Инфаркт миокарда • Причины инфаркта миокарда • Ишемия

Инфаркт миокарда • Причины инфаркта миокарда • Ишемия миокарда • Кардиоспецифические маркеры

Физиологические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний • Возраст • Мужской пол • Наследственность

Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний • Курение • Избыточная масса тела • Погрешности диеты • Малоподвижный образ жизни • Стресс

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) • ИМ занимает 1 -е место в структуре причин смертности в России (Органов Р. Г. 2010 г. ) • От ИМ в России ежегодно умирает около 300 тыс. человек • Летальность от ИМ в России составляет 20% (Российская Академия Медицинских Наук, 2009 г. ) • В последние годы на 80% выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей до 30 лет

Причины ИБС 1. Неврогенный спазм коронарных артерий. Коронароспазм проявляется в виде стенокардии. 2. Тромбоз коронарных артерий. Причина - атеросклероз венечных артерий. ИМ – в 90 -98% случаев 3. Эмболия коронарных артерий – забрасывание тромба из аорты

Ишемия миокарда • Источником кислорода для сердечной мышцы является кровь. Из крови извлекается до 70% кислорода • Миокард не обладает запасами О 2 • В миокарде высокая активность ЦТК и реакций β-окисления жирных кислот • При остром инфаркте миокарда основные нарушения связаны с прекращением поступления кислорода из крови

• Первым исчезающим метаболитом является креатинфосфат (5 мин) • Снижается концентрация АТФ, расходуются запасы гликогена, активируется гликолиз • Нарушается транспорт ионов. В клетке накапливаются Na+, Cl-, H 2 O. Из клетки выходит К+. Са 2+ выходит из мх и накапливается в СПР • При полной ишемии миокарда развивается внутриклеточный ацидоз с накоплением лактата

Условия обратимости • Полностью обратимая ишемия 30 с – 2 мин • Практически обратимая ишемия не более 5 мин • Необратимые повреждения клеток 5 – 15 мин появляются кардиоспецифические маркеры

Атеросклеротичес Патогенез. ИМ кая бляшка с фиброзной покрышкой В основе лежит атеросклероз коронарных сосудов Повреждение покрышки Формирование кровяного сгустка вокруг разрыва бляшки

Патогенезинфаркта миокарда Acute coronary syndrome (White 1997) ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ Нормальный кровоток СИНДРОМ ОККЛЮЗИЯ коронарных артерий гипоксия Нестабильная ишемия стенокардия 85% НЕКРОЗ ИМ 15%

Реперфузионнаятерапия через 6 -12 часов после прекращения кровотока наступает некроз практически всего миокарда, кровоснабжавшегося данной артерией

Рекомендации ВОЗ. Диагноз инфаркта миокарда основан на: • Типичной клинической картине приступа болей за грудиной • Изменениях показателей ЭКГ • Повышении в крови активности кардиоспецифических маркеров

Диагностика ИМ 1. анамнез и клиническое (физикальное) обследование • 30% всех случаев протекают бессимптомно • болевой синдром может быть связан с внесердечными причинами: (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костно–мышечного аппарата, травмы грудной клетки и др. ) • имеется индивидуальная вариабельность во времени перехода обратимой ишемии в необратимый некроз миокарда 2. инструментальное исследование (ЭКГ эхо. КГ, УЗИ) • у 25% - нет никаких изменений на ЭКГ • у многих ЭКГ уже исходно изменена (при повторном ИМ, блокаде, гипертрофиях, аневризме) 3. определение КАРДИОМАРКЕРОВ

Значение кардиоспецифических маркеров • Помощь в постановке диагноза • Установление срока заболевания при позднем поступлении больного в клинику • Возможность дифференциальной диагностики • Оценка эффективности тромболитической терапии и феномена реперфузии

• Среди пациентов, доставляемых в блок интенсивной терапии с болями в сердце, только 10 -15% имеют инфаркт миокарда • Диагноз ИМ без исследования кардиоспецифических маркёров можно поставить только в 25% случаев. • Диагностика ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые 2 -6 ч снижает раннюю смертность в среднем на 30%. Тромболитическая терапия через 13 -24 ч не снижает уровень смертности

