Инфекции мочевыделительной системы у детей пиелонефрит тактика ведения

Инфекции мочевыделительной системы у детей: пиелонефрит, тактика ведения Заведующий 1 -й кафедрой детских болезней доктор медицинских наук профессор Максимович Николай Андреевич

Структура нефрологической патологии Инфекции почек и МВП – 75% • острые пиелонефриты – 24%; • хр. пиелонефриты – 28%; • острые циститы – 3%; • хронические циститы – 6%; • инфекции МВП – 14%. Нефриты – 5% • остр. постстрептококовый гломерулонефрит – 1, 7% • хронический первичный гломерулонефрит – 1, 5% • липоидный нефроз – 0, 4% • интерстицильный – 0, 9% Прочие (врожденные аномалии, • болезнь Берже – 0, 4% гидронефроз, опухоли) – 17% Неуточненные состояния 2, 5% • протеинурия – 0, 5%; • гематурия – 2%; Нарушения обмена – 0, 5% • обменная нефропатия – 0, 3% • мочекаменная болезнь– 0, 3%

Определение и частота пиелонефритов Пиелонефрит (Пе. Н) – острый или хронический неспецифический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок. Частота пиелонефритов 26 ‰ – Украина, 1989, Винница (А. И. Гнатюк) 20 ‰ – РБ, 2002, Минск (А. В. Сукало) 27 -29, 0 ‰ – РСФСР, 2007, Москва (Госкомстат России)

Этиология Пути инфицирования почки: восходящий, лимфогенный, гематогенный. ОПе. Н кишечная палочка (Е. coli) протей (proteus rettgeri, proteus mirabilis) Хр. Пе. Н энтерококк, стрептококк эпидермальный стафилококк синегнойная палочка другие (клебсиелла и т. п. ) Хронизации ОПе. Н способствуют вирусы, микоплазмы, хламидии

Патогенез пиелонефрита 1. Нарушения уродинамики (аномалии мочевых путей, 2. Повреждение интерстицильной ткани почек (бактерии, 3. 4. рефлюксы) - восходящий вирусы, микоплазмы, лекарственные препараты, дисметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др. ) - лимфогенный, гематогенный Нарушения реактивности организма (в частности, снижение иммунологической реактивности) Наследственная предрасположенность. Инфекция и интерстициальное воспаление повреждают: – мозговой слой почки (собирательные трубочки, дистальные канальцы); – приводят к вторичному нарушению функции клубочков с развитием почечной недостаточности.

Клиническая классификация пиелонефрита По течению По патогенезу По периоду По функции почек 1. Острый 1. Первичный 1. Обострения (активный) 1. Без нарушения 2. Хронический 2. Вторичный 2. Обратного развития симптомов (частичная ремиссия) 2. С ОПН А. Манифестная А. Обструктивный, рецидивирующая при анатомических аномалиях органов форма мочевыделения Б. Латентная форма Б. При дизэмбриогенезе почек 3. Клиниколабораторной В. При дисметаболических ремиссии нефропатиях 3. С ХПН

Определение понятий • Острый пиелонефрит завершается выздоровлением в течение 6 -8 недель. • Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки заболевания наблюдаются у ребенка более 1 года. • Первичным считают пиелонефрит, при котором не удается установить факторы, способствующие фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек. • Вторичным считают пиелонефрит, при котором имеют место: – аномалии развития почек и мочевыводящих путей; – пузырно-мочеточниковый рефлюкс; – камни почек или рубцовые стриктуры; – аномалии расположения сосудов почек; – обменные нарушения

Диагностические синдромы пиелонефрита 1. Синдром интоксикации (озноб, головная боль, слабость, плохой аппетит, бледность) 2. Болевой синдром – – у детей раннего возраста - боли в области живота у старших - боли в области поясницы, боли усиливаются при поколачивании по пояснице, уменьшаются - при согревании поясницы 3. Дизурический синдром (позывы, частое, болезненное мочеиспускание – беспокойство, крик; иногда - энурез) 4. Мочевой синдром

Мочевой синдром üпротеинурия (до 1 г/л) ü лейкоцитурия (нейтрофильная) ü бактериурия (<3 лет - более 10 000, >3 лет - 50 000 тыс. микробных тел в 1 мл мочи) ü снижение осмотической плотности мочи Гематологические изменения üлейкоцитоз ü нейтрофилез со сдвигом влево ü ускоренная СОЭ

