бляшки с наложением тромботических масс. • Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащие большое количество липидов с тонким поверхностным слоем • Внешние факторы, способствующие разрыву: АГ, гиперсимпатикотония, вазоконстрикция, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, воспаление, вызванное хламидиями, геликобактером, вирусами • Внутренние факторы: преобладание липидного ядра, снижение синтеза коллагена, активация макрофагов
ИБС – классификации Классификация форм ИБС 1. Первичная остановка сердца (внезапная смерть) 2. Стенокардия напряжения 2. 1. Впервые возникшая – длительность существования менее месяца 2. 2 стабильная, существует более 8 недель, течение стереотипное 2. 3. Прогрессирующее – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов 3. Стенокардия покоя (спонтанная), может сочетаться со стенокардией напряжения 3. 1. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцматала) 4. Инфаркт миокарда 4. 1. Определенный – трансмуральный, непроникающий 4. 2. Возможный (острая коронарная недостаточность) 4. 3. Перенесенный (постинфарктный очаговый кардиосклероз)
Функциональная классификация стенокардии • 1 функциональный класс: больной хорошо переносит физические нагрузки и приступы болей только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем по лестнице на 3 -й этаж и выше) • 2 функциональный класс: небольшое ограничение обычной активности , ходьба на расстояние более 500 метров, подъем более чем на один этаж • 3 функциональный класс: выраженное ограничение повседневной физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 250 -500 м и при подъеме на один этаж • 4 функциональный класс: значительное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе менее чем на 100 м и при минимальной физической нагрузке. Характерно возникновение приступов в покое
• • • Основные направления диагностики ИБС Клинические проявления (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз и др. ) Наследственное предрасположение Учет факторов риска Выявление признаков атеросклеротического поражения других областей (аорты, периферических сосудов) ЭКГ в покое и во время болевого приступа ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы Определение показателей липидного обмена Коронарография Сцинтиграфия миокарда Диагностика сочетанных заболеваний и патологических состояний (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, подагра)
ИБС – клиническая характеристика Признаки классической стенокардии • Приступообразность – болевые ощущения в виде четко очерченных приступов • Локализация – чаще загрудинная (наиболее характерно - за верхней частью грудины). Симптом сжатого кулака. • Иррадиация – в левую руку, реже – в правую руку, в обе руки, в шею, в челюсть • Характер болей – сжимающие, постепенно нарастают, достигнув кульминации быстро уменьшаются • Длительность – кратковременность приступа, больше 1 минуты и меньше 15 минут, чаще всего 2 -3 минуты. Иногда, особенно у невротических пациентов, сохраняются «следовые» боли • Иногда у невротических больных может быть вегетативная симптоматика (учащенное дыхание, бледность, сухость во рту, повышение АД, позывы на мочеиспускание, чувство страха смерти) • Провоцирующие факторы- физическая нагрузка (боль на высоте нагрузки, эмоц. напряжение, холодный ветер, холодная вода, курение, переедание, утром – при вставании с постели • Купируют приступ нитроглицерин и прекращение нагрузки
Клинические варианты нестабильной стенокардии • Впервые возникшая стенокардия напряжения – появление приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза 1 месяц) • Прогрессирующая стенокардия напряжения (в течении двух месяцев до обращения) на фоне предшествующего стабильного течения), снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нем • Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала), характерны тяжесть и длительность (10 -15 и более минут) приступов в одно и тоже время (преимущественно ночью), нередко сопровождается бледностью, профузным потом, сердцебиением иногда – обмороком, в основе – спазм коронарных артерий • Постинфарктная стенокардия - возобновление приступов стенокардии через 1 -2 суток после острого инфаркта миокарда
Вариантная стенокардия Принцметала • Возникает в покое, ночью, без видимых причин • Спазм неизмененной крупной коронарной артерии • Приводит к трансмуральному инфаркту миокарда у 25 -30% больных в первые 3 месяца от возникновения Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