Кардиоспецифические маркеры • Креатинкиназа • Изоферменты креатинкиназы КК-МВ и КК-ММ • Лактатдегидрогеназа • Изоферменты ЛДГ (ЛДГ 1 и ЛДГ 2) • Аспартатаминотрансфераза • Миоглобин • Тропонины Т и I

При диагностике ИМ важно учитывать время, прошедшее с момента приступа стенокардии

• В крови повышается содержание миоглобина и тропонина, далее КК и кардиоспецифического изофермента КК-МВ, АСТ; позже - активность ЛДГ и кардиоспецифического изофермента ЛДГ 1. • Клиническая чувствительность кардиоспецифических маркеров зависит от времени, которое прошло со времени гибели миоцитов • Клиническая чувствительность КК-МВ через 3 -4 часа после приступа стенокардии составляет 25 -45% в интервале 8 - 32 часа возрастает до 98% • В сроки ранее 8 ч определение активности КК дает ложноотрицательные результаты в 32% случаев, АСТ – в 49%, миоглобина – в 15%. • Активность ЛДГ – достоверный маркер гибели миоцитов после 12 ч от приступа стенокардии, но она остается повышенной в течение 10 -12 дней.

Сроки изменения кардиомаркеров при инфаркте миокарда Показатель Время от возникновения Длительность Степень инфаркта миокарда повышения максимального Начало Максимальная (сутки) увеличения повышения активность (раз) (часы) КФК 2– 4 12 – 24 1– 4 3 – 30 АСТ 6 – 12 24 – 36 3– 5 4 – 12 ЛДГ 12 – 24 36 – 72 10 – 12 2– 4 ЛДГ 1, 2 6 – 12 24 – 36 14 – 21 20 Миоглобин 0, 5 – 2 5 – 12 18 – 30 ч 5 – 20 Тропонин Т 3– 6 10 – 24 10 – 15 30 – 200 Тропонин I 3– 6 14 – 20 5– 7 20 – 50

КК-МВ Общая КК АСТ ЛДГ-1 Общая ЛДГ

Особенности КСМ Скорость нарастания показателей кардиальных маркеров 1) зависит от длительности ишемии и реперфузии миокарда после инфаркта 2) Характерна динамика повышения и последующего снижения. Содержание маркеров гибели кардиомиоцитов увеличивается в интервале 8 – 24 ч каждые 2 – 3 часа, выписывая дугообразную динамическую кривую. Площадь кривой дает представление о величине ИМ, отражая количество некротизированной ткани миокарда. Активность КК и КК-МВ повышается уже при гибели 1 г ткани миокарда. 3) Однократное исследование АСТ, КК и ЛДГ обладает сравнительно низкой клинической специфичностью – 66%, возрастание активности ферментов через 3 – 4 ч повышает органоспецифичность до 86%, третье измерение позволяет диагностировать ИМ при использовании даже столь малоспецифичного теста, как определение активности АСТ. • Если нет динамичного нарастания маркеров в крови, • то нет и ИМ

Динамика кардиоспецифических маркеров при инфаркте миокарда 1 – миоглобин 2 – тропонин Т 3 – КК-МВ 4 – КК общ 5 - ЛДГ

Ферментные констелляции Заболевание Характер констелляций Инфаркт КФК > АСТ > АЛТ > миокарда амилаза > Гл. ДГ Острый Амилаза > АЛТ > панкреатит АСТ > Гл. ДГ > КФК

Креатинкиназа (КФ 2. 7. 3. 2) • АТФ + креатин → АДФ + креатинфосфат • Присутствует в цитоплазме и митохондриях мышечной, нервной тканей и миокарда • в эритроцитах отсутствует • КФК – ММ мышечный 96% • КФК - МВ сердечный 4% • КФК – ВВ мозговой следы

КРЕАТИНКИНАЗА (КК) общая Ранний маркер повреждения как сердечной, так и скелетных мышц Увеличение в сыворотке Повышение КК начинается через 4 -8 ч после возникновения грудной жабы (также как КК-МВ) Максимум достигается между 12 -24 ч Нормализация при неосложненном ИМ через 3 -5 дней Диагностические критерии ИМ Превышение верхней границы нормы в 1, 5 раза Динамическое изменение на протяжении суток