Клиника пиелонефрита у старших детей и подростков ü отеки лица - «круги под глазами» üгипертермия, снижение аппетита, жажда, слабость, рвота, головная боль; ü боли в животе или спине, дизурия, энурез;

Клиника пиелонефрита у детей грудного возраста üпреобладание симптомов интоксикации; ü гипертермия; üтоксикоз; üпонос; üдегидратация; ü менингеальный синдром; ü боли внизу живота при пальпации; ü дизурия; üолигурия В крайне тяжелых случаях возможна ОПН

Клинические формы острого пиелонефрита у детей грудного возраста ü ü ü Простая (гриппоподобная) Гидролабильная (кишечная) Менингеальная Токсикосептическая Анорексическая (кахектическая)

Диагностические критерии пиелонефрита Опорные признаки: • протеинурия до 1 г/л; • лейкоцитурия нейтрофильного характера; • бактериурия свыше 10 000 (гр. возраст) или 50 000 (ст. возраст) микробных тел в 1 мл мочи; • дизурия. Факультативные признаки: • изменение цвета и запаха мочи; • симптомы общей интоксикации, повышение температуры тела, боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, расстройства стула; • лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево.

Лабораторные и инструментальные методы исследования почек Основные методы: • общий анализ крови и мочи; • анализы мочи по Аддису-Каковскому (Нечипоренко, Амбурже), Зимницкому, лекоцитограмма мочи; • определение аммоний-ацидогенеза; • посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам; • биохимический анализ крови (определение уровня общего белка и белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ); • клиренс креатинина, бета-2 -микроглобулина и (или) лизоцима; • УЗИ почек; • экскреторная урография; • микционная цистоуретрография.

Лабораторные и инструментальные методы исследования почек Дополнительные методы: • • ортостатическая проба; провокационные пробы (преднизолоновый тест и т. п. ); посев мочи на микобактерии туберкулеза; иммунограмма крови; иммунограмма мочи (иммуноглобулины, лизоцим); радиоизотопная ренограмма; консультация уролога, отоларинголога, стомотолога, генетика.

УЗИ-диагностика: размеры почек эхогенности почек толщины коркового слоя перфузии почек (при допплерографии) кортико-медуллярной дифференцировки расширение лоханок и деформация чашечно-лоханочной системы

Гидронефротическая трансформация левой почки: анэхогенные округлые образования, обеднение интраренального кровотока (единичные цветные сигналы)

Гидронефротическая трансформация: анэхогенные округлые образования, почка увеличена в размерах, паренхиматозный слой - 2 -3 мм.

Рентгенурологическое признаки пиелонефрита у детей: ü обнаружение ПМР üвыявление анатомических дефектов ü деструкция и деформация ЧЛС ü ассиметрия выведения контраста ü неровности наружного контура почек

Нефросцинтиграфия: «золотой стандарт» выявления пиелонефрита Признаки пиелонефрита (рубцовые изменения, ослабление накопления препарата в полюсах, функциональная активность правой почки 61%, левой - 41%). Подковообразная почка (функциональная активность правой почки 78%, левой - 22%).

Дифференциальный диагноз пиелонефрита • с ИМВП (вульвит, вульвовагинит, урогенитальный хламидиоз) • с обменными нефропатиями (солеурии) • с обструктивными нефропатиями (ВПР МВП, сосудов) • с ПМР (1 -5 степени) • с туберкулезом почек • с нейрогенным мочевым пузырем • с нефритами (ТИН, гломерулонефрит) • с асимптоматической бактериурией

Осложнения пиелонефрита • • Гнойно-септические Острая задержка мочи Эксикоз ОПН

• Анурия более 24 часов/олигурия более 48 часов+избыточная задержка жидкости (неконтролируемая прибавка массы тела более 10%); • Анурия/олигурия+неконтролируемая гиперкалиемия и/или гипокальциемия; • Анурия/олигурия+неконтролируемый ацидоз (ВЕ менее-15, SB менее 20 ммоль/л); • Анурия/олигурия+креатинин остается свыше 350 мкмоль/л; • Анурия/олигурия+мочевина 17 ммоль/л; • Анурия/олигурия+неукротимая рвота, судороги.

