ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Болезни сердца дорогое удовольствие

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Болезни сердца –дорогое удовольствие

«У людей старше 60 лет, перенесших инсульт, ожидаемая продолжительность жизни уменьшается примерно на 7 -10 лет, перенесших инфаркт миокарда –примерно на 12 лет» Peeters A. et al. // Eur. Heart J. – 2002. –Vol. 23, № 6

Цель диагностики ишемической болезни сердца Выявление и определение тяжести ИБС для разработки тактики лечения и оценки его результатов

Задачи диагностики ишемической болезни сердца ü Определение наличия и локализации ишемии миокарда ü Определение жизнеспособности асинергичного миокарда ü Оценка систолической и диастолической функции сердца ü Оценка ремоделирования сердца ü Изучение состояния коронарных артерий

Методы диагностики ИБС üЖалобы, анамнез заболевания ü Физикальное обследование ü Неинвазивная диагностика ü Инвазивные исследования

Прошлое неинвазивной диагностики ИБС Жалобы, анамнез, объективное обследование Эхо. КГ ЭКГ Доля участия методов в диагностике ИБС

Ультразвуковое исследование Эхокардиоскопия трансторакальная и чрезпищеводная Аппарат ЭХОКГ

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Scan: RV/LA/LV/AO LA LVOFT LV AO RV

ВСУЗИ фазовая (электронная) система “ENDOSONICS”

Кальцинированная бляшка Липидная бляшка

Новые методы диагностики ИБС ü Магнито-резонансная томография ü Электронно-лучевая компьютерная томография ü Однофотонная эмиссионная компьютерная томография ü Позитронно-эмисионная томография

Коронароангиография – «золотой стандарт» Степень и количество стенозов коронарных артерий не в состоянии предсказать наступление, течение, осложнения, величину инфаркта миокарда и летальный исход у пациентов с ИБС Giorgio Baroldi

Анатомическая схема венечных артерий ЛКА ПКА ОА ДВ ПНА ЗМЖВ ВОК ВТК

Стенозы

Методы лечения ИБС

ПРОШЛОЕ НАСТОЯЩЕЕ Нитроглицерин Медикаментозное лечение Ангиогенез и генная терапия Хирургическое лечение Модификация «НАСТОЯЩЕГО» Эндоваскулярное лечение БУДУЩЕЕ

Таблетка или скальпель? В. И. Бураковский, «Первые шаги» , 1988

Историческая справка (Россия) • 1953 г. В. П. Демихов – операция маммаро-коронарного анастомоза на собаке • 1964 г. В. И. Колесов – первая в мире успешная операция маммаро-коронарного анастомоза без ИК на работающем сердце ( «русский анастомоз» ) • 1971 г. М. Д. Князев (РНЦХ) и В. И. Бураковский и А. В. Покровский (ИССХ) – первое в нашей стране аутовенозное АКШ в условиях ИК

• 1953 г. В. П. Демихов – операция маммаро- коронарного анастомоза на собаке Де михов Влади мир Петро вич (18 июля 1916 — 22 ноября 1998) — учёный-экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии.

25 февраля 1964 года - мамммаро-коронарный анастомоз в клинике Колесов Василий Иванович (25. 09 1904 -01. 08. 92)

Renè Favaloro – первое АКШ Cleveland 1964

Основные направления хирургии ИБС • Хирургия хронической ИБС • Хирургия острого коронарного синдрома (ОИМ, нестабильная стенокардия) • Хирургическое лечение осложнений ИБС (постинфарктные аневризма ЛЖ, митральная недостаточность, ДМЖП) • Хирургическое лечение ИБС в сочетании с поражением клапанов, - других сосудистых бассейнов, - нарушений ритма.

Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом 03 Пациент 5 минут Вызов 1 минута 03 8 минут Догоспитальный фибринолиз: Время до первичной ЧТКА < 90 минут Время начала терапии до 30 минут “Золотой час” = 60 минут Общее время ишемии – 120 минут Стратификация риска Фибринолиз возможна ЧТКА В стационаре вой евой Болндром Боле ром син с ие ие сен Спа Сп ЧТКА невозможна ЧТКА или КШ Первичная ЧТКА 26 Вторичная профилактика

Основные методы хирургического лечения • Операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и остановленного сердца (АКШ) • Операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце – миниинвазивная хирургия • Трансмиокардиальная лазерная реваскуляри- зация миокарда

Типы современных хирургических и интервенционных вмешательств на коронарных артериях I Аортокоронарное шунтирование a) С использованием искусственного кровообращения a) в) На работающем сердце с) Аутовенозное d) Аутоартериальное II Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика а) Без стентирования коронарной артерии b) Со стентированием коронарной артерии III Гибридные вмешательства: сочетанное аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика со стентированием

Типы шунтов, используемых для коронарного шунтирования 1. Левая и правая внутренняя грудная артерия: 90% шунтов функционирует через 10 лет после операции. Через 20 лет частота окклюзий крайне низка. 2. Венозные шунты: vena saphena magna 10 -15% - окклюзия в течение одного года. 20 -25% - окклюзия в течение 5 лет. 40% шунтов функционирует через 10 лет после операции. Улучшение результатов при использовании ингибиторов тромбоцитов и статинов. 3. Другие артериальные шунты: arteria radilis Удовлетворительные результаты функционирования.

