ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, профессор 3-й кафедры

ИБС: стенокардия Доктор медицинских наук, профессор 3-й кафедры внутренних болезней С.В. Губкин

Ишемическая болезнь сердца представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Стенокардия синдром, проявляющийся ощущением стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая располагается чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.

Стенокардия является наиболее распространенной формой ИБС: Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30 000 - 40 000 на 1 миллион населения. Интерпретируя эти данные применительно к Республике Беларусь, следует считать, что в Белоруссии примерно 350 тысяч больных стенокардией.

Распространенность стенокардии У мужчин 45-54 лет - 2,5% 65-74 лет -11-20% У женщин 45-54 лет - 0,5-1% 65-74 лет -10-14%

Патогенез Атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий.

Клиника Стенокардия, как ИБС в целом, является следствием поражения миокарда, вызванного нарушением коронарного кровотока. Боль провоцируется физическими нагрузками, эмоциональным стрессом, воздействием холода, обильным приемом пищи, проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина, в течение нескольких секунд или минут.

Место стенокардии в классификации ИБС Внезапная коронарная смерть. Стенокардия: стабильная ФК I-IV нестабильная стенокардия: Вперые возникшая, Прогрессирущая, Спонтанная, Ранняя постинфарктная. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма. Сердечная недостаточность. Безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

Функциональные классы стабильной стенокардии: I класс. Обычные физические нагрузки переносятся хорошо; типичная клиника отмечается при интенсивных, длительных нагрузках в быстром темпе. Отмечается высокая толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе: мощность освоенной нагрузки (W) ВЭП >750 кгм\мин, двойное произведение (ДП), отражающее потребление миокардом кислорода, - ДП >278. Где: ДП = (САД х ЧСС/100).

II класс. Обычная физическая активность несколько ограничена. Клиника приступа отмечается при ходьбе в среднем темпе (80-100 шагов в 1 мин) по ровному месту > 500 метров, при подъеме по лестнице выше > 1 этажа. Приступ провоцируют: ходьба в холодную погоду, против ветра; эмоциональное возбуждение; активность в первые утренние часы после сна. ВЭП- составляет 450 - 600 кгм\мин, ДП-211-277. Функциональные классы стабильной стенокардии:

III класс. обычная физическая активность значительно ограничена. Приступ развивается при: ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100 < 500 метров, при подъеме на 1 этаж. ВЭП < 300 кгм\мин, ДП-151-210. Функциональные классы стабильной стенокардии:

IV класс. приступ развивается в ответ на незначительные нагрузки бытового характера, ходьбу по ровному месту на расстояние менее 100 м. Боль может появиться в покое, во сне, при смене горизонтального положения на вертикальное. ВЭП не может быть выполнена. ДП < 150. Функциональные классы стабильной стенокардии:

«НЕСТАБИЛЬНАЯ» стенокардия Впервые возникшая стенокардия Прогрессирующая стенокардия (усиление и/или учащение приступов) Спонтанная стенокардия «Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала Ранняя постинфарктная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления.

Спонтанная стенокардия Спонтанная Ст. - эпизоды боли за грудиной, которые возникают без очевидной связи с нагрузкой. Приступ более продолжителен, ↑ выражен и не так быстро купируется нитроглицерином. ЭКГ: транзиторная депрессия ST, инверсия Т. Нет изменений в кардиоспецифических ферментах. Спонтанная Ст. может протекать как изолированно, так и в сочетании со стабильной стенокардией.

«Вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала Эпизоды локального интенсивного вазоспазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; Развивается в покое, в ночное время (причина ишемии - транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности). Характеризуется подъемом сегмента ST до 10 минут.

Ранняя постинфарктная стенокардия Стенокардия, развившаяся в период от 72 часов до 10 дней после острого инфаркта миокарда.

Клинические признаки стенокардии Характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий. Локализация - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины Условия возникновения - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение Продолжительность болевых ощущений - 2-3 минуты (не более 10 минут) Иррадиация - в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина

Загрудинная боль Условия возникновения болевых ощущений за грудиной - физическая нагрузка или эмоциональные переживания

Клиническая классификация болей в грудной клетке (АСС/АНА) Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Клинический диагноз Стенокардии ставится на основании данных детального опроса больного и изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания. При опросе больного обязательным является выявление имеющихся факторов риска.

