Ишемическая болезнь сердца Ишемия миокарда Характеризуется кратковременным уменьшением

Ишемическая болезнь сердца

Ишемия миокарда Характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжением и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. В ишемизированном участке увеличивается длительность ТМПД и изменяется крутизна фазы 3 потенциала действия, что находит отражение на ЭКГ в виде изменения формы и полярности зубца Т.

Высокий Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной ишемии, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки ЛЖ (встречается в норме у молодых людей). Отрицательный коронарный Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки ЛЖ. Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение Возникает при более длительном нарушении кровоснабжения миокарда. Характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон. Нарушается процесс реполяризации, фаза 2 ТМПД (фаза «плато»), а также возбуждение мышечных волокон. На ЭКГ характеризуется различными изменениями сегмента RS-T.

Подъем сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка. Депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Инфаркт миокарда это ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой тотальной или субтотальной окклюзией одной из коронарных артерий. Зона некроза: патологический зубец Q (ширина более 0,03 с, амплитуда более 1/4 R), или комплекс QS. Инфаркты с наличием зубца Q или QS называются «Q-инфарктами», инфаркты без зубца Q (когда зона некроза небольшая по глубине и находится субэндокардиально или интрамурально) – «не Q-инфарктами». Зона повреждения (трансмуральной ишемии): резкий подъем сегмента ST над изолинией горизонтального, куполообразного характера или по типу «кошачьей спинки». Подъем ST может достигать 10мм (1mV). При субэпикардиальном повреждении подъем ST менее выражен, чем при трансмуральном. При субэндокардиальном повреждении отмечается горизонтальная или косонисходящая депрессия ST-интервала более 3-4мм.(0,3-0,4mV). Зона ишемии: субэндокардиальная ишемия представлена высоким, симметричным, заостренным зубцом Т, возникающим в первые минуты тяжелого ангинозного приступа. Субэпикардиальная ишемия развивается вокруг зоны некроза и характеризуется глубоким отрицательным, симметричным, «коронарным» T.

Сравнительная характеристика «Q- инфарктов» и «не Q- инфарктов» Roberts, 1989 г.

«немые зоны» миокарда Базальные отделы передней межжелудочковой перегородки (инфарктов не бывает, т.к. этот отдел представлен только листками эндокарда (мембранозный отдел МЖП). Инфаркт сосочковых мышц не отражается ни на ЭКГ, ни на ЭХО-КГ, если не произошло разрыва папилярной мышцы или прикрепляющихся к ней хорд митрального клапана. Инфаркт предсердий плохо отражается на ЭКГ, т.к. электрический потенциал предсердий значительно меньше электрического потенциала желудочков. Инфаркты задне-боковой и боковой стенки ЛЖ до 30% не регистрируются на ЭКГ.

Стадии естественного течения инфаркта миокарда

Острейшая стадия инфаркта миокарда

Острая стадия инфаркта миокарда

Подострая стадия инфаркта миокарда

Динамика изменений ЭКГ по стадиям

Механизм формирования ЭКГ в зависимости от локализации инфаркта

Локализация инфаркта миокарда

Переднеперегородочный и верхушечный инфаркт миокарда

Переднебоковой инфаркт миокарда

Распространенный передний инфаркт миокарда

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда

Заднебазальный инфаркт миокарда

Нарушения функции возбудимости и автоматизма

Классификация аритмий [по Кушаковскому М.С. и Журавлевой Н.Б., 1981, с изменениями] 1. Связанные с нарушением автоматии А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии) Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия Синдром слабости синусового узла Б. Эктопические ритмы (гетеротопные аритмии) Предсердный ритм Узловой (атриовентрикулярный) ритм Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм Миграция суправентрикулярного водителя ритма Атриовентрикулярная диссоциация

2. Связанные с нарушением возбудимости Экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия 3. Связанные с нарушением возбудимости и проводимости Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия) Трепетание предсердий Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков 4. Связанные с нарушением проводимости Синоатриальная блокада Межпредсердная блокада Атриовентрикулярная блокада Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса). Синдромы преждевременного возбуждения желудочков а) cиндром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). б) cиндром укороченного интервала PQ (CLC).

Нарушения автоматизма синусового узла а) Синусовая тахикардия Р в II положительный, Р в AVR отрицательный, PQ=PQ. ЧСС 90-160 уд/мин. Возможны увеличенные и заостренные Р, смещение ST ниже изолинии. б) Синусовая брадикардия Р в II положительный, Р в AVR отрицательный, PQ=PQ. ЧСС 40-60 уд/мин. При выраженной брадикардии ЧСС менее 45 в мин, PQ удлиняется до 0,22 с. Ваготонический зубец Т - большой амплитуды, асимметричный и заостренный. в) Синусовая аритмия Интервалы R-R отличаются друг от друга более чем на 0,15 с. Интервалы R-R постепенно то удлиняются, то укорачиваются.

