ИНСУЛЬТ Jonathan R Klein MD South Pointe Hospital

ИНСУЛЬТ Jonathan R. Klein MD South Pointe Hospital Craig Hampton, PA-C Northwest Medical Teams *Some materials adopted from AHA ACLS course

Женщина Упала … Презентация случая Вас отправили для проведения оценки состояния женщины, которая упала. По прибытии вы встречаете пожилую женщину, сидящую на скамейке. Она в спутанном состоянии сознания но реагирует на обращённую к ней речь. Какое клиническое происшествие может объяснить её состояние?

Построение дифференциального диагноза Первичные жизненные показатели, клинические признаки, анамнез n Адекватная проходимость дыхательных путей и вентиляция n Нормальная частота пульса, регулярный ритм, адекватная перфузия n Отсутствие ишемических болей в груди n Жалобы на дизартрию n Жалобы на правосторонний паралич n Плохо контролируемая гипертензия в анамнезе 1. Какая дополнительная информация вам нужна? 2. Какой ваш дифференциальный диагноз сейчас?

Различные причины падений и развития фокальных неврологических нарушений n n n Геморрагический n инсульт n Ишемический инсульт n ЧМТ/травма шейного n отдела позвоночника Гипертензионная Энцефалопатия Внутричерепное новообразование Менингит/Энцефалит Судороги Мигрень Метаболические состояния (включая гипогликемию или гипергликемию, передозировку наркотиков) Какая ещё информация будет полезной для вас?

Прогресс случая Дочь женщины констатирует, что: n Её мать чувствовала себя хорошо, когда они пошли за покупками n Внезапно она почувствовала «странное ощущение» n Она медленно села на пол n Она не теряла сознание, отрицает травму головы n Она никогда не жаловалась на головную боль n В анамнезе нет указаний на диабет, судороги, заболевание сердца, сердцебиения. Какое ещё дополнительное обследование необходимо провести?

ОБЗОР Инсульт n Любое сосудистое повреждение, приводящее к снижению кровоснабжения определённой области мозга, вызывающее развитие неврологического нарушения.

Инсульт n n 80% Ишемический 20% Геморрагический n n Внутримозговой Субарахноидальный

Основные концепции n n n Ранняя оценка состояние и лечение Контроль гипертензии Интикоагуляция Тромболитическая терапия Вмешательства через катетер Хирургия

Цепь выживания при инсульте n n n n Выявление Диспетчер Доставка Дверь Информация Решение Лекарственные средства

Принципы патофизиологии заболевания n Длительность окклюзии при ишемическом инсульте имеет критическую важность для выживания мозговой ткани n n > 6 часов окклюзии – необратимые неврологические нарушения Объём поражения зависит от вовлеченного сосуда и наличия/отсутствия коллатерального кровотока

Эпидемиология – Ишемический инсульт n 430, 000 первичных случаев ишемического инсульта в год в США n n n 10 -15% ТИА, 1/3 причины не выявлены 1/3 ишемических инсультов следствие тромбозов – обычно за счёт вторичного тромба из области изъязвлённой холестериновой бляшки Тромб затем обтюрирует или полностью закрывает артерию.

Эпидемиология – Ишемический инсульт n Лакунарный или инсульт с вовлечением малокалиберных сосудов. n Обычно при Диабете, Гипертензии n Гипертензия выявляется в 80 -90% n Часто встречающиеся типы: исключительно моторный, сенсорный или атаксический.

Эпидемиология – Ишемический инсульт n В 20% случаев - эмболия из сердца n Часто встречающийся: эмболия of пристеночным тромбом при фибрилляции предсердий У 20% пациентов с инсультом при поступлении на ЭКГ выявляется фибрилляция предсердий Инсульты связанные с фибрилляцией предсердий являются крайне тяжёлыми, т. к. вовлекают крупные мозговые сосуды и характеризуются высокой смертностью. n n

Эпидемиология – Ишемический инсульт n У 1 -2% пациентов с Инфарктом Миокарда в течение 1 месяца развивается инсульт n В 50% данных случаев инсульт развивается в течение последующих 5 дней n n Факторы риска: фибрилляция предсердий, инсульты в анамнезе, подъём сегмента ST Использование Аспирина при Инфаркте Миокарда снижает риск развития постинфарктного инсульта на 42%!

