II Российский Международный конгресс Цереброваскулярная патология и инсульт

II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»

Инсульт в Ярославском регионе: достижения и проблемы Н. Н. Спирин, Н. В. Пизова

Состояние проблемы в мире В мире инсультами заболевают 5, 6 – 6 млн. человек в год. В экономически развитых странах инсульты наблюдаются с частотой 1 -3 случая на 1000 населения в год, в США - это от 400 до 700 тысяч случаев в год. В 2003 году в США от ОНМК умерло 170 тысяч человек. Частота инсультов в мире за последние 20 лет возросла с 1, 5 до 5, 1 на 1000 взрослого населения в год.

Состояние проблемы в России В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире. Инсульты ежегодно развиваются у 450 000 человек (от 2, 5 до 4, 26 случаев на 1000 населения в год, в отдельных регионах она достигает 7, 43 на 1000 в год). Смертность от них в России колеблется от 0, 7 до 3, 31 на 1000 человек в год, общая летальность - 44 -61%. Согласно прогнозам многих исследователей, заболеваемость ОНМК будет продолжать расти. К 2020 году предполагается увеличение смертности от ОНМК до 7, 6 млн. человек в год.

Более 40 региональных сосудистых центров работают по программе НАБИ • Общая компьютерная база данных; • Стандартные программы регистров и сбора информации в различных регионах; • Общие подходы к диагностике, лечению и профилактике инсульта С. Петербург Архангельск Ярославль Тверь Москва Иваново Чебоксары Казань Екатеринбург Рязань Якутск Пенза Кемерово Курск Самара Красноярск Уфа Краснодар Астрахань Новосибирск Чита Орел Барнаул Иркутск Хабаровск Ю. Сахалинск Владивосток

Состояние проблемы в Ярославле Больные сосудистыми заболеваниями составляют 48, 5% от всех госпитализированных в г. Ярославле неврологических больных. Эта группа заболеваний занимает 1 место среди причин смерти и стойкой инвалидности в г. Ярославле и области. 86, 2% пациентов, умерших в неврологических отделениях, составляют больные с ОНМК, причем около 60% из них – больные с ишемическими инсультом.

Заболеваемость инсультом в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. Общая Мужчины Женщины по данным госпитального регистра 2002 2003 2004 2005 2006 По данным нейрососудистого отделения заболеваемость инсультом за последние 5 лет увеличилась с 3, 6 (2002 г. ) до 3, 9 случаев на 1000 населения (2006 г. )

Смертность от инсульта в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. 2002 2003 2004 2005 Общая Мужчины Женщины 2006 по данным госпитального регистра

За последние 5 лет смертность в нейрососудистом отделении снизилась (2002 -2006 гг. ): - при геморрагическом инсульте с 48, 0% до 26, 3%, при субарахноидальном кровоизлиянии с 23, 5% до 9, 0%, при ишемическом инсульте с 12, 8% до 10, 8%. Доля умерших от инсульта в возрасте старше 60 лет за годы наблюдения постепенно возрастала с 79% до 92, 4% в 2006 г, причем большую часть в этой группе составляют люди старше 70 лет (68% в 2006 году). Летальность в первые сутки определяется в основном лицами старше 65 лет (63 -82%), преимущественно с геморрагическим инсультом (72 -79%), доставленных в коме 2 -3 стадии (6073%) через 12 и более часов после развития инсульта (72, 1%).

Увеличение частоты инсультов в Ярославской области связано (1): - с прогрессивным увеличением в популяции региона доли лиц пожилого и старческого возраста; - с усилением влияния факторов риска на лиц молодого возраста; - с высоким уровнем социального стресса, увеличением частоты депрессий;

Увеличение частоты инсультов в Ярославской области связано (2): - с отсутствием диспансеризации и скрининга групп высокого риска инсульта; - с недостаточным уровнем первичной профилактики; - с повышением выживаемости пациентов после первого инсульта и высокой частотой возникновения у них повторных ОНМК из-за слабости вторичной профилактики.

