Инфекционные болезни Лекция 2 Туберкулез По данным

Инфекционные болезни Лекция 2

Туберкулез По данным ВОЗ каждую секунду 1 человек на планете инфицируется микобактериями туберкулеза. Ежегодно более, чем у 8 миллионов человек развивается активный туберкулез легких и примерно 2 миллиона человек умирают от этой болезни. Около трети жителей планеты инфицированы микобактериями. В 2009 году в России зарегистрировано 105530 случаев впервые выявленного активного туберкулеза. Отмечается незначительное снижение показателя заболеваемости по сравнению с предыдущим годом - на 2%.

Этиология Туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза человеческого и бычьего видов. Микобактерии - аэробные, споронеобразующие, неподвижные кислотоустойчивые палочки. Источник заражения - больные туберкулезом люди и животные (крупный рогатый скот, собаки, кошки и др. ), выделяющие микобактерии туберкулеза во внешнюю среду. Ворота инфекции - заражение чаще всего происходит через дыхательные пути, реже - через пищеварительный тракт, поврежденную кожу, слизистые оболочки. Возможно внутриутробное заражение плода от больной матери.

Факторы предрасположенности к туберкулезу • • Наследственные (HLA); Условия жизни; Национальность; Сахарный диабет, врожденные заболевания сердца, хронические легочные заболевания; • Профессиональный риск (мед. персонал).

Патогенез туберкулеза определяют три механизма: - факторы вирулентности микроорганизма; - соотношение гиперчувствительности и иммунитета к возбудителю; - фактор деструкции тканей и казеозного некроза.

Свойства микобактерий • Микобактерия туберкулеза не выделяет каких -либо экзотоксинов, эндотоксинов или гистолитических ферментов. • Бациллы туберкулеза высоко резистентны. • Микобактерии по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. • Патогенность Mycobacterium tuberculosis связана со способностью избегать разрушения их макрофагами и индуцировать гиперчувствительность замедленного (IV) типа.

Факторы вирулентности • Корд-фактор. Липиды поверхностной стенки микобактерии определяют ее вирулентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор). • Сульфатиды. Являются поверхностными гликолипидами, содержащими серу, препятствуют слиянию фагосом макрофагов с лизосомами. • LAM (lipoarabinoman). Гетерополисахарид, который ингибирует активацию макрофагов гаммаинтерфероном. Под влиянием LAM макрофаги секретируют TNF-a и IL-10. • Белок температурного шока. По строению похож на белки температурного шока человека, поэтому может играть роль в аутоиммунных реакциях, вызванных микобактерией.

Патогенез Принципиальная схема активации Т-лимфоцитов или деструкции макрофагов.

Патогенез • Попадание частицы, содержащей микобактерии, в дыхательную систему, затем в легкие • Поглощение альвеолярным макрофагом • Внутриклеточное размножение микобактерии • Гибель макрофага • Высвобождение микобактерий, которые заглатываются другими макрофагами.

Типы тканевых реакций • Альтеративный тип характеризуется развитием казеозного некроза, при этом другие компоненты воспаления выражены слабо; • Экссудативный тип характеризуется формированием специфического экссудата (преимущественно из лимфоцитов, клетки склонны к казеозному некрозу); • Пролиферативный тип характеризуется развитием в тканях гранулематозного воспаления и обозначается как туберкулезный бугорок.

Туберкулезная гранулема • В центре содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток имеются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова – Лангханса.

Первичный туберкулез Развивается в период инфицирования, т. е. при первой встрече организма с инфектом. Характеризуется: • сенсибилизацией и аллергией, реакциями ГНТ; • преобладанием экссудативно-некротических изменений; • наклонностью к гематогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации; • параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов и т. д.

Компоненты первичного туберкулезного комплекса • первичный очаг или аффект - очаг поражения в органе; • лимфангит - туберкулезное воспаления отводящих лимфатических сосудов; • лимфаденит - туберкулезное воспаления регионарных лимфатических узлов

Первичный туберкулез Первичный легочный очаг чаще всего располагается непосредственно под плеврой, поэтому в специфический процесс часто вовлекается плевра. В лимфатических сосудах происходит расширение и инфильтрация их стенок и появление бугорков. В регионарных лимфатических узлах возникают элементы воспаления, переходящие в специфические казеозные изменения с некрозом.