Перитонеальный диализ

Лечение пиелонефрита 1. Режим, диета 2. Этиологическое лечение • антибактериальные препараты • восстановление оттока мочи 3. Улучшение почечного кровотока (инфузионная терапия курантил, трентал) 4. Десинсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил и др. ) 5. Фитотерапия (толокнянка, клюква и др. ) 6. Физиотерапевтическое (электрофорез с фурадонином) и санаторно-курортное лечение (Трускавец) 7. Симптоматическое лечение (гипотензивные пр-ты и др. ) 8. Противорецидивное лечение

Антибактериальная терапия пиелонефрита I. Непрерывная (в полной суточной дозе - СД) II. Поддерживающая (противорецидивная) (1/5– 1/8 часть СД – на ночь) Продолжительность непрерывной а/б терапии: § При остром Пе. Н (со сменой препарата каждые 7 -14 дней) – § При хроническом необструктивном – § При хроническом обструктивном – 1 -2 мес. 2 -3 мес. 3 -4 мес. (до ремиссии или до хирургической коррекции)

Основные группы антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита 1. Антибиотики Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин) Цефалоспорины III поколения (цедекс) Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) Фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин) Цефалоспорины III поколения + аминогликозид 2. Нитрофураны (фурамаг (СД - 5 -8 мг/кг в 3 приема), фуразолидон, нитрофурантоин) 3. Препараты налидиксовой кислоты (нитроксолин, 5 -НОК, грамурин) 4. Сульфаниламиды (бактрим, бисептол, гросептол) ( 5. Фитотерапия (брусничник, толокнянка, зверобой, крапива, василек, шиповник, фитолизин, канефрон)

Стартовая терапия о. пиелонефрита (по стандартам МЗ РБ) § препараты I группы: § ЦС III поколения – цефотаксим, 50 -100 мг/кг/сут. в 2 приема, цефтриаксон и т. д. § препараты II группы: § защищенные пеницилины (20 -50 мг/кг/сутки): амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), амоксициллин/сульбактам (уназин, сультасин) амписульбин § препараты III группы: § аминогликозиды (амикацин, нетромицин) § Курантил – всем больным (5 -7 мг/кг)

Ступенчатая терапия о. пиелонефрита (по мере стихания активности) § Ступенчатая терапия: в/в, в/м, внутрь § ЦС II поколения - цефуроксим в/в, в/м; цефаклор – внутрь 40 мг/кг/сут в 2 приема зиннат – внутрь 30 мг/кг/сут в 2 приема зинекс – внутрь 10 мг/кг/ 2 раза в день § ЦС III поколения - цефотаксим в/в, в/м; - цефтибутен (цедекс) – внутрь 9 мг/кг/сут

Противорецидивная терапия пиелонефрита и ИМВП фуромагом (нитрофурантоином) 1 -2 мг/кг 1 раз в день на ночь (1/4 - 1/5 СД) § Острый Пе. Н – 2 мес. § Хронический Пе. Н – 6 мес. § Хронический вторичный Пе. Н (ПМР) ПМР I ст. – 6 мес. ПМР II-V ст. – 12 мес. § ИМВП – 5 мг/кг в 3 приема – 5 -10 дней затем – 1 -2 мг/кг в 1 прием на ночь – 1 мес.

Способ применения фурамага (нитрофурантоина) § Дети от 1 года до 10 лет - по 5 мг/кг/сут, делят на 2 -3 приема § Дети 11 лет и старше (более 30 кг) - 150 мг/сут § Противорецидивная терапия - по 1 -2 мг/кг/сут, на ночь

• После выписки из стационара если непрерывная АБ-терапия длилась менее 1 месяца – фурамаг 5 -8 мг/кг/3 приема в сутки до 1 месяца от начала лечения, затем переходим на поддерживающую дозу фурамага

Профилактика Первичная профилактика • санация хронических очагов инфекции • лечение микробно-воспалительных заболеваний • соблюдение гигиены мочеполовых органов и промежности • правильное подмывание детей • профилактика запоров Вторичная профилактика • активное противорецидивное лечение

Длительность наблюдения § Дети с острым Пе. Н § при полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет – снимаются с учета § Дети с хроническим Пе. Н § с учета не снимаются § Дети с ИМВП – снятие с учета через 1 год