Экологические аспекты инсульта

Возраст и основные факторы риска относительная (по России, 2004) частота (%) артериальная гипертензия стенозирующее поражение МАГ нарушения ритма сердца алкоголь Е. И. Гусев с соавт. , 2004

Факторы риска инсульта (по г. Ярославлю, 2005 г. ) по данным госпитального регистра Стресс СД ДЛП МА Заболевания сердца Курение* Артериальная гипертензия Стресс СД* ДЛП МА* Заболевания сердца Курение Артериальная гипертензия ДЛП - дислипидемия Мужчины Женщины * - достоверные различия между мужчинами и женщинами

Заболеваемость ишемическим инсультом Общая в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. Мужчины Женщины 2002 2003 2004 2005 2006 по данным госпитального регистра

Смертность от ишемического инсульта в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. 2002 2003 2004 2005 Общая Мужчины Женщины 2006 по данным госпитального регистра

Факторы риска ишемического инсульта (по г. Ярославлю, 2005 г. ) Стресс СД ДЛП МА Заболевания сердца Курение* Артериальная гипертензия Мужчины Стресс СД* ДЛП МА* Заболевания сердца Курение Артериальная гипертензия Женщины по данным госпитального регистра * - достоверные различия между мужчинами и женщинами

Заболеваемость геморрагическим инсультом в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. 2002 2003 2004 2005 Общая Мужчины Женщины 2006 по данным госпитального регистра

Смертность от геморрагического инсульта в г. Ярославле в 2002 -2006 гг. 2002 2003 2004 2005 Общая Мужчины Женщины 2006 по данным госпитального регистра

Факторы риска геморрагического инсульта (по г. Ярославлю, 2005 г. ) Стресс СД Мужчины МА Заболевания сердца Курение Артериальная гипертензия Стресс СД ДЛП Женщины Заболевания сердца Курение Артериальная гипертензия по данным госпитального регистра

Соотношение заболеваемости ИИ и ГИ Геморрагический в 2004 -2006 гг. Ишемический 2004 2005 2006 по данным госпитального регистра

Сравнение факторов риска для ИИ и ГИ (по г. Ярославлю, 2005 г. ) Стресс СД* ДЛП* МА* Заболевания сердца Курение* Артериальная гипертензия ИИ Стресс СД ДЛП МА Заболевания сердца Курение Артериальная гипертензия ГИ по данным госпитального регистра * - достоверные различия между видами инсульта

Основными достижениями в решении проблемы инсульта в регионе являются 1. Создание и ведение госпитального регистра инсультов (с 2001 года по настоящее время); 2. Организация нейрососудистых отделений в городах Ярославле (1994) и Рыбинске (2000); 3. Развитие нейрохирургической помощи пациентам с геморрагическим инсультом на базе городской больницы скорой помощи; 4. Создание отделения ранней реабилитации инсульта в МУЗ КБ № 8 и отделения реабилитации для пациентов, перенесших инсульт, в санатории им. Воровского.

ь Возрастает процент госпитализации пациентов с ПНМК с 10, 1% (2002 год) от всех сосудистых больных до 19, 0% (2006), однако, часть этих пациентов не госпитализировались и не получали должного обследования и лечения, что в конечном итоге приводило к развитию инсульта. ь Возрастает процент больных с острой сосудистой патологией в структуре сосудистых отделений (93, 3% от всех больных в 2006 г. ) на фоне снижения числа больных с остаточными явлениями НМК и хронической ишемией мозга, что связано с развитием сети дневных стационаров при поликлиниках города и открытием реабилитационного отделения.

ь ь ь остается высоким процент непрофильных пациентов, доставляемых в приемный покой с диагнозом «инсульт» (до 30% больных имеют ЧМТ, тяжелую соматическую патологию, алкогольную и наркотическую интоксикацию и др. ), типичной остается поздняя госпитализация больных (в пределах терапевтического окна госпитализируется около 20 -25% пациентов, в течение первых суток – 50 -60%), достаточно распространена транспортировка агонирующих больных, в то время как части молодых больных с ПНМК отказывается в госпитализации.