Эпидемиология – Ишемический инсульт n Наркотики n Кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин n Сильные вазоконстрикторы связаны с развитием ишемических и геморрагических инсультов

Эпидемиология – Ишемический инсульт n Транзиторные Ишемические Атаки (ТИА) n Неврологические нарушения с полным восстановлением функций в течение 24 часов. n В 5 -20% случаев ТИА, инсульт развивается в течение 1 месяца. n В 50% инсульт развивается в течение 5 лет n Большинство TIA < 30 минут n 64% КТ и 81% ЯМР указывают на наличие инфаркта

Эпидемиология – Геморрагический инсульт n ВЧК: составляет 8 -11%всех инсультов n n Смертность в течение 30 дней - 50%, 50% из которых составляет смертность в течение первых 2 дней 20% могут жить независимо через 1 год Связано с гипертензией, артериовенозные пороки Мужчины > Женщины

Прогрессирование случая Обследование на месте: n У пациентки отмечается опущение правой половины лица n Слабость в правой руке n Смазанность речи Каковы ваши заключения из результатов обследования? Какая важная информация должна быть получена в дальнейшем ?

Клиническая Догоспитальная Шкала Инсультов 3 Компонента: n Опущение лица (попросить пациента оскалить зубы или улыбнуться) n Опущение руки (попросить пациента вытянуть руки вперёд, ладонями вниз и закрыть глаза) n Речь (попросить пациента повторить фразу) Обратить внимание на нарушения.

Детали Опущения Лица 4 3 2 1

Детали Опущения Руки

Прогрессирование Случая n n Дочь говорит что не знает точного времени появления симптомов Необходимо попросить дочь вспомнить что они делали когда у её матери появились данные симптомы Почему крайне важно знать время начала симптомов? Каковы приоритеты обследования и оказания помощи во время транспортировки?

Важные Действия: пациент с возможным инсультом на догоспитальном этапе n n n n Оксигенация и вентиляция Поддержка кардиореспираторной деятельности Концентрация сахара крови Неврологическая функция Определить точное время появления симптомов Определить важную медицинскую информацию Обеспечить быструю транспортировку в Экстренное Приёмное Отделение Уведомить работников Экстренного Приёмного отделения, что вы везёте пациента с возможным инсультом.

Прогрессирование случая 18: 45 : Бригада СЭМП связалась ЭПО (симптомы + 25 мин) n 63 -летняя женщина упала в магазине n Возможность инсульта: Догоспитальная Шкала Инсультов Цинтинати = n n Правостороннее опущение лица; слабость правой руки; дизартрия Жизненные показатели = повышены: 198/120 мм Hg; ДП, вентиляция адекватные Информация передана старшей медсестре, сортировочной медсестре, врачу ЭПО Врач ЭПО привёл в состояние готовности бригаду КТ и невропатологов. 19: 00: Бригада СЭМП прибыла в ЭПО (симптомы + 40 мин) n Пациентку приняли и немедленно перевели в палату интенсивной терапии n Сортировочная медсестра уведомила врача о прибытии пациента-кандидата на фибринолитическую терапию Каковы первичные приоритеты оказания помощи в ЭПО?

Клинические Характеристики n Ишемический инсульт: Признаки и Симптомы n Обычно постепенное начало ( от нескольких минут, до нескольких часов) n n n Классификация: передний/задний Прогрессирование инсульта: вследствие нарастания тромба Завершённый инсульт – отсутствие нарастания неврологических нарушений через 3 недели

Клинические характеристики n Инсульты переднего циркуляторного бассейна n n n Сонная, передняя, срединная мозговая артерии Сохранение сознания Двигательные и сенсорные нарушения – на стороне повреждения