1964 г – В. И. Колесов мамарокоронарное шунтирование

Internal thoracic artery

«забор» arteria radilis

ЛВГА – ПНА, аутовена – ИМА, аутовена – ВТК – ЛОА

Результаты реваскуляризации миокарда • Госпитальная летальность 1, 5 – 2, 5% • 10 -летняя свобода от инфаркта 65 - 75% • 10 -летняя выживаемость 75 – 85% • 10 -летняя проходимость артериальных шунтов 87 – 94%

История эндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца Первый коронарный баллон Кухня, где A. Gruentzig сконструировал свой баллон В 1977 A. Gruentzig впервые в клинической практике выполнил успешную баллонную ангиопластику коронарной артерии

ЭРА КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ Первое стентирование коронарной артерии выполнили в 1986 году Ulrich Sigwart в Лозанне (Швейцария) и Jacques Puel в Тулузе (Франция). Ulrich Sigwart В 1994 году FDA дала разрешение для применения стентов Palmaz-Schatz. TM Gianturco-Roubin. TM для лечения острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии после баллонной ангиопластики и первичных дискретных стенозов нативных коронарных артерий Julio Palmaz Cesare Gianturco

Прямое стентирование ОА Баллон Стеноз Идов Э. М. , 2004

Типы операций коронарного шунтирования: На работающем сердце с использованием стабилизатора а) вакуумного в) давящего

Интраоперационное временное внутриартериальное шунтирование надежная методика для формирования качественных анастомозов

Мотивация развития миниинвазивной хирургии - экономический эффект - увеличение количества больных с сопутствующей патологией - конкуренция с эндоваскулярными методиками - психология пациентов

МИНИ-ТОРАКОТОМИЯ

Преимуществами миниинвазивных операций являются: • Уменьшение тяжести послеоперационного периода и дискомфорта, связанного с операциями, выполненными в условиях ИК • Уменьшение сроков пребывания в реанимационном отделении и стационаре • Уменьшение сроков выздоровления • Эстетичность • Экономичность

Три основных направления МИРМ • Выполнение операций через минидоступы на работающем сердце без ИК. • Выполнение операций через стернотомию на работающем сердце без ИК. • Использование эндовидеоскопии и робототехники.

Эндоскопические операции

Коронарное шунтирование с использованием робототехники

Улучшение исходов § § Уменьшение разрезов Снижение кровопотери Уменьшение сроков восстановления и госпитализации Уменьшение стоимости Рубцы после АКШ, выполненной на da Vinci Рубец после стернотомии для АКШ

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация – новый альтернареваскуляризация тивный метод реваскуляризации миокарда для хирургического лечения ранее неоперабельных больных с тяжелыми поражениями коронарных артерий, выполняющийся с помощью различных лазерных установок

Методика операции

Лечение постинфарктных аневризм ЛЖ

Актуальность проблемы • Широкая распространенность (17 -23%) • Большое количество осложнений: - сердечная недостаточность (58 -76%) - тромбоэмболические осложнения (50 -60%) - нарушения ритма - (5 -20%) • Низкая выживаемость (5 лет - 30 -50%)

Аневризма левого желудочка

аневризма Больной М. Гигантская аневризма ЛЖ: КДО 720 мл, ФВ ЛЖ 13%

Методы хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ Метод Dore

Идов Э. М.

Новое направление в хирургическом лечении пациентов с тяжелыми формами ИБС. использование ангиогенных факторов и методов регенерационной клеточной терапии.

ПРОШЛОЕ НАСТОЯЩЕЕ Нитроглицерин Медикаментозное лечение Ангиогенез и генная терапия Хирургическое лечение Модификация «НАСТОЯЩЕГО» Эндоваскулярное лечение БУДУЩЕЕ

Как вводить? интракоронарно (интароперационно) Интрамиокардиально (интраоперационно) интракоронарно (транскатетерно) через полость ЛЖ (транскатетерно)

Терапия в послеоперационном периоде Изменение образа жизни Отказ от курения Соблюдение диеты Адекватная физическая активность в зависимости от сроков после операции Адекватная психологическая и психотерапевтическая реабилитация

Спасибо за внимание!