Исходы первичного туберкулеза • заживление очагов первичного комплекса; • прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; • хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез)

Фазы заживления первичного туберкулеза легких

Формы генерализации первичного туберкулеза • • Гематогенная; Лимфогенная; Рост первичного аффекта; Смешанная.

Гематогенная форма прогрессирования Развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из казеозноизмененных лимфатических узлов. Различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации.

Гематогенная форма прогрессирования

Милиарный туберкулез • Термин «милиарный» отражает точечный характер повреждений - маленькие желтоватобелые очажки напоминают просяные зерна. • Предпочтительная локализация милиарных повреждений: лимфатические узлы, печень, селезенка, почки, надпочечники, простата, семенные пузырьки, фаллопиевы трубы, эндометрий и оболочки головного мозга.

Рост первичного аффекта • Казеозный некроз зоны перифокального воспаления; • Первичный очаг из ацинозного превращается в лобулярный, в сливной лобулярный, сегментарный лобарный - возникает лобарная казеозная пневмония; • Иногда первичный очаг казеозной пневмонии расплавляется и на его месте образуется первичная легочная каверна; • Процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фибрознокавернозный туберкулез.

Гематогенный туберкулез • генерализованный гематогенный туберкулез; • гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; • гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями.

Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями • Поражаются преимущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы.

Вторичный туберкулез Для него характерны: • избирательно легочная локализация процесса; • контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочнокишечный тракт) распространение; • смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса а легких.

Формы вторичного туберкулеза 1) острый очаговый; 2) фиброзно-очаговый; 3) инфильтративный; 4) туберкулома; 5) казеозная пневмония; 6) острый кавернозный; 7) фиброзно-кавернозный; 8) цирротический.

Острый очаговый туберкулез легких Характеризуется наличием в I и II сегментах правого (реже левого) легкого одного или двух воспалительных очагов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких – бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов.

Инфильтративный туберкулез • Характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления, в несколько раз превосходящей их по размерам. • Пролиферативная реакция заканчивается развитием соединительной ткани, оставляя после себя фиброзные интерстициальные изменения – индурационное поле.

Туберкулема • характеризуется образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой; • Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза легких: инфильтративная и очаговая.

Кавернозный туберкулез Характерно наличие тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной ткани. Кавернозный туберкулез легких возникает в результате: 1) высвобождения казеозных масс из очага инфильтративнопневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна); 2) из туберкулемы, путем отторжения казеозных масс.

Цирротический туберкулез Вариант развития фиброзно-кавернозного туберкулеза. Каверны подвергаются рубцеванию и на месте зажившей каверны образуется линейный рубец. В плевре формируются плотные сращения.

Причины смерти больных легочным туберкулезом • легочно-сердечная недостаточность; • легочное кровотечение; • вторичный амилоидоз почек (уремия).

Осложнения • При первичном туберкулезе: туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит. • При костном туберкулезе: секвестры, деформации, поражение мягких тканей, абсцессы и свищи. • При вторичном легочном туберкулезе: специфическое поражение бронхов, трахеи, гортани, полости рта, кишечника. • При гематогенном распространении вторичного туберкулеза: туберкулезный менингит, органные внелегочные и другие поражения. • Наибольшее число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плевры). • Любая форма хронического туберкулеза может осложниться амилоидозом.

Сифилис - это классической представитель группы заболеваний, передаваемых половым путем. Возбудитель сифилиса - Treponema pallidum - относится к трем патогенным для человека видам спирохет. Два других вида - Treponema pertenue и Treponema carateum - вызывают сходные заболевания, распространенные в Центральной и Южной Америке.

Этиология • Инфекционный агент - бледная трепонема (Treponema pallidum); представляет собой активноподвижный грамотрицательный микроорганизм с тонким изогнутым телом спиралевидной формы. • покрыта мукополисахаридной субстанцией, благодаря которой она малодоступна для фагоцитов и антител • Трепонемы легко разрушаются под воздействием мыла и обычных антисептических средств, а также холода и высушивания.