Клинические характеристики n Инсульты с вовлечением передней мозговой артерии (дисфункция лобной доли) n n n Нарушения уровня сознания Нарушенной суждение +/- недержание мочи/кала Контралатеральный паралич и гиперестезия нижней конечностей Слабость в ноге выражена большее, чем в руке Нарушение походки

Клинические характеристики n Окклюзия среднемозговой артерии n n Контралатеральные нарушения двигательной и чувствительной функций Слабость мышц лица и руки выражена больше, чем слабость мышц ног n Ипсилатеральная гемианопсия n Агнозия n Афазия: Если повреждение расположено в доминантном полушарии (обычно левом)

Клинические Характеристики n Окклюзия срединномозговой артерии n Афазия Вернике – рецептивная n n n Попросите пациента выполнить простые команды или определить какие-либо объекты. Афазия Брока – экспрессивная Повреждение расположено в доминирующем полушарии, корке мозга, нарушение областей кровоснабжения срединномозговой артерии

Клинические Характеристики n n Дизартрия – двигательное нарушение, хорошее пониманием и набор слов – плохая артикуляция – смазанная речь Дисфагия – нарушение глотания

Клинические Характеристики n Окклюзии задних артерий: диагностика затруднительна n n n Нарушение ЧМ нервов Симптоматика поражения мозжечка Изменение или нарушение уровня сознания n n n Ретикулярная Активизирующая Система Тошнота/рвота Примечание: двигательные нарушения минимальны

Клинические Характеристики n Окклюзии задних артерий n Нарушение зрения n n n Визуальная агнозия – неспособность распознать предметы Алексия – неспособность понимать письменный текст Неврологическое выпадение полей зрения

Клинические Характеристики n Окклюзии задних артерий n Недостаточность вертебробазилярной артерии n n n Головокружение, диплопия, обмороки, атаксия, нистагм, нарушение зрения Нарушение болевой и температурной чувствительности – на одноимённой стороне лица и противоположной стороне тела Перекрёстные неврологические нарушения: ипсилатеральные нарушения ЧМН в сочетании с контралатеральным ослаблением двигательной функции

Инфаркт Мозжечка n Симптомы: внезапное развитие неспособности ходить или стоять, выраженная стволовая атаксия, головокружение, головная боль, тошнота/рвота, боль в шее n Диагностика: ЯМР, МРАГ n При отёке мозжечка отмечается повышенное давление на ствол мозга и снижение уровня сознания. n терапия: терапия повышенного ВЧД и экстренная хирургическая декомпрессия.

Анамнез n Анамнез данного состояния n n Точное время развития инсульта Анамнез прошлого: n n n Гипертензия Заболевание коронарных артерий Сахарный диабет Предположение: атеросклероз и тромбоз.

Анамнез n Наличие в анамнезе: n n Недавнего повреждения шеи Получение мануально терапевтических манипуляций Предположение: расслоение сонной артерии

Анамнез n Наличие в анамнезе: n Мышечное напряжение или кашель незамедлительно после появления симптомов. Предположение: разрыв аневризмы

Анамнез n Наличие в анамнезе: n n n Фибрилляция предсердий Имплантация клапанов Недавний ИМ Предположение: Эмболия

Физикальное Обследование n n n Потеря сознания Речь – Дизартрия/афазия ЧМН: n n Дифференциация центрального или периферического паралича 7 ЧМН Оценка двигательной и чувствительной функций n n Сила/пронаторное опущение Боль/слабое прикосновение

Физикальное Обследование n Оценка зрения n Поля зрения n Зрительный паралич

Физикальное Обследование n Оценка мозжечковых функций n n n Пятка по голени n n Палец к носу Поочерёдное хлопанье в ладоши Глубокие сухожильные рефлексы/с-м Бабинского Оценка походки n Оценка атаксии, слабости, мозжечкового поражения

NIH Score Scale n n Хорошее средство для количественного и стандартизированного выявления неврологических нарушений, а также определения возможного направления терапии Необходимо проводить всем пациентам с инсультом <4 обычно указывает на умеренные неврологические нарушения n Использование фибринолитиков не рекомендуется n Некоторые нарушения могут иметь инвалидизирующий характер >22 указывает на повреждение больших областей мозга n риск развития кровотечения n Использованию фибринолитиков должно предшествовать обсуждение соотношения польза/вред