г) Остановка синусового узла (периодическая потеря способности синусового узла вырабатывать импульсы): На ЭКГ - длительная пауза, во время которой не регистрируется ни один зубец ЭКГ. Продолжительность паузы превышает продолжительность двух обычных интервалов RR. д) Синдром слабости синусового узла (обусловлен наличием одного или нескольких признаков) Выраженная стойкая синусовая брадикардия, меньше 50 уд./мин. в дневное время и меньше 40 уд./мин. в ночное время. Периодическое появление синоатриальной блокады II-III ст., на фоне которой регистрируются выскальзывающие комплексы или ритмы из ниже лежащих центров автоматизма. Чередование пароксизмов тахикардии (чаще мерцательной аритмии) и брадикардии. Медленное восстановление функции синусового узла после экстрасистол или пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

Пассивные эктопические ритмы а) Предсердный ритм Зубец P несинусового происхождения (отрицательный, двухфазный, сглаженный во II стандартном отведении) и одинаковой формы в каждом сердечном цикле. Отрицательный Р во II, III, aVF-отведениях и положительный в aVR указывает на нижне-правопредсердный ритм. P расположен перед QRS. Конфигурация P в V1 по типу «щит и меч» и отрицательный Р в V3-V6 указывает на левопредсердный ритм. Интервал PQ укорочен или не изменен. ЧСС менее 60 уд/мин при медленных ритмах и до 100 уд/мин при ускоренных ритмах.

б) Ритм из А-V соединения

в) Миграция суправентрикулярного водителя ритма: В одном и том же отведении имеются зубцы Р различной формы, амплитуды и полярности; продолжительность PQ-интервалов разная. Интервалы RR разные, характерна синусовая аритмия. г) Идиовентрикулярный ритм QRS более или равен 0,12 с, деформирован по типу полной блокады правой или левой ножки пучка Гиса. ЧСС от 20 до 40 в минуту при медленных ритмах и до 100 уд/мин при ускоренных.

д) Выскальзывающие комплексы (сокращения, возникающие в период продолжительных пауз (асистолий)): интервал между последним синусовым комплексом и. выскальзывающим комплексом обычно продолжительнее интервала между двумя синусовыми сокращениями

Активные эктопические комплексы и ритмы а) Экстрасистолии ЭС – это преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осциляторной активностью клеточных мембран, возникающих в различных участках проводящей системы.

Механизм формирования аритмий

Терминология Интервал сцепления – расстояние между предшествующим нормальным сердечным циклом и экстрасистолой (при предсердной ЭС измеряется от Р до Р-ЭС, при желудочковой ЭС и ЭС из АВ-соединения от комплекса QRS до QRS-ЭС). Компенсаторная пауза – расстояние между ЭС и следующим нормальным комплексом.

I. По происхождению:

ЭКГ при предсердной экстрасистолии

ЭКГ при экстрасистолии из АВ - соединения

Механизм формирования ЭКГ при желудочковых экстрасистолиях

II. По количеству:

III. По времени возникновения:

IV. Классификация желудочковой экстрасистолии по Лауну и Вольфу: Редкая монотопная (монофокусная) экстрасистолия, менее 30 экстрасистол в час. Частая монотопная экстрасистолия, более 30 экстрасистол в час. Политопная (полифокусная) экстрасистолия. Спаренная монотопная и политопная экстрасистолия. Пробежки устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии (от 3-х комплексов подряд и более) с частотой  100уд./мин. Экстрасистолия, обозначенная пунктами 3, 4, 5, относится к экстрасистолии высоких градаций по Лауну.

б) Пароксизмальные тахикардии

ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии

ЭКГ при узловой пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

в) Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

ЭКГ при трепетании предсердий

г) Мерцание предсердий (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий) Интервалы RR разные. Зубец Р отсутствует. Видны волны мерцания f , амплитуда и продолжительность которых меньше, чем волн F при трепетании. Изолиния между волнами f отсутствует, частота волн от 400 до 700 имп./мин. Волны f лучше выявляются во II,III,aVF-отведениях и на вдохе, иногда в отведении aVR. Комплекс QRS узкий или расширен, если мерцание предсердий сочетается с блокадой одной из ножек пучка Гиса.

ЭКГ при мерцании предсердий

Синдром Фредерика – сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. Зубец Р отсутствует. Видны волны трепетания F или мерцания f предсердий. Комплекс QRS не изменен, если возбуждение исходит из AV-соединения. Комплекс QRS уширен и деформирован по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, если возбуждение исходит из желудочков. RR одинаковые. ЧСС 40-60 в мин., редко до 80 в мин.

д) Трепетание желудочков Волны трепетания желудочков высокие, широкие, одинаковой формы и амплитуды, плавно переходят одна в другую, напоминая синусоидную кривую. Свободной изолинии между ними нет, комплекс QRS, интервал ST и зубец Т не дифференцируются. При высокоамплитудном трепетании амплитуда волн  10мм, при низкоамплитудном трепетании  10мм. Ритмичное трепетание желудочков сопровождается равными интервалами FF, аритмичное трепетание - разными интервалами FF. Аритмичное трепетание очень быстро переходит в фибрилляцию желудочков. Частота волн трепетания 250-300 в мин.

д) Мерцание (фибрилляция) желудочков Разной формы, амплитуды и продолжительности низкие волны. Расстояние между волнами разное. Частота волн 350-600 в мин. Относится к фатальным нарушениям ритма, заканчивающимся остановкой кровообращения и клинической, а при отсутствии адекватной помощи, и биологической смертью.

ЭКГ при мерцании желудочков