Нейрососудистое отделение ь Нормативы отделения практически не отличаются от обычного неврологического ь Финансирование из фонда ОМС на одного пациента ограничено, что позволяет использовать аспирин, глицин, энап, сульфат магнезии, физиологический раствор, пентоксифиллин / кавинтон. ь Назначение других нейропротекторов и антигипоксантов (актовегин, мексидол, церебролизин) резко увеличивает затраты и выходит за рамки сумм, обеспечиваемых по ОМС ь Организация лечебного питания в должном объеме в условиях отделения также выходит за пределы сумм, выделяемых фондом ОМС. ь Укомплектованность младшим медперсоналом – менее 40%, проблемы ухода ложатся на плечи родственников

Основные препараты, используемые в условиях нейрососудистого отделения МУЗ КБ № 8 (данные анализа 102 историй болезней) Антиагреганты Варфарин Гепарин Курантил, 75 мг АСК+Курантил АСК, 125 мг

ь Основным антиагрегантом, используемым в терапии ишемического инсульта, является аспирин в виде монотерапии или в сочетании с курантилом. Использование других антиагрегантов (Плавикс) затруднено ввиду дороговизны препаратов. ь Ограниченно используются антикоагулянты прямого и непрямого действия, что частично связано со сложностями адекватного лабораторного контроля.

Основные препараты, используемые в условиях нейрососудистого отделения МУЗ КБ № 8 (данные анализа 102 историй болезней) Вазоактивные препараты Реополиглюкин Эуфиллин Кавинтон Пентоксифиллин

Основные препараты, используемые в условиях нейрососудистого отделения МУЗ КБ № 8 (данные анализа 102 историй болезней) Нейропротекторы Милдронат Глиатилин, 1000 мг Карнитин, 1000 мг Мексидол, 5% 4 мл Актовегин, 400 мг Церебролизин, 5 мл Пирацетам, 20% 10 мл Магния сульфат, 25% 10 мл Глицин, 1000 мг

Основные препараты, используемые в условиях нейрососудистого отделения МУЗ КБ № 8 (данные анализа 102 историй болезней) Нейропротекторы (сочетанное использование) Актовегин + Церебролизин Пирацетам + Актовегин Пирацетам + Церебролизин Магния сульфат + Глицин

ь Основу нейропротективной терапии составляет пирацетам, как правило в неадекватной дозировке, а также магния сульфат и глицин. ь Остальные нейропротекторы и антигипоксанты (церебролизин, мексидол, карнитин, глиатилин, семакс) используются менее чем у 1/3 пациентов, нередко в недостаточной дозе. ь Самой частой комбинацией нейропротекторов (у 57, 8%) является сочетание глицина и сульфата магния, остальные комбинации используются менее чем у 20% пациентов.

Хирургическая помощь пациентам с инсультными внутримозговыми гематомами в г. Ярославле В период с 1998 по сентябрь 2007 в Ярославле оперировано 124 пациента с инсультными ВМГ различного генеза (ГБ, амилоидная ангиопатия, разрыв аневризм, АВМ), из них: - Стереотаксическим методом - 30 пациентов, - Классическим пункционно-аспирационным методом - 94 пациента. - Хирургическая активность при геморрагическом инсульте за последние 5 лет составляет 20 -25% - Разработан дифференцированный подход к выбору метода операции в зависимости от особенностей клинического течения инсульта и топографоанатомических особенностей гематом, что повышает эффективность нейрохирургической помощи.

Количество оперированных пациентов с инсультными внутримозговыми гематомами Пункционно-аспирационный метод Стереотаксический метод

Хирургическая помощь пациентам с инсультными внутримозговыми гематомами в г. Ярославле ь Послеоперационная летальность при использовании стереотаксического метода составляет 23, 3%. ь Послеоперационная летальность при использовании классического пункционноаспирационного метода составляет 29%. ь В последние годы постоперационная летальность снизилась до 10%, в то время как в группе пациентов, отказавшейся от оперативного лечения, она достигла 86%.