Прогноз при пиелонефрите Острый ПН: – выздоровление у 82 -90% Хронический ПН первичный ХПН – – выздоровление у 30 -35% – первично-сморщенная почка у 5 -20% – у 33% ХПН

Дозы основных препаратов для лечения пиелонефрита (I) Способ введения Доза суточная мг/кг Кратность введения Per os в/в 80 25 3 - в/в, в/м 50 – 200 3– 4 Per os 9 1 Цефтриаксон в/в, в/м 50 1 Нетилмицин в/в, в/м 6 – 7, 5 2 в/в, в/м 15 2 Название I. Амоксициллин + клавулановаякислота (аугментин) Цефотаксим II. Цедекс III. Амикацин

Дозы основных препаратов для лечения пиелонефрита (II) Название Форма выпуска Доза мг/кг/сут Нитрофурантоин (фурамаг) Таб. 50 мг Котримоксазол Таб. 20 мг триметоприма, 100 мг сульметоксазола, суспензия = 5 мл 40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола Налидиксовая кислота Таб. 500 мг суспензия = 5 мл (75 мг) 5 – 10 Нитроксолин Таб. 50 мг 3– 5 Цефаклор Таб. 250 мг Порошок для суспензии = 250 мг 3– 5 1 – 2 (5) 1– 2 (триметоприм)

Показания к лечению асимптоматической бактериурии По М. В. Эрману, 1997: §Возраст моложе 5 лет §Наличие структурных аномалий мочевыводящих путей По З. А. Станкевич, А. В. Сукало и др. , 2005 §При обнаружении штаммов, провоцирующих нефролитиаз (протей, клебсиелла). Лечение как ИМВП

Длительность ® применения Канефрона от 3 до 6 месяцев лучше непрерывно можно по 10 -14 дней в месяц сочетать с приемом антибактериальных препаратов

- клинико-лабораторный синдром, характеризующийся острым, в принципе обратимым нарушением всех почечных функций, приводящим к тяжелым расстройствам гомеостаза. Основным клиническим признаком ОПН является снижение объема мочи Частота ОПН среди новорожденных от 8% до 24% Летальность при ОПН у новорожденных от 51% до 90%.

• Физиологическая в первые 2 -3 дня жизни – у всех здоровых новорожденных (не менее 0, 5 мл/кг/час). • Патологическая менее 0, 5 мл/кг/час в первые 2 -е суток жизни; менее 1, 0 мл/кг/час до конца первой недели. • При назначении массивной инфузионной терапии менее 1 мл/кг/час в первые сутки жизни; менее 2 мл/кг/час в дальнейшем. Нормальная частота мочеиспусканий 2÷ 6 раз в первые двое суток 5÷ 25 раз в последующие дни

Показатели Преренальная Ренальная Осмолярность мочи (мосм) >400 <400 Удельный вес мочи >1015 <1010 Концентрация Nа в моче (ммоль/л) 31± 19 63 ± 35 Клиренс креатинина мл/мин Норма Снижен Соотношение концентрации креатинина в моче и плазме (индекс креатинина) 29± 16 10 ± 4 <3% >3% <3, 0 (или 5) ≥ 3, 0 (или ≥ 5) Диурез ↑ Нет эффекта Фракционная экскреция Nа Индекс почечной недостаточности Проба с водной нагрузкой: 0, 9% Nа Сl 10 мл/кг за 1 час

Лечение урогенитального хламидиоза Макролиды • макропен – м. т. до 30 кг – 20 -40 мг/кг/сут; более 30 кг – 400 мг 3 раза/сут • азитромицин – 10 мг/кг первые 2 дня, затем 5 мг/кг 4 дня • рокситромицин (рулид) – 5 -8 мг/кг/сут в 2 приема • джозамицин – 30 -50 мг/кг/сут • клиритромицин – 15 мг/кг/сут в 2 приема У детей старшего возраста - фторхинолоны

• малая величина скорости клубочковой фильтрации (≈20 мл/мин) (низкое АД, низкий почечный кровоток, малая поверхность фильтрации, высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление); • низкая концентрационная способность почек; • ограничение способности к выведению избытка жидкости; • практически полная реабсорбция ионов натрия и водорода; • сниженная канальцевая реабсорбция глюкозы и бикарбоната и секреция органических веществ; • слабая способность развивать осмотический диурез.