Инфекция мочевой системы Кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии

Инфекция мочевой системы Кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии

Почему это важно (? ) Хроническая почечная недостаточность Артериальная гипертензия Осложненное течение беременности

Инфекция мочевой системы – неспецифический воспалительный процесс в мочевой системе без четкого топического указания на его локализацию (мочевые пути, мочевой пузырь, уретра, почечная паренхима)

Пиелонефрит – острый и хронический неспецифический микробновоспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок Выделяют первичный и вторичный пиелонефрит Цистит – острое или хроническое неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Может быть не только бактериальным, но и медикаментозным, радиационным, авитаминозным и т. д.

Этиология кишечная палочка (при впервые обнаруженной инфекции мочевой системы - в 80%) протей (преимущественно у мальчиков — около 30%) энтерококк стафилококк (преимущественно у новорожденных) синегнойная палочка стрептококк (чаще у подростков) другие (Klebsiella spp. - преимущественно у детей раннего возраста; Enterobacter spp. , Pseudomonas spp. - менее чем в 2% случаев)

Цистит

Характеристика жалоб больных (n=140) (Кривцова Л. А. , хроническим циститом Митрофанов К. В. , 2003) Жалобы Снижение аппетита Общая слабость Субфебрильная температура Боли в животе неопределенной локализации Боли в надлобковой области Боли в поясничной области Жалоб нет Частота в % 8, 6 14, 3 6, 4 10, 7 49, 3 Поллакиурия (частое мочеиспускание) 29, 3 Редкое мочеиспускание Дизурия Затрудненное мочеиспускание Ночное недержание мочи Дневное недержание мочи Императивные позывы 5 7, 1 3, 6 30 15, 7 2, 1

Классификация цистита По форме По течению Первичный Острый Вторичный Хронический: • латентный • рецидивирующий По характеру изменений слизистой Катаральный Буллезный Гранулярный Буллезнофибринозный Геморрагический Флегмонозный Гангренозный Некротический Инкрустирующий Интерстициалный Полипозный По распростра -ненности Очаговый: • шеечный • тригонит Диффузный

Обязательные методы исследования при цистите (обострение) Диагностические процедуры Цистоскопия Клинический анализ крови Анализы мочи (по Нечипоренко) Посев мочи на флору Антибиотикограмма мочи Посев мочи на микобактерии туберкулеза УЗИ органов мочевой системы Кратность обследования дважды 1 раз в 10 -14 дней 1 раз в 3 -5 дней трехкратно однократно Провести исследования для исключения пиелонефрита

Осложнения острого и хронического цистита у детей Частые осложнения Уретрит Пиелонефрит Пузырномочеточниковый рефлюкс Интравезикулярная обструкция Редкие осложнения Парацистит Перфорация стенки мочевого пузыря Перитонит Лейкоплакия слизистой

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия острого цистита у детей Препараты первого выбора «Защищенные» пенициллины: Амоксициллин/клавулон ат (аугментин, амоксиклав) Амоксициллин/сульбакт ам (уназин) Фосфомицин трометамол (монурал) Нитрофураны (фурагин) Препараты второго выбора Цефалоспорины II поколения (пероральные): Цефуроксим аксетил (зиннат) Цефаклор (феклор, верцеф) Цефалоспорины III поколения: Цефтибутен (цедекс) Ко-тримоксазол

Дифференциальная диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря Признак Гиперрефлексия Гипорефлексия Тонус мочевого пузыря Частота мочеиспусканий Характер позыва на мочеиспускание Характер акта мочеиспускания Повышен Снижен Часто, маленькими порциями Усилен, императивные позывы, неудержание Быстрый Снижена Объем мочевого пузыря Остаточная моча Уменьшен Ослаблен или отсутствует Медленный, возможно в несколько порций Увеличен Отсутствует или незначительна Чаще отсутствуют Большое количество Часто ИМП Осложнения