Динамика послеоперационной летальности пациентов с инсультными внутримозговыми гематомами Пункционно-аспирационный метод Стереотаксический метод

Постооперационная инвалидизация (функциональные результаты по ШИГ) Группа прооперированных пациентов через 1 год после удаления гематомы : тяжелая инвалидность (3 балла) - 20%, нетрудоспособны или частично нетрудоспособны, но независимы в быту (4 балла) - 65%, возвратились к нормальной жизни, несмотря на небольшой неврологический дефицит (5 баллов) - 15%. Группа сравнения (неоперированные пациенты): тяжелая инвалидность – 10%, нетрудоспособны или частично нетрудоспособны, но независимы в быту - 4%, летальный исход – 86% Средний балл оперированных пациентов при выписке из стационара составлял 3, 8, через 1 год после операции достиг 4, 3 балла.

Примеры хирургического лечения пациентов с инсультными внутримозговыми гематомами Пункционно-аспирационный метод до операции 1 сутки после операции Стереотаксический метод 30 сутки после операции

Реабилитационные Центры ь Санаторий имени В. Воровского ь IV неврологическое (реабилитационное) отделение МУЗ КБ № 8 ь Городской центр восстановительного лечения (на базе МУЗ КБ им. Семашко)

Пациенты, направляемые из неврологических отделений на реабилитацию в санаторий им. Воровского 2004 2005 2006 Возможно направление исключительно работающего населения непосредственно из стационара

Основные проблемы реабилитационных центров ь Недостаточное количество мед. персонала для обеспечения должного уровня реабилитации; ь Нехватка современного реабилитационного оборудования; ь Отсутствие мультидисциплинарного подхода в проведении реабилитационных мероприятий; ь Недостаточный уровень логопедической, нейропсихологической и психотерапевтической помощи.

Основные направления улучшения помощи больным инсультом (1) ь ь Повышение эффективности используемой этапной системы оказания помощи больным с инсультами, особенно на догоспитальном этапе с четким исполнением приказов МЗ о госпитализации больных с ОНМК, Улучшение инструментальной и лабораторной базы с целью увеличения диагностических возможностей, в том числе для определения подтипов ишемического инсульта и проведения дифференцированной терапии, Внедрение интенсивных, высокотехнологичных методов лечения (тромболизис), Расширение возможностей нейрохирургического лечения инсульта,

Основные направления улучшения помощи больным инсультом (2) ь Активное развитие системы ранней реабилитации и последующего восстановительного лечения с использованием мультидисциплинарного подхода, ь Более активное использование хирургических методов профилактики инсульта (каротидная эндартерэктомия, стентирование МАГ), ь Восстановление диспансеризации населения, выделение групп «высокого риска» инсульта с последующей активной первичной профилактикой (гипотензивные, антиагреганты/антикоагулянты, статины, ангиохирургические методы) и вторичной его профилактикой,

Основные направления улучшения помощи больным инсультом (3) ь ь ь Организация циклов тематического усовершенствования в рамках системы постоянного повышения квалификации для персонала нейрососудистых отделений, Введение сертификации нейрососудистых отделений, Повышение уровня знаний врачей первичного звена в плане профилактики, диагностики и лечения инсульта, Организация Школ инсульта для пациентов и их родственников, Повышение санитарной грамотности населения, повышение престижности здорового образа жизни в сознании людей.

Благодарим за предоставленную информацию: ь В. Ф. Филатова, главного невролога Управления здравоохранения мэрии г. Ярославля, заведующего нейрососудистым отделением ь А. В. Елфимова, заведующего нейрохирургическим отделением больницы СМП им. Н. В. Соловьева ь С. В. Кирпичеву, врача-невролога нейрососудистого отделения ь И. О. Степанова, врача-невролога нейрососудистого отделения, клинического фармаколога МУЗ КБ № 8 ь А. Н. Качуру, главного невролога Департамента здравоохранения и фармации ЯО

Благодарим за внимание!