Синдром Х Признаки синдрома Х • При наличии типичных приступов стенокардии при коронарографии на находят поражения коронарных артерий • Имеется замедление выведения контрастного вещества из миокарда при сцинтиграфии • Во время дипиридомоловой пробы находят снижение способности коронарных артерий к дилатированию • Прижизненное изучение миокарда методом биопсии у этих больных – находят дегенеративные изменения артериол Факторы патогенеза синдрома Х • Снижение порога болевой чувствительности • Увеличенная симпатическая активность • Дисфункция эндотелия • Нарушения микроциркуляции
Эквиваленты стенокардии • боли необычной локализации, ощущение дискомфорта в левой руке, шее, челюсти «изжога» при быстрой ходьбе, больной при этом останавливается, принимает соду, «изжога» • проходит • внезапная мышечная слабость в левой руке, онемение 4 и 5 пальцев • одышка приступообразного характера • приступообразные нарушения ритма
Признаки, которые бывают редко при стенокардии • острые или режущие боли, возникающие при дыхании и кашле • поверхностные боли, которые воспроизводятся при движении руками, корпусом, поворотах головы, пальпации грудной клетки • локализация только в средней или нижней части живота • боли, иррадиирующие в нижние конечности • постоянные боли, продолжающиеся часами и сутками • очень короткие эпизоды болей – в течение нескольких секунд • боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи • боли, локализацию которых указывают одним пальцем • боли, от которых можно «отвлечься»
Безболевые формы ИБС • Около 50% умерших внезапно при наличии атеросклероза не имели болевых приступов или других симптомов ИБС Варианты безболевых форм ИБС: • Полностью бессимптомная ИБС, подтвержденная коронарографически • Безболевые эпизоды ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, подтвержденные ЭКГ- методом, суточным мониторированием • Безболевые эпизоды ишемии у больных со стенокардией напряжения, подтвержденные суточным мониторированием
План исследования при ИБС • Общеклиническое исследование: жалобы, анамнез, данные объективного исследования, клинический анализ крови анализ мочи • Электрокардиограмма • Холестерин и липидный спектр крови • Холтеровское мониторирование • Велоэргометрия, тредмилл-тест • Эхокардиография • Коронарография • Чреспищеводная электрокардиостимуляция (в случаях, когда больной не может выполнить нагрузочную пробу) • Проба с внутривенным введением дипиридамола (в случаях, когда больной не может выполнить нагрузочную пробу) • Ультразвуковое внутрикоронарное сканирование стенок сосуда • С-реактивный белок
Показания для проведения пробы с физической нагрузкой у больных ИБС • Выявление ишемии миокарда при дифференциальной диагностике болевого синдрома • Определение толерантности к физической нагрузке • Диагностика обструктивного поражения коронарных артерий • Выбор режима для физической реабилитации • Оценка эффективности лечения • • • Противопоказания для проведения проб с физической нагрузкой у больных ИБС Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Острый миокардит и перикардит Сердечная недостаточность 2 -4 функционального класса Пароксизмы желудочковой тахикардии АВ блокада 2 -3 степени Пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия Некоррегированная АГ Острый тромбофлебит Декомпенсированный сахарный диабет Инсульт последние 6 месяцев Тромбоэмболия легочной артерии
Показания для проведения коронарографии у больных ИБС • Инвалидизирующая стенокардия (3 -4 функциональный класс) • Состояние после реанимации по поводу остановки кровообращения • Когда планируется реваскуляризация • При подозрении на стенокардию и отрицательных результатах нагрузочных проб • При повторном поступлении в стационар и подозрении на ИБС и когда ранее диагноз ИБС не подтверждался • Для больных ИБС, труд которых связан с ответственностью за жизнь других людей (пилоты и др. )
Показания к проведению круглосуточного мониторирования по Холтеру • Идентификация нетипичных стенокардитических приступов • Жалобы больных на нарушения сердечного ритма • Выявление бессимптомно протекающих аритмий • Синкопальные состояния неясного генеза • Выявление безболевой ишемии