Клинические Характеристики n Геморрагический инсульт n n n ВЧК – внезапное появление головной боли, рвота, повышенное АД, развитие прогрессивных фокальных неврологических нарушений в течение нескольких минут Возбуждение Кома Симптомы обычно проявляются при нагрузке. +/- Дыхание Чейн-Стокса Кровоизлияние в мост мозжечка – «булавочные» зрачки n Парасимпатическая стимуляция без какого-либо сопротивления

Пациент прибыл в ЭПО Экстренная Оценка Состояния Цель оценки состояния: в течение первых 10 минут n Оценка ABC, Жизненные показатели n Дача кислорода через носовые канюли n Обеспечение доступа к вене; анализы крови (ОАК, электролиты, коагулограмма) n ЭКГ в отведениях, оценка ритма, аппаратный мониторинг n Сахар крови; при необходимости терапия n Вызвать инсультную бригаду: невропатолог, радиолог, КТ лаборант n Обзор анамнеза пациента

Экстренная Неврологическая Оценка Цель оценки: в первые 25 минут n Определить время начала симптомов (необходимо чтобы период времени от начала симптомов был <3 часов для возможности проведения фибринолитической терапии) n Провести физикальное и неврологическое обследование n Уровень сознания (ШКГ) n Определение Степени Тяжести Инсульта (НИЗ Шкала) n Назначить срочное КТ сканирование без контраста n Расшифровка результатов КТ (поступление – расшифровка КТ: цель <45 минут с момента прибытия) n Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции (если пациент в коме/травма в анамнезе) Какой следующий шаг?

Другие Аспекты Терапии n n Терапия шока и дегидратации Избегать развития гипергидратации – отёк мозга Избегать использование ВВ растворов глюкозы – усиливает ишемические повреждения Гипертермия – усиливает неврологические нарушения

Стратегия Диагностики n Ишемический инсульт n Экстренное КТ сканирование черепа без контраста n n Возможность выявления кровоизлияния более 1 см, и 95% субарахноидальных кровоизлияний Ишемические инсульты – вначале отрицательные результаты на КТ n n n Положительные через 6 -12 часов 1/3 положительные через 3 часов Сахар крови

Стратегия диагностики n ЭКГ n Фибрилляция предсердий и острый ИМ связаны с 60% кардиоэмболических инсультов. n ОАК, PT/PTT, +/- Миоглобин/Тропонин I n Кокаин/амфетамин - токсикологический скрининг n Эхокардиография – выявление пристеночных тромбов, новообразований, клапанных вегетаций

Другие Диагностические Исследования n Дуплексное сканирование Сонной артерии – при наличии высокой степени стеноза: гепаринизация / эндартериоэктомия n Ангиография – n ЯМР сканирование – выявление окклюзии или стеноза больших или малых сосудов головы и шеи, расслоения и аневризмы. выявление ишемических инсультов раньше, и инсультов заднего артериального бассейна намного лучше, чем КТ n МРАГ – выявление окклюзий крупных сосудов, заменяет простую ангиографию.

Стратегия Диагностики n Геморрагические инсульты n Последовательность диагностических процедур как и при ишемическом инсульте n Принять во внимание возможность наличия коагулопатий, использование симпатомиметиков n n n (повышенный риск аритмий) КТ сканирование выявляет 95% ВЧК Люмбальная пункция при отрицательном результате КТ сканирования

Продолжение случая Пациентка перевезена на КТ сканирование: Обзор показателей АД : n АД на месте = 198/120 мм Hg n АД по прибытии в ЭПО = 190/110 мм Hg n АД во время КТ сканирования = 190/100 мм Hg 1. Необходимо ли проводить данной пациентке антигипертензивную терапию? 2. Если “ДА, ” тогда как? 3. Когда показана агрессивная терапия артериальной гипертензии у пациентов с инсультом?