Мероприятия при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу Режим принудительных мочеиспусканий (через 2 -3 часа) Ванны с морской солью Курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родиола розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой половине дня) Глицин перорально 10 мг/кг в сутки 1 месяц Физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлористым кальцием; ультразвук на область мочевого пузыря; стимуляция мочевого

Мероприятия при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу Препараты валерианы, корня пиона, пустырника Препараты красавки (беллоид, беллатаминал) Пантогам перорально по 0, 025 мг 4 раза в день на 2 -3 месяца Пикамилон 5 мг/кг в сутки на 1 месяц Физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря атропина, папаверина; магнитотерапия (УВЧ-ДКВ); ультразвук на область мочевого пузыря;

Пиелонефрит

Группа высокого риска по развитию пиелонефрита дети с отягощенной наследственностью (заболевания почек, гипертоническая болезнь, болезни печени и желчевыводящих путей) часто болеющие дети, особенно на первом году жизни дети, перенесшие кишечные инфекции при наличии вирусных заболеваний у матери во время беременности дети с аномалиями или пороками развития, дизэмбриогенезом почечной ткани, метаболическими нарушениями

Клиника пиелонефрта у детей У детей грудного возраста: преобладание общей интоксикации над местными проявлениями (склонность к генерализации) гипертермия (38 и выше) токсикоз дегидратация понос боли внизу живота олигурия менингеальный синдром В крайне тяжелых случаях возможна ОПН!

У старших детей и подростков: симптомы интоксикации (лихорадка ≥ 38˚С, тошнота, рвота) бледность с «кругами под глазами» болевой синдром (боли часто локализованы в околопупочной области за счет иррадиации в солнечное сплетение) снижение аппетита, слабость, беспокойство дизурия жажда, энурез и т. п.

Лабораторные критерии пиелонефрита (моча) Нейтрофильная лейкоцитурия (≥ 90% нейтрофилов в уроцитограмме) Бактериурия Микрогематурия Умеренная протеинурия (0, 033 г/л-0, 99 г/л) β 2 –микроглобулинурия Нарушение концентрационной функции почек

Диагностически значимая бактериурия 1000 КОЕ/мл — надлобковая пункция мочевого пузыря (инфекция МВП в 99%) 10 000 КОЕ/мл — катетеризация мочевого пузыря (инфекция МВП в 95%) 100 000 КОЕ/мл — сбор мочи при свободном мочеиспускании (троекратно —инфекция МВП в 95%, двукратно — 90%, однократно — 80%)

Лабораторные критерии пиелонефрита (кровь) лейкоцитоз (Le > 10— 12× 10⁹ /л) увеличение СОЭ (>25 мм/час) положительный СРБ (≥ 30 г/л)

Морфология (острый пиелонефрит) гной в просвете лоханки лейкоцитарная инфильтрация лоханки и чашечек полиморфноклеточные очаговые инфильтраты в строме дистрофия канальцевого эпителия возможны абсцессы в коре деструкция почечной ткани

Острый пиелонефрит

Морфология (хронический пиелонефрит) лимфогистиоцитарная очаговая инфильтрация, склероз стромы; перигломерулярный склероз; фокусы «тиреоидизации» - кистозная атрофия канальцев с плотными эозинофильными массами в просвете; при обострении + морфология острого пиелонефрита.

УЗИ-диагностика размеры почек (фокусное или диффузное увеличение почек) истончение коркового слоя потеря кортико-медуллярной дифференцировки изменения эхогенности (увеличение) расширения лоханок перфузионные расстройства, выявляемые при допплер- эхографии (ишемия коры) Преимущества: не инвазивный метод ребенок не подвергается облучению

Рентгенологическое исследование выявление анатомических дефектов обнаружение ПМР деструкция чашечек (деформации ЧЛС) ассиметрия выведения контраста неровности наружного контура почек Синдром Hodsen