Дифференциальный диагноз при стенокардии • • • • • Острый инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Легочная гипертензия Нейроциркуляторная дистония с кардиалгией Инфекционный миокардит Коронарит при ревматизме Легочная гипертензия Поражение коронарных артерий при узелковом артериите Эмболии коронарных артерий при инфекционном эндокардите Сифилитический мезаортит Резкая гипертрофия миокарда, например, аортальных пороках Перикардит Алкогольная миокардиодистрофия Климактерическая миокардиодистрофия Сухой плеврит Диафрагмальная грыжа Эзофагит Шейный и грудной радикулит при остеохондрозе Межреберная невралгия Синдром Титце
Оптимальные значения липидных параметров плазмы Липидные параметры Значения в ммольл ОХС <5, 0 ХС ЛПНП <3, 0 ХС ЛПВП >1, 0 (у м. ); 1, 2 (у ж. ) ТГ <1, 77 (ОХС-ХС ЛПВП)ХС ЛПВП 4
Фактор риска метаболического синдрома Абдоминальное ожирение: Объём талии М>94 см Ж>80 см Объем талии коррелирует с площадью висцерального жира
ИБС – формулировка диагноза • Ишемическая болезнь сердца. «Атеросклероз коронарных артерий» писать не нужно, это морфологический диагноз. • Все проявления ИБС: острый инфаркт миокарда – проникающий, непроникающий, локализация, дата; стенокардия – покоя, напряжения, прогрессирующая, Принцметала, при стабильном течении указать функциональный класс; кардиосклероз – атеросклеротический, постинфарктный (указать, когда был инфаркт миокарда) • Осложнения: нарушения ритма сердца, проводимости, сердечная недостаточность • Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, мозговых артерий, конечностей, другие заболевания
Климактерическая кардиопатия • Болеют в основном женщины • Вазомоторный синдром в виде приливов, чувства жара, гиперемии, потоотделения, парестезий (онемение, покалывание) • Вегетативные кризы: похолодание конечностей, общая слабость, профузное потоотделение. В это время могут быть сильные боли в области сердца, чаще умеренной силы, волнообразно усиливаются и ослабевают, длятся часами, часто их связывают с эмоциональным напряжением, не зависят от физических нагрузок, часто субфебрилитет • ЭКГ – часто изоэлектрический, сниженный или отрицательный зубец Т • Боль может продолжаться часами, но не приводит к нарушениям ритма, коллапсу, другим нарушениям функции сердца • Отсутствуют биохимические маркеры некроза миокарда, нет типичных для острого инфаркта миокарда изменений на ЭКГ
Нейроциркуляторная дистония с кардиалгией • Яркие и многочисленные жалобы • Разнообразные лечебные мероприятия, в том числе и нитроглицерин, мало эффективны • Боль может быть интенсивной, с иррадиацией, как при стенокардии, волнообразное течение, длится часами, даже сутками • Боль сопровождается учащенным и поверхностным дыханием – алкалоз, парестезии пальцев рук • Иногда появляется «ком» в горле, затруднение дыхания • Никогда не бывают полностью здоровыми. В межприступном периоде жалуются на головную боль, головокружение, потливость, слабость, утомляемость • У 50% больных может определяться субфебрилитет • Начинается в молодом и среднем возрасте и никогда не приводит к инфаркту миокарда, кардиосклерозу
АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КАРДИОЛОГОВ – «азбука лечения стенокардии» А – аспирин и антиангинальные препараты В – бета-адреноблокаторы и контроль артериального давления С – нормализация уровня холестерина и отказ от курения D - диета, лечение сахарного диабета Е – обучение и физические тренировки (education, exercise)
1. 2. Основные направления лечения ИБС Общетерапевтические мероприятия Лекарственные препараты 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 Антиагреганты (аспирин) Бета-адреноблокаторы Ингибитора АПФ Гиполипидемические средства Антагонисты кальция Нитраты 3. Немедикаментозное лечение 3. 1. Физические тренировки 3. 2. Диетотерапия 4. Хирургическое лечение 4. 1. Аорто-коронарное шунтирование 4. 2. Внутрикоронарная баллонная ангиопластика 4. 3. Установка стентов
Общетерапевтические мероприятия при лечении ИБС • Ограничение отрицательного влияния факторов риска: снижение уровня холестерина, контроль артериального давления, снижение массы тела, компенсация сахарного диабета, прекращение курения, устранение или смягчение стрессов • Ограничение активности, которая вызывает приступы стенокардии • Физические тренировки • Лечение сопутствующей патологии: сердечной недостаточности, анемии, диабета, тиреотоксикоза и др.