Пути заражения сифилисом • прямой (половой, тесный бытовой контакт, трансфузионный), • косвенный, • трансплацентарный

Патогенез • Проникновение трепонем в ткани через поврежденную кожу или слизистые → размножение в месте внедрения → распространение по лимфатическим сосудам → лимфаденит → распространение по кровеносным сосудам → поражение различных органов и тканей. • Treponema pallidum не продуцирует определенные эндо- и экзогенные токсины. • Антигены трепонем вызывают преимущественно гуморальную иммунную реакцию

Иммунные реакции Врожденного иммунитета к сифилису не существует; Истинный постинфекционный иммунитет не развивается – при новом заражении отмечается недостаточность клеточноопосредованного иммунитета; Антигены спирохет способствуют образованию гуморальной иммунной реакции. Возникают антитела двух типов: • неспецифические противолипидные антитела – «реагины» ; • антитела против специфических антигенов спирохет (Ig. M, Ig. A, Ig. G).

Периоды сифилиса • инкубационный период. Длится с момента заражения до появления твердого шанкра. Продолжительность 3 -4 недели (варьирует от 10 до 80 дней). При применении антибиотиков может удлиняться; • первичный период. Характеризуется появлением твердого шанкра или первичной сифиломы на месте внедрения бледных трепонем; • вторичный период - спустя 9 -10 недель после заражения и длится от 3 до 5 лет (характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы); • третичный период - через несколько лет после заражения у 50 % нелеченных больных (поражается кожа, слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы с необратимыми изменениями).

Первичный сифилис. Морфология Начинается шанкр с одной папулы, красноватой, выступающей над поверхностью кожи или слизистой, плотной на ощупь. Папула склонна к быстрому изъязвлению. Язва округлой или овальной формы с уплотнением в основании, с красноватым, сальным дном (ulcus durum). Края язвы валикообразно приподняты.

Вторичный сифилис. Морфология Кожно-слизистые высыпания – сифилиды. В зависимости от интенсивности воспаления, преобладания экссудативных или некротических процессов различают: • розеолы; • папулы; • пустулы.

Третичный сифилис. Морфология Для третичного сифилиса характерны три типа изменений: • сердечно-сосудистые повреждения; • поражение центральной нервной системы (нейросифилис); • деструктивные повреждения в виде гуммы (воспалительная гранулема), которая может появиться практически в любой ткани, например, в печени, костях, почках или легких.

Сифилитическая гранулема Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза. Края гуммы состоят из крупных фибробластов, рядом располагается воспалительный мононуклеарный инфильтрат, состоящий исключительно из плазмоцитов и небольшого количество лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко.

Нейросифилис • - менинговаскулярный нейросифилис; • - прогрессивный паралич; • - спинную сухотку.

Врожденный сифилис • сифилис мертворожденных недоношенных плодов; • ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей; • поздний врожденный сифилис дошкольного и школьного возраста, а также взрослых.

Ранний врожденный сифилис Изменения выявляются в: • Коже - макуло-папулезная диффузная сыпь; • Костях – периостит, перхондрит (деформация скелета); • Печени – интерстициальный гепатит, цирроз ( «кремниевая печень» ); • Легких - интерстициальная сифилитическая пневмония; • практически в любом органе интерстициальное воспаление

Поздний врожденный сифилис Триада Гетчинсона: • хронический кератит; • поражение 8 -ой пары черепно-мозговых нервов (лабиринтная глухота); • своеобразные "зубы Гетчинсона".

Прогноз • Если лечение начато в ранних стадиях (первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис) то практически во всех без исключения случаях наступают клиническое излечение, негативация серологических реакций и предотвращаются рецидивы раннего сифилиса и возникновение поздних форм. • При врожденном сифилисе прогноз благоприятный при условии своевременного проведения противосифилитического лечения. • Лечение поздних форм С. менее успешно, т. к. оно лишь приостанавливает прогрессирование патологического процесса, но не всегда может восстановить нарушенную функцию пораженных органов и привести к негативации серологических реакций.