КФК общая Норма Инфаркт миокарда < 0, 40 мккат/л > 1, 67 мккат/л < 24 Ед/л > 100 Ед/л Инфаркт миокарда подозревается при КФК – МВ = 6 – 25% от повышенной общей КФК

Клинико-диагностическое значение повышения КК в сыворотке

КK-MB • Клиническое значение Более специфичный маркер повреждения сердечной мышцы, чем общая КК «Золотой стандарт» для диагностики ОИМ Серийное измерение увеличивает чувствительность диагностики ОИМ Позволяет с наибольшей вероятностью исключить ИМ Увеличение в сыворотке Концентрация повышается через 4 ч после развития ИМ Максимум достигается через 24 ч, нормализация через 48 ч Диагностические критерии ИМ Превышение 6 % от общей КК (по массе, электрофорез, ИФА) При измерении по активности - см. инструкцию

Изоферменты КК в сыворотке НОРМА ИНФАРКТ

ИНДЕКС КК-МВ/КК общей Отношение КК-МВ/КК общая (по массе) используется для дифференциальной диагностики повреждения скелетной и сердечной мышц: КК-МВ/КК общая > 6% = повреждение миокарда КК-МВ/КК общая < 6% = повреждение мышц

Лактатдегидрогеназа (КФ 1. 1. 1. 27) L-лактат + NAD+→ пируват + NADH Почки > сердце > скелетные мышцы > поджелудочная железа >селезенка > печень > легкие > сыворотка крови • ЛДГ 1 ЛДГ 2 ЛДГ 3 ЛДГ 4 ЛДГ 5 Н 4 Н 3 М Н 2 М 2 Н 1 М 1 М 4 heart (сердце) muscle (мышца) • ЛДГ 1 и имеют высокое сродство к лактату и ЛДГ 2 низкое сродство к пирувату • В сыворотке крови ЛДГ 2 > ЛДГ 1 > ЛДГ 3 > Л ДГ 4 > ЛДГ 5 47% 33% 11% 5% 4%

ЛДГ в норме и при инфаркте миокарда • Норма: 0, 8 - 4, 0 ммоль/ч∙л 0, 68 – 1, 41 мккат/л • При остром ИМ отношение ЛДГ 1/ЛДГ 2 >1 • Используется в поздней диагностике ИМ • При повторном инфаркте не дает второй волны Прогностическое значение при мелкоочаговом и обширном инфаркте миокарда

Диагностическое значение изоферментов ЛДГ

Достоинства и недостатки ЛДГ для диагностики ОИМ • Поздний длительный маркер ИМ • Иммуноферментный метод для ЛДГ-1 высокочувствителен Осложнения и сопутствующие заболевания меняют спектр ЛДГ (опухоли и метастазы) Гемолиз сопровождается ЛДГ-1 В крови могут быть ингибиторы ЛДГ (иммуноглобулины)

Аспартатаминотрансфераза (КФ 2. 6. 1. 1) • Глутамат + ЩУК → аспартат + α-кетоглутарат • АСТ локализована в цитоплазме и митохондриях • Миокард > печень > скелетные мышцы > мозг > почки Норма: 0, 1 - 0, 45 ммоль/ч∙л • Повышается до появления ЭКГ-признаков ИМ • Крупноочаговый инфаркт от 1, 54 до 3, 4 ммоль/ч∙л • Мелкоочаговый инфаркт 0, 7 ммоль/ч∙л • Отсутствие снижения после 3 -4 дня заболевания – плохой прогноз • Интерференции: повышается при остром гепатите, механической желтухе, циррозе, опухолях печени • Коэффициент де Ритиса при инфаркте миокарда повышается > 1, 33

Миоглобин • Молекулярная масса 17 к. Да, концентрация в плазме крови ниже 80 нг/мл • При инфаркте миокарда повышается в 5 – 20 раз • Малая молекула МГ свободно проходит через фильтрационный барьер почек и быстро оказывается в моче: содержание МГ быстро повышается и быстро снижается • Длительное увеличение уровня МГ в крови наблюдают при кардиогенном шоке, когда снижение сократительной функции приводит к гипотонии, прекращению гломерулярной фильтрации, МГ не поступает в мочу. При этом содержание МГ положительно коррелирует с нарастанием концентрации креатинина