Нефросцинтиграфия позволяет верифицировать очаг воспаления методом исследования с помощью димеркаптопуриновой кислоты (DMSA) – «золотой стандарт» ренальное сморщивание диагностируется по появлению области со снижением накопления, соответствующим повреждению почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Симптомы Повышение температуры выше 38°С Интоксикация Дизурия Боли в животе/пояснице Лейкоцитоз (нейтрофильный) СОЭ Протеинурия Гематурия макрогематурия Бактериурия Лейкоцитурия (нейтрофильная) Концентрационная функция почек Увеличение размеров почек (УЗИ) Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) Цистит ― Пиелонефрит + ± (у детей раннего возраста) + ― ― N ― 40 -50% 20 -25% + + N + ― + + ↑ Небольшая 20 -30% ― + + ↓ ― ± ± ―

РАБОЧАЯ СХЕМА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА Острый (до 6 месяцев) или хронический (более 6 месяцев) Необструктивный (первичный) или обструктивный (вторичный) Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений) Функция почек: нормальная или нарушена Пример: Острый необструктивный пиелонефрит, сохранная функция почек. Хронический обструктивный пиелонефрит, период обострения (IV рецидив после ремиссии 8 мес. ), нарушение концентрационной функции почек.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей Купирование симптомов заболевания Нормализация лабораторных показателей Коррекция нарушений уродинамики Профилактика осложнений заболевания Показания к госпитализации Дети раннего возраста (моложе 2 лет) Симптомы дегидратации, интоксикации, отсутствие возможности пероральной регидратации Бактериемия и сепсис

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия острого пиелонефрита у детей Препараты первого выбора Препараты второго выбора «Защищенные» пенициллины: • Амоксициллин/клавулонат • Амоксициллин/сульбактам Аминогликозиды: • Гентамицин • Нетилмицин Цефалоспорины II поколения: • Цефуроксим • Цефомандол Цефалоспорины IV поколения: • Цефепим, цефпиром Цефалоспорины III поколения: • Цефотаксим • Цефтазидим • Цефтриаксон Карбапенемы: • Имипенем • Меронем

Основные антимикробные средства, используемые при лечении пиелонефрита Название Амоксициллин + I. клавулановая кислота (аугментин) Доза Способ Кратност суточная введения ь введения мг/кг Per os в/в 80 25 3 - Цефотаксим в/в, в/м 50 -200 3 -4 Цефтриаксон в/в, в/м 50 1 Нетилмицин III. (нетромицин) в/в, в/м 6 -7, 5 2 II.

Этиотропная терапия пиелонефрита Микроорганизм E. coli Proteus Препараты первого выбора «Защищенные» пенициллины ЦФ II-III пок. Карбенициллин «Защищенные» пенициллины ЦФ II пок. ЦФ III пок. per os Альтернативная терапия Аминогликозиды Фторхинолоны Карбапенемы ЦФ III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Карбапенемы

Микроорганизм Препараты Альтернативная терапия первого выбора «Защищенные» ЦФ III поколения пенициллины Аминогликозиды Klebsiella ЦФ II пок. Фторхинолоны ЦФ III пок. per os Карбапенемы Карбенициллин Аминогликозиды Фторхинолоны Pseudomonas (амикацин) Карбапенемы Цефтазидим Уреидопенициллины Цефтриаксон

Факторы риска прогрессирования пиелонефрита Ранний возраст Наличие обструктивной уропатии, пузырно -мочеточниковый рефлюкс Лихорадка, интоксикация, дегидратация Недостаточное лечение Частые обострения Сочетание бактериально-вирусной флоры

Основные антимикробные средства для противорецидивной терапии ИМС Название Форма выпуска Доза мг/кг/сут Фурагин/фурама г Таб. 50 мг 1 -2 Таб. 20 мг триметоприма, 100 мг сульметоксазола, 1 -2 (тримето. Котримоксазол суспензия = 5 мл прим) 40 мг триметоприма 200 мг сульфаметоксазола Налидиксовая кислота Таб. 500 мг суспензия = 5 мл (75 мг) Нитроксолин Таб. 50 мг Таб. 250 мг Порошок для суспензии = 250 мг Цефаклор 5 -10 3 -5