Диета для снижения содержания холестерина Виды продуктов Рекомендуемые Ограничить Избегать Злаки Хлеб, макароны рис, каши Молочные Снятое молоко, нежирные сыр и творог Полужирное молоко, сыры сортов эдем, гауда, 2 яйца в нед. Цельное молоко, сливки, сгущенное молоко Рыба Любая белая Жареная Икра Мясо Индейка, куры, кролик, телятина Говядина, свинина, печень, сосиски Жирные сорта мяса и колбас Оливковое, подсолнечное, кукурузное Сливочное масло, сало, твердые маргарины Жареный картофель Соленые овощи Жиры Овощи Любые Кондитерские изделия Приправы Халва, карамель, нуга Шоколад Перец, горчица Сметана, майонез
Препараты группы нитратов 1. Нитроглицерин (0. 5 мг) под язык, водный раствор может вводиться внутривенно капельно. 1. 1 Аэрозольная форма нитроминт в одной дозе (0. 4 мг) 1. 2 Депо-нитроглицерин: нитронг мите (2. 6 мг), нитронг форте (6. 5 мг), сустак мите (2. 5 мг), сустак форте (6. 4 мг), нитро-мак ретард (2. 5 мг, 5 мг), нитроминт (2. 6 мг), сустонит мите (2. 6 мг), сустонит форте (6. 5 мг). 1. 3 Депо-нитроглицерин для аппликациина слизистую оболочку полости рта: тринитролонг (1 мг, 2 мг, 4 мг). 1. 4 Транс-дермальные формы депо-нитроглицерина: нитродерм, нитродиск (5 мг, 10 мг). 2. Нитросорбид (10, 20 мг). 2. 1 Нитросорбид пролонгированного действия: изомак ретард, изокет (кардикет) ретард (20 мг, 40 мг, 60 мг, 120 мг). 3. Эринит (10 мг), в сутки 100 -200 мг.
Группы нитропрепаратов Тринитраты – -три молекулы NО 2. Таблетки, аэрозоль, микрокапсулированные: сустак, нитронг, раствор нитроглицерина для вв введения перлинганит Динитраты – две молекулы NO 2. Нитросорбот, кардикет, изокет Мононитраты – -одна молекула NО 2. Эфокс, эфокс лонг. Особенности лечебного действия мононитратов: - высокая биодоступность (~100%) - абсорбция в течении одного часа после приема - отсутствие зависимости абсорбции от р. Н среды - четкая связь «доза – ответ»
Механизмы действия нитратов • Дилятация гладких мышц сосудов, бронхиол, желудочно- кишечного тракта, мочеточников • Уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение конечного диастолического давления, уменьшение объема левого желудочка (преднагрузка) и напряжения стенки левого желудочка • Уменьшение периферического сопротивления и системного АД (постнагрузка) • Снижение потребности миокарда в кислороде • Улучшение доставки кислорода за счет расширения коронарных артерий и коллатералей • Улучшение перфузии субэндокарда • Может купировать сердечную астму, отек легких независимо от их генеза • Может купировать печеночную колику и спазм пищевода
Нитраты и NO Нитраты восполняют дефицит NО, который имеется у больных коронарным атеросклерозом в связи с эндотелиальной дисфункцией Физиологическая роль NО: - регулируют тонус гладкой мускулатуры - является физиологическим антиоксидантом - является физиологическим антиагрегантом - ингибирует инфильтрацию макрофагами и их адгезию Терапия нитратами носит заместительный характер - компенсация эндогенного дефицита оксида азота
Противопоказания для применения нитроглицерина и других нитратов • Инсульт • Повышение внутричерепного давления • Закрытая глаукома с высоким уровнем внутриглазного давления • Коллапс, шок • Резкий стеноз устья аорты • Выраженный изолированный митральный стеноз • Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока • Констриктивный перикардит
Препараты группы бетаадреноблокаторов Некардиоселективные • Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) - 10 -40 мг • Надолол (коргард) – 40 -80 мг • Оксипренолол (тразикор) – 20 -40 мг • Пиндолол – 5 -10 мг Кардиоселективные • Метопролол (беталок, селокен) – 50 – 100 мг • Талинолол (корданум) – 50 -100 мг • Атенолол (тенормин) – 50 – 100 мг • Ацебутолол (сектраль) – 200 – 400 мг
Механизмы действия блокаторов адренергических бета-рецепторов • Препятствуют связыванию эндогенных катехоламинов с адренергическими рецепторами • Уменьшают потребность миокарда в кислорода: - снижают частоту сердечных сокращений - снижают артериальное давление - уменьшают сократительную активность миокарда - увеличивают диастолу • Увеличивают отдачу кислорода • Увеличивают субэндокардиальный кровоток
Показания к применению бетаадреноблокаторов • Стенокардия напряжения • Сочетание с артериальной гипертензией • Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром • Сочетание с гипертрофической кардиомиопатией • Тахиаритмия
Побочные эффекты бетаадреноблокаторов • Прогрессирование сердечной недостаточности • Брадикардия • Нарушение атриовентрикулярной проводимости • Гипотензия • Нарастание перемежающейся хромоты • Бронхоспазм • Слабость, депрессия, бессонница • Обострение язвенной болезни • Гипогликемическое состояние при сахарном диабете • Ухудшение функции почек у больных с заболеванием почек • Аллергические реакции • Синдром отмены при внезапном прекращении приема