Терапия инсульта Ишемический Инсульт n Артериальное Давление n Терапия проводится выраженной гипертензии только в случае запланированной фибринолитической терапии, наличии у пациента ОИМ, расслоения аневризмы аорты, наличия гипертензионной энцефалопатии, левожелудочковой недостаточности тяжёлой степени.

Экстренная Антигипертензивная Терапия при Остром Ишемическом Инсульте Пациенты не подлежащие тромболитической терапии 1. ДАД > 140 мм. Hg Нитропруссид натрия (0. 5 мкг/кг/мин) снижение ДАД на 1020%. 2. САД > 220, ДАД > 120, 10 -20 мг лабетолола в/в можно или Ср. АД > 130 мм. Hg повторить или удвоить дозу до максимальной дозы 150 мг 3. САД < 220, ДАД < 120 или Ср. АД < 130 мм. Hg Экстренная антигипертензивная терапия откладывается, если у пациента нет расслоения аневризмы аорты, ОИМ, тяжёлой застойной недостаточности или гипертензивной энцефалопатии.

Экстренная Антигипертензивная Терапия при Остром Ишемическом Инсульте Пациенты подлежащие тромболитической терапии предварительная терапия 1. САД > 185 или ДАД > 2, 5 -5 см нитропасты или 115 мм. Hg 1 -2 дозы 10 - 20 мг лабеталола в/в. Если АД не снижается и остаётся на уровне < 185/115 мм. Hg, пациент не должен получать терапию t. PA

Экстренная Антигипертензивная Терапия при Остром Ишемическом Инсульте До и после терапии 1. Тщательный мониторинг АД 2. ДВД > 140 мм. Hg Нитропруссид натрия 3. САД > 230 или ДАД 121 - 140 мм. Hg 1. 2. 4. САД 180 - 230 или DBP 105 - 120 мм. Hg 10 мг лабетолола. Можно повторить или удвоить дозу лабетолола каждые 10 min до максимальной дозы 150 мг лабетолола болюсно и капельно 2 -8 мг/мин Если давление не снижается после введения лабетолола необходимо спользовать нитропруссид натрия 10 мг лабетолола в/в IVP

Экстренная Антигипертензивная Терапия при Остром Ишемическом Инсульте n Если назначена фибринолитиечкая терапия n n n Необходим более срогий контроль АД Если нитропаста или 2 дозы лабетолола не привели к снижению АД, от фибринолитической терапии воздерживаются После начала фибринолитической терапии – терапия гипертензии приобретает более агрессивный характер

Продолжение Случая 19: 40: Пациентка вернулась с КТ сканирования (Начало симптомов +1 ч 20 мин) 1. Что, наиболее вероятно, будет выявлено на КТ сканировании? 2. Как каждый из ниже приведённых результатов исследования может повлиять на терапию? a. Область пониженной плотности? b. Область повышенной плотности? c. Диффузные области пониженной плотности?

На какую патологию указывает данный снимок? Снимок A

На какую патологию указывает данный снимок? Снимок А Область пониженной плотности: • Область ишемии с отёком и набуханием • Указывает на давность более 3 часов • Фибринолитики противопоказаны! Право Лево

На какую патологию указывает данный снимок? Снимок B

What Pathology Does This Scan Show? Снимок B (Белые области указывают на повышенную плотность=кровь) Массивное интрацеребральное кровоизлияние в лобную долю слева Также отмечается внутрижелудочковое кровоизлияние Фибринолитики противопоказаны! Право Лево

На какую патологию указывает данный снимок? Снимок C

На какую патологию указывает данный снимок? Снимок C Острое субарахноидальное кровоизлияние Диффузные области белой окраски (повышенной плотности) Кровь, выявляемая в желудочках А также множественное области на поверхности мозга.

Тромболизис: всё ещё спорный вопрос n НИЗ/НИНРИ исследование: 624 пациента n n n У 6. 4% пациентов, получивших тромболитическую терапию, развилось симптоматическое ВЧК по сравнению с 0. 6% в плацебо-группе. Показатели смертности в течение 3 месяцев не сильно отличаются друг от друга. Неврологические нарушения в группе пациентов, получавших тромболитическую терапию, встречаются намного реже.