Кому нужна профилактика Три и более эпизода ИМС в течение года (ПМР, аномалии ОМС) Дети младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита (при наличии рубцов в почке, МКБ, дизурических явлениях и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе) Сексуально активные девочки-подростки с рецидивами инфекции нижних мочевых путей Длительность: от 1 месяца до 5 лет и более

Пузырномочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это… Патологическое состояние, характеризующееся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного механизма уретеро-везикального соустья

Уретеро-везикальное соустье состоит: Юкставезикальная часть Интрамуральный отдел Подслизистая часть, заканчивающаяся устьем мочеточников Длина интрамурального отдела увеличивается от 0, 5 до 1, 5 см в зависимости от возраста

Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют: Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника Низкая сократительная способность Нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря

ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек, однако: В возрасте до года преимущественно у мальчиков в соотношении 6: 1 После 3 лет с наибольшей частотой у девочек

Существует гипотеза об аутосомнодоминантном типе наследования ПМР с неполной пенетрантностью гена или мультифакториальном типе наследования

Классификация ПМР Первичный ПМР – возникает из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырномочеточникового сегмента Вторичный ПМР – является следствием других заболеваний органов мочевой системы (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы, запоры и др. )

Первичный ПМР чаще встречается у детей по сравнению со взрослыми С возрастом частота ПМР уменьшается До 1 года заболевание выявляется в 70% случаев До 4 лет – в 25% случаев До 12 лет – в 15% случаев Старше 15 лет – в 5, 2% случаев Частота регрессии ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР При I-II степенях – регрессия в 80% случаев При III-IV степенях – в 40%

Вторичный ПМР У девочек наиболее частая причина – хронический цистит Запоры способствуют Сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пузыря Нарушению васкуляризации Застою в области малого таза Лимфогенному инфицированию мочевого пузыря Возникновению цистита Ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной полости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пузыре, к провокации и обострению пиелонефрита

Классификация ПМР (предложена Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей) Тип Причина Первичный Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниковопузырного сочленения Первичный, связанный с другими аномалиями мочеточниково-пузырного сочленения Удвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением. Эктопия мочеточника. Периуретральные дивертикулы Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре Нейрогенный мочевой пузырь. Обструкция выходного тракта мочевого пузыря Вторичный вследствие воспалительных изменений Клинически выраженный цистит. Инородные тела. Камни в мочевом пузыре Вторичный вследствие хирургических манипуляций в области мочеточниковопузырного сочленения

Классификация ПМР в зависимости от степени заброса рентгеноконтрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии: Важна для определения тактики ведения больных Важна для решения вопроса об оперативном лечении

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения II степень – заброс в мочеточник, лоханку и чашечки без дилатации и изменений со стороны форниксов III степень – незначительная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек V степень – дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается IV и V степени ПМР являются гидронефротической трансформацией

По данным микционной цистографии различают 3 вида рефлюкса: Пассивный – вне микции Активный – во время микции Смешанный

Клиническая картина ПМР Общие симптомы: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Повторяющиеся «беспричинные» подъемы температуры Боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания

Пиелонефрит на фоне ПМР Чаще сопровождается болевым синдромом Боли могут иметь нелокализованный характер или локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря, в поясничной области, в околопупочной области

Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровождаться Изолированным мочевым синдромом, чаще лейкоцитурией Протеинурией чаще у старших детей (у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне ПМР) Микционная цистография определяет наличие и степень заброса рентгеноконтрастного вещества

Косвенные признаки ПМР По данным УЗИ Разбросанность чашечно-лоханочного комплекса Пиелоэктазия более 5 мм Расширение различных отделов мочеточника Неровность контуров мочевого пузыря, дефекты его наполнения По данным урографии Деформация полостной системы лоханки Гипотония мочеточников и лоханок Деформация чашечек Расширение и повышение контрастирования нижней трети мочеточника Гидронефроз Рубцовые изменения в почках

Радиоизотопная реносцинтиграфия выявляет Нарушение выделительной функции почек Дефекты одного из сегментов При ПМР в сочетании с ИМС наблюдается Формирование рефлюкс-нефропатии