Противопоказания к назначению бетаадреноблокаторов Абсолютные • Застойная сердечная недостаточность, некомпенсированная методами адекватной терапии • Бронхиальная астма и другие обструктивные болезни легких • Брадикардия при частоте сердечных сокращений меньше 50 в минуту • Синдром слабости синусового узла • А – В блокада 2 -3 степени • Артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм и ниже) Относительные • • • Облитерирующий эндартериит Труднорегулируемый инсулинзависимый сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей А – В блокада 1 степени
Основные типы антагонистов кальция 1. Производные изохинолина (верапамил, изоптин) 2. Производные дигидропиридина (нифедипин) 3. Производные бензодиазепина (дилтиазем, кардил)
Механизмы действия антагонистов кальция, подавляющих трансмембранный ток кальция через медленные кальциевые каналы • Уменьшают потребление миокардом богатых энергией фосфатов • Нормализуют процесс расслабления сердечной мышцы • Снижают конечное диастолическое давление в левом желудочке • Уменьшают потребность миокарда в кислороде • Расширяют сосуды на уровне коронарного и системного кровотока
Механизмы действия и показания к применению нифедипина коринфар и др. (производное дигидропиридина) Разовая доза – 10 мг, суточная – 30 -60 мг Механизмы действия и показания к применению - влияет на гладкие мышцы сосудистой стенки и уменьшает периферическое сопротивление - отчетливый эффект в тех случаях, когда имеется динамический компонент коронарной обструкции, колебания толерантности к нагрузке - может применяться при нарушениях возбудимости и проводимости - может сочетаться с верапамилом Побочные действия - разрыхление десен - отеки не связанные с сердечной недостаточностью - у пожилых возможны ортостатические гипотензивные реакции Противопоказания - прогрессирующая сердечная недостаточность
Верапамил (производное изохинолина) • Разовая доза – 40 мг, суточная доза – 160 -360 мг • Механизмы действия и показания к применению - урежает пульс - применяется при суправентрикулярных тахисистолических аритмиях - высока эффективность при стенокардии напряжения и вариантной стенокардии - может применяться при обструкции бронхов, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и язвенной болезни • Противопоказания к применению - нарушение атривентрикулярной проводимости - слабость синусового узла - выраженная левожелудочковая недостаточность - нельзя комбинировать с бета-адреноблокатарами
Побочные эффекты антагонистов кальция • Нарушения сердечного ритма и проводимости • Гипотензия • Головная боль • Шум в ушах • Головокружение • Обмороки (иногда в ортостазе) • Гиперемия кожи (избыточная вазодилатация) • Пастозность лодыжек и голеней, не связанная с сердечной недостаточностью • Длительный прием может привести к развитию толерантности • Резкая отмена препарата – к синдрому отмены
Противопоказания к назначению антагонистов кальция • Индивидуальная непереносимость • Беременность и кормление грудью • Шок • Аортальный стеноз (снижение перфузии коронарных артерий) • Брадикардия (для верапамила и дилтиазема) • Синоатриальная и АВ-блокады второй и третьей степеней • Синдром слабости синусового узла • Комбинация с бета-блокаторами • Сердечная недостаточность 3 -4 функциональных классов
Аспирин и другие антитромботические препараты Механизм действия аспирина Антитромботический эффект аспирина связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы-1 тромбоцитов, следствием которого является уменьшение образования тромбоксана А 2 – одного из основных индукторов агрегации, а также мощного вазоконстриктора, высвобождающегося из тромбоцитов при их активации. Оптимальная суточная доза аспирина – 75 -100 мг. При непереносимости аспирина назначают производные тиенопиридина: тиклопиридин и клопидогрель
Побочные действия и противопоказания к назначению аспирина Аспириновая бронхиальная астма Анафилактический шок Активное кровотечение Геморрагические диатезы Тяжелая артериальная гипертензия Активная пептическая язва • Наличие другого источника кровотечения • • • Показания к назначению аспирина – во всех других случаях ИБС при отсутствии противопоказаний показано назначение аспирина
Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (первичная профилактика) Общий риск < 5%: ОХС < 5 ммоль. Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии. Цель – снизить ОХС < 5 ммольл и ХС ЛПНП < 3 ммольл. Повторное наблюдение – 1 раз в 5 лет 2. Общий риск > 5%: ОХС > 5 ммольл. Измерить ОХС, ХС ЛПВП. Дать рекомендации по изменению образа жизни. Через 3 месяца повторить исследование. 2. 1 ОХС< 5 ммольл, ХС ЛПНП < 3 ммольл. Продолжать следовать рекомендациям. 2. 2 ОХС > 5 ммольл, ХС ЛПНП > 3 ммольл. Продолжать следовать рекомендациям и начать медикаментозную терапию 1.