МИОГЛОБИН 1. Клиническое значение • Ранний маркер: увеличение содержания миоглобина через 0, 5 - 2 часа после приступа стенокардии • Тест характеризуется 100 % отрицательным предсказательным значением ИМ на 3 - 6 ч стенокардии • Чувствительный маркер повторного ИМ • Чувствителен к восстановлению перфузии зоны инфаркта • В сыворотке отражает расширение зоны инфаркта • В моче служит маркером ИМ в течение 1 - 3 суток 2. Появление в сыворотке • Определяется через 3 ч после развития стенокардии • Возвращается к норме через 24 ч при неосложненном ИМ 3. Недостатки • Нормализуется через 24 ч - отрицателен в поздний период ИМ • Присутствует как в сердечной так и скелетных мышцах

МИОГЛОБИН В ПЛАЗМЕ - ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ НА «РАСПОЛЗАНИЕ» ИНФАРКТА МИОКАРДА Расширение зоны инфаркта может быть зарегистрировано по удвоению пика МИОГЛОБИНА. КК-МВ не выявляет этот эффект, КК-МВ - менее чувствительный тест для повторного инфаркта миокарда

Тропонины (Тн Т и Тн I) определяют для диагностики ОИМ, как в ранние, так и поздние сроки. Но в ранние сроки ИМ клиническая чувствительность определения МГ и КК-МВ оказывается выше, чем Тн. Т. Диагноз ИМ можно поставить и в поздние сроки (через 8 – 12 дней) после ангинозных болей • Уровень Тн повышается через 3 – 6 часов после приступа, с 3 дня выходит на плато и сохраняется 5 – 6 дней • Норма Тн Т < 0, 1 нг/мл Тн I < 3, 0 нг/мл

cobas h 232

Применение Trop T sensitive Нанесите 150 мкл пробы на реакционную зону (помеченную цветным треугольником) на тест полоске

НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ НУЖНО КАК МОЖНО РАНЬШЕ, ЧТОБЫ ОГРАНИЧИТЬ ЗОНУ ИНФАРКТА Первые часы являются критическими для ограничения зоны инфаркта КК-МВ и миоглобин - лучшее сочетание в первые часы после инфаркта по чувствительности и специфичности

С-реактивный белок • В норме менее 5 мг/л – «Отрицательный» . • способен преципитировать пневмококковый С-полисахарид • Синтезируется в печени – 1 -10 мг за день. • Способствует удалению эндогенных веществ, образующихся в результате деструкции клеток. • Активирует каскад комплемента • Способствует фагоцитозу.

С-реактивный белок • «Клинический интервал» - СРБ более 5 -10 мг/л • «Субклинический интервал» СРБ менее 5 мг/л – отражает активацию воспаления, которое вызвано накоплением во внутренней среде организма эндогенных патогенов: модифицированных липидтранспортных молекул; аутоантител и формирование иммунных комплексов; маркеров гибели кардиомицитов и т. д.

• Повышение концентрации СРБ в интервале >10 мг/л свидетельствует о повышенном риске развития атеросклероза • Является показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки, а также показателем риска первого инфаркта, тромбоэмболий. • Вероятность сердечно-сосудистых осложнений у таких больных возрастает при наличии параллельно других факторов риска (повышенный уровень холестерина, фибириногена, гомоцистеина)

Уровни СРБ и кардиориски у практически здоровых лиц СРБ мг/л РИСК 1, 8± 1, 9 Непрогрессирующий атеросклероз 4, 1± 3, 3 Прогрессирующий атеросклероз ОИМ, риск <1 минимальный 1, 1 – 1, 9 низкий 2, 0 – 2, 9 умеренный >3 высокий

Развитие ишемической болезни сердца Атеросклероз Разрыв Нестабильн Инфаркт Сердечная коронарных артерий бляшки ая недостаточнос стенокардия ть Гомоцистеин Ультра ЦРБ Тропонин± Тропонин± Тропонин+ БНП Ультра ЦРБ МБ-КФК БНП миоглобин