Тромболизис: всё ещё спорный вопрос n n n Несколько других исследований (применение Стрептокиназы В/В) были остановлены по соображениям безопасности АППЛС одобрило в 1996 применение ТАП при острых ишемических инсультах. Интраартериальное ведение тромболитиков в настоящее время только изучается

Лекрственная терапия в острый период n ТАП В/В– 0. 9 мг/кг, максимум 90 мг n n n 10% болюсно, с последующей инфузией в течение 60 минут Терапия должна быть проведена в течение 3 часов с момента появления симптомов и в соответствии с критериями включения и исключения. Аспирин или гепарин не должны применяться

NINDS Рекомендованые временные цели Оценки при Инсультах для пациентовкандидатов на тромболитическую терапию Требуемые временные рамки Поступление – осмотр врача 10 минут Поступление – завершение КТ сканирование 25 минут Поступление – интерпретация результатов КТ 45 минут Поступление – начало терапии 60 минут Доступ к неврологическому обследованию 15 минут Доступ к нейрохирургическому обследованию 2 часа

Фибринолитическая терапия при остром Ишемическом Инсульте: Критери Включения и Исключения n Критерии включения n n n Возраст- 18 лет и старше Ишемический инсульт приведший к измеримому неврологическому нарушению: Оценка по шкале НИЗ 4 - 22 Время появления симптомов менее 180 минут

Острый Ишемический Инсульт n Критерии Исключения 1. 2. 3. 4. Указания на ВЧК на КТ сканировании головы без контраста Умеренно выраженные или быстро исчезающие симптомы инсульта Высокий уровень клинических подозрений на субарахноидальное кровоизлияние, даже при нормальных результатах КТ. Прогрессирующее внутреннее кровотечение или гематурия в течение последних 21 дня.

Острый Ишемический Инсульт n Критерии исключения 5. Наличие нарушений свёртывания крови n n n Количество Тромбоцитов < 100, 000 /мм 3 Применение гепарина в течение последних 48 часов и наличие повышенного p. TT (частичное протирмбиновое время) Использование в недавнем прошлом антикоагулянтов (т. е. Варфарин и высокое протромбиновое время > 15 сек или МНБ > 1. 7)

Острый Ишемический Инсульт n Критерии и исключения 6. 7. 8. 9. Наличие в анамнезе за последние 3 месяца внутричерепных хирургических вмешательств, серьёзная травма головы или инсульты. Наличие в анамнезе за последние 14 дней больших хирургических вмешательств или серьёзных травм. Прокол артериального сосуда в недоступном для зажатия месте. Люмбальная пункция за последние 7 дней

Острый Ишемический Инсульт n Критерии исключения 10. 11. 12. 13. 14. В анамнезе ВЧК, АВП или аневризм Наличие судорог при появлении симптомов ОИМ в недавнем анамнезе При мониторинге жизненных показателей , САД > 185 мм Hg или ДАД > 110 мм. Hg на момент терапии для снижения и удержания АД в данных пределах Уровень сахара < 50 или > 400 мг/дл

19: 50: КТ сканирование = “нормальное” “Возможный острый ишемический инсульт” (Начало симптомов + 1 ч 30 мин) n n n Обратить внимание на результаты КТ сканирования которые могут исключить возможность проведения тромболитической терапии пациенту: имеются ли какиелибо из них? Изменяется ли неврологические нарушения? Отмечается ли быстрое улучшение состояния? Был ли проведён обзор критериев исключения из плана фибринолитической терапии для пациента? Обзор клинической информации: прошло ли >3 часов с момента появления симптомов? Оценить возможные исходы терапии: польза/вред Обсудить с пациентом и семьёй n 30% возможность улучшения состояния до минимальных расстройств или полного их исчезновения n Реализация риска внутримозгового риска (0. 6% - 6. 4%) n Отсутствие роста уровня смертности