Рефлюкс-нефропатия (термин впервые предложен Bailey R. R. В 1965 г. ) тяжелое заболевание, возникающее на фоне ПМР, характеризующееся образованием фокального или генерализованного склероза в почечной паренхиме относится к группе тубулоинтерстициального нефрита, связанного с рефлюксом (по данным МКБ 10) развитие фиброзных, диспластических и воспалительных поражений паренхимы почек у детей с ПМР является не

Эпидемиология При ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 44% случаев, из них в 40% в сочетании с эпизодами инфекции органов мочевой системы Отмечается прямая корреляция между степенью ПМР и риском развития фокального нефросклероза При I-II степенях одностороннего ПМР – 10% При III степени – 25% При IV-V степенях – 87% При двустороннем ПМР – 56% С наибольшей частотой фокальный нефросклероз развивается на фоне гипоплазии почки (23%), чем без нее (10%)

Этиология В основе развития рефлюкс-нефропатии лежит возникновение внутрипочечного рефлюкса (ретроградного тока мочи из полостной системы в почечную паренхиму при повышении внутрилоханочного давления) Повреждения почечной паренхимы наиболее часто отмечаются при сочетании внутрипочечного рефлюкса с инфекцией органов мочевой системы

Варианты течения рефлюкс-нефропатии Рецидивирующая инфекция органов мочевой системы, характеризующаяся частыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лейкоцитурией, протеинурией Умеренная протеинурия, гематурия, рецидивирующая умеренная лейкоцитурия без симптомов интоксикации Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания

По данным УЗИ и доплерографии выделяют 3 группы детей: 1. Дети с УЗ-признаками рефлюкснефропатии: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или повышение индекса резистентности сосудов 2. Дети с «маленькой почкой» , когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики 3. Дети на стадии «предрефлюкснефропатии» , когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюдается изменение резистентности почечных

Лечение ПМР и рефлюкснефропатии Консервативная терапия ПМР показана при любой степени рефлюкса и включает: Лечение обострений ИМС Фурагин в возрастной суточной дозе, разделенной на 3 приема (последний – на ночь!), в течение длительного времени (6 -12 мес. ) Коррекция сопутствующей патологии органов мочевой системы Устранение имеющихся нарушений уродинамики в мочевых путях Эффективность консервативного лечения составляет 60 -70% при ПМР I-III степени, что подтверждает контрольная цистография

Оперативное лечение ПМР Показания к проведению антирефлюксной операции ПМР III степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3 -6 мес. ПМР IV-V степеней, сочетающийся с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, при неэффективности консервативного лечения в течение 3 -6 мес. Отсутствие положительной динамики при ПМР I-III степеней в возрасте 10 -11 лет Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени ПМР

Алгоритм лечения детей с ПМР Степени I-III Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Степени IV-V Антибактериальная профилактика в течение 6 месяцев после санации мочи Микционная цистография Рефлюкс-нефропатия Рефлюкс В/в урография Исчезновение Прекращение антибактериальной профилактики Без изменений Продолжение антибактериальной профилактики Ухудшение Хирургическое лечение

Алгоритм обследования подростков с подозрением на ПМР и рефлюкснефропатию Факторы риска Контроль анализов мочи 1 раз в месяц и на фоне интеркуррентных заболеваний УЗИ и допплерография почек, УЗИ мочевого пузыря Изменения выявлены Общий анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко с морфологией лейкоцитов, уровень мочевины, креатинина крови, измерение АД Изменения выявлены Изменения не выявлены Повторное УЗИ и допплерографическое исследование почек и мочевого пузыря через 6 месяцев, контроль анализов мочи Наблюдение в течение 3 лет Полное нефро-урологическое обследование (цистография, цистоскопия в/в урография, радиоизотопное исследование почек)

Профилактика развития рефлюкс-нефропатии Максимально ранняя диагностика ПМР Проведение антенатального УЗИ почек с определением степени пиелоэктазии Проведение УЗИ почек в неонатальный период и на первом году жизни Своевременная и адекватная терапия ПМР