Препараты для коррекции нарушений липидного обмена Статины: ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин и др. Фибраты: безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат Показания к применению: • первичные и вторичные гиперлипидемии • профилактика атеросклероза • лечение гиперлипидемий у больных, перенесших инфаркт миокарда Противопоказания: • печеночная недостаточность • почечная недостаточность • активные формы гепатитов
Препараты, действующие на ренинангиотензин-альдостероновую систему Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл, и др. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов: лозартан, вальзартан, ирбесартан Механизмы действия: уменьшение посленагрузки уменьшение давления в малом круге кровообращения и преднагрузки снижение ишемического ремоделирования миокарда уменьшение выраженности метаболического синдрома за счет уменьшения инсулинорезистентности • • Показания: • для лечения ИБС в сочетании с артериальной гипертензией Побочные действия и противопоказания: • • гипотензия ангионевротические отеки обструкция бронхов и сухой кашель беременность, лактация
Лекарственная терапия стабильной стенокардии напряжения • Аспирин • Бета-адреноблокаторы • Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда, больных сахарным диабетом • Снижающие холестерин препараты у больных с холестеринемией и дислипидемией • Нитроглицерин в сублингвальной форме для купирования приступов стенокардии и нитраты для постоянного приема • Антагонисты кальциевых каналов, предпочтительно пролонгированные формы верапамила
Лекарственная терапия вазоспастической стенокардии (Принцметала) • Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитроглицерином • Для профилактики приступов используют антагонисты кальция 2 -ой и 3 -ей генерации пролонгированного действия (корифар-ретард, норваск и др. ) Лекарственная терапия кардиоваскулярного синдрома Х • Ингибиторы АПФ • Антагонисты кальция, преимущественно пролонгированные формы (амлодипин – 5 -10 мг в сутки, лацидипин – 4 мг в сутки) • Аминофиллин
ИБС – показания для аортокоронарного шунтирования При высоком риске неблагоприятного исхода При низкой толерантности к физической нагрузке При нарушениях ритма сердца во время ишемии При желудочковых нарушения ритма сердца При отсутствии эффекта от максимальной терапии При наличии аневризмы левого желудочка Когда стеноз основного ствола левой коронарной артерии равный или превышает 50% • Когда имеется значимый (более или равный 75%) стеноз трех коронарных артерий • • Другие методы реваскуляризации коронарных артерий • Баллонная ангиопластика со стентированием
Число лекарственных форм, рекомендованных для лечения больных ИБС Антагонисты кальция: Дигидропиридины 1 поколение – 5 2 поколение – 9 3 поколение – 5 Фенилалкиламины 1 поколение – 3 2 поколение – 4 Бензотиазепины 1 поколение – 2 Бета-адреноблокаторы – 6 (14) Нитраты – 42 Аспирин и другие антитромботические препараты – 7 Антикоагулянты – 13 Препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – 9 Коррекция нарушений липидного обмена – 16 Всего – 111 препаратов
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца Профессор кафедры госпитальной терапии им
ИБС-лекция.ppt