Общая Терапия 1 n n n n n Поддержание нормального АД (Среднее АД 90 100 мм Hg) Титрование жидкости и вазоактивных лекарственных средств при необходимости Поддержание адекватной вентиляции (Артериальное PCO 2 30 - 35 мм. Hg) Поддержание умеренной гипероксии (артериальное PO 2 >100 мм Hg) По возможности использовать наиболее низкие показатели ПДКВ Поддержание артериальное p. H в пределах 7. 3 - 7. 5 При необходимости иммобилизировать (миорелаксация) При необходимости седатировать (морфин или диазепам) Антиконвульсанты (т. е. , диазепам, фенитоин или барбитураты при необходимости)

Общая Терапия 2 n n n Коррекция нарушений со стороны крови: гематокрит, электролиты, глюкоза Введение глюкозы при гипогликемии При гипергликемии - инсулин (>300 мг%) Тиамин (100 мг), если пациент истощён или страдает алкоголизмом Осмотерапия (манитол или глицерол) при необходимости n n n При указании на подъём ВЧД во время мониторинга или Вторичном неврологическом ухудшении Избегать использования гипотонических растворов; избегать гипергидратации Поддержание нормотермии (низкая температура“дозволительна”; гипертермия подлежит терапии) Начать питательную поддержку через 48 часов

Экстренная Лекарственная Терапия/Ишемический Инсульт n Антиаггрегационые препараты n Ацетилсалициллоовая кислота: Снижает уровни рецидивирования инсульта и смертности n n При запланированном использовании ТАП, применение Аспирина противопоказано Плавикс (клопидогел)

Экстренная Лекарственная Терапия/Ишемический Инсульт n Гепарин: не доказано (консультация невропатолога) n n n Может помочь в предотвращении эмболии или увеличении тромба Может повысить риск развития кровотечения Необходимо рассмотреть вопрос его применении у пациентов с прогрессивным развитием симптомов n n Нарастающая частота ТИА, кардиоэмболическая природа инсульта, стеноз сонной артерии Гепарины с НМВ: эффективность исследуется

Терапия ВЧК n Оценка степени снижения сознания, ШКГ, фокальные нарушения, речь, походка. n Поддерживающая терапия, респираторная терапия n Контроль АД и ВЧД имеет более агрессивный характер, чем при ишемическом инсульте. n Терапия САД > 160 – 180 мм. Hg или ДАД > 105 мм. Hg n Ниприд – лучший выбор n Лабеталол – Лучший выбор в ЭПО

Терапия ВЧК n Гипервентиляция и диуретики используются только при наличии признаков прогрессивного повышения ВЧД n Повышение ВЧД или угроза вклинения мозга в отверстие мозжечкового намёта n Стероиды – не рекомендуются n Рекомендована профилактика судорог посредством применения дилантина. n Хирургия – в большинстве случаев не имеет преимуществ – лучше – при мозжечковых кровоизлияниях.

Перевод пациента / Ишемический инсульт n Пациент транспортируется в “Инсультный центр” n Инсультный протокол n Экстренная интерпретация результатов КТ n Фибринолитическая терапия должна быть произведена в течение 1 часа с момента поступления.

Перевод пациента / Ишемический Инсульт n Внутригоспитальный мониторинг n Оценка на предмет необходимости проведения пациенту физиотерапии, трудотерапии и терапии по восстановлению речи. n Массивные инсульты, значительные инсульты в задней части мозга, а также пациенты, получившие терапию ТАП – мониторинг в соответствующем отделении или ОИТ n Впервые появившиеся ТИА – госпитализация: доплерография сонной артерии, эхокардиография.

Перевод пациента – Геморрагический Инсульт n Госпитализация с консультацией невропатолога или перевод в соответствующее лечебное учреждение.

Резюме n Роль Экстренного Приёмного Отделения: n n n Быстрая и точная диагностика Стабилизация состояния Определение возможности проведения фибринолитической терапии Ранняя консультация невропатолога/нейрохирурга Контролирование Артериального Давления