Примеры формулировки диагноза ИБС: стенокардия напряжения впервые возникшая (дата), кардиосклероз, ХСН ФК I, НО ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз аорты, ХСН ФК III, НIIБ.

Основные этапы диагностики стабильной стенокардии и оценки риска у пациентов с ИБС Клиническое обследование; Нагрузочные тесты с проведением ЭКГ; Количественная оценка функции левого желудочка с помощью эхокардиографии; Оценка состояния коронарного русла, а также необходимости и возможности проведения реваскуляризации миокарда методом ангиографии.

Методы обследования больных ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3-7 дней, в зависимости от выраженности изменений ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты)

Основные показания к проведению нагрузочных проб: дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больного; оценка прогноза заболевания; оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Проба считается положительной в отношении ИБС, если: возникают типичный приступ стенокардии и/или характерные изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм) изменения сохраняются в течение 5 мин после прекращения нагрузки во время нагрузки происходит снижение систолического АД, развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-легочных ограничений

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются Нестабильная стенокардия, Острые нарушения ритма и проводимости, Нарушение мозгового кровообращения, Острый тромбофлебит, Тромбоэмболия легочной артерии, Сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA), Выраженная легочная недостаточность, Лихорадка.

Спиральная компьютерная томография и скрининг коронарного кальция

Дополнительны методы инструментального обследования. Медикаментозные пробы. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Коронарография. Сцинтиграфия миокарда

Обязательные лабораторные обследования: Общий анализ крови, мочи, Липидограмма, глюкоза Электролиты крови, Кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, Миоглобин, Тропонины Т,I. Коагулограмма.

Дифференциальная диагностика стенокардии

Обязательные составляющие лечения: Психологическая поддержка – отметить что не смотря на стенокардию жизнь может быть долгой и полноценной. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний: Потребность миокарда в кислороде повышается при ожирении. АГ, тиреотоксикозе, ХОБЛ, анемии, полицитемии.

Рекомендации по изменению стиля жизни Снижение массы тела, при ожирении, Отказ от вредных привычек, Не принимать пищу перед сном, Ограничить приём жиров, солёной пищи, Ведение занятий лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение стенокардии Препараты, улучшающие выживаемость: Антитромботические (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) Липиднормализующие (статины) Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ) Ингибиторы АПФ Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений: Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты Миокардиальные цитопротекторы (улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).

органические нитраты, которые являются полиольными эфирами азотной кислоты (R – O – NO2) глицерола тринитрат (нитроглицерин) изосорбида динитрат (ИСДН) изосорбид – 5 – мононитрат (естественный метаболит ИСДН) нитратоподобные вещества или сиднонимины Молсидомин (корватон, сиднофарм); Антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты и сиднонимины

Нитропрепараты

Нитропрепараты и их дозировки

Показания к применению и дозирование препаратов нитроглицерина стабильная стенокардия: купирование – сублингвально, (таблетку держат под языком до полного рассасывания) – 0,5-1 мг, буккально, спрей – 0,4 – 0,8 мг (1-2 дозы) нестабильная и постинфарктная стенокардия: внутривенно со скоростью введения 0,01% р-ра 100 мкг/мин (1мл/мин), до 300-400 мкг/мин (3-4 мл/мин)

Побочные эффекты нитратов головная боль головокружение гиперемия лица тахикардия гипотензия предобморочное состояние или обморок редко сублингвальный прием нитроглицерина может вызвать брадикардию метгемоглобинемия обострения глаукомы местное жжение

 -адреноблокаторы классификация без вазодилатирующих свойств: неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол); 1-селективные (атенолол, бисопролол, метопролол.). с вазодилатирующими свойствами: неселективные (карведилол, пиндолол, лабетолол); 1-селективные (небиволол, ацебутолол.).

-блокаторы противопоказаны: Интервал P–Q более 0,24 с ЧСС менее 50 в 1 мин Уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст. Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе) Бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких Выраженная сердечная недостаточность

Дозировки основных -блокаторов

Аспирин Достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0.160-0.325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Антагонисты кальция расширяют коронарные артерии, вызывают дозозависимое снижение АД и потребность миокарда в кислороде различают: дифенилалкиламины (верапамил) бензотиазепины (дилтиазем) дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин)

Антагонисты кальция (АК) учащающие пульс АК (дигидропиридиновые - нифедипин, амлодипин,) замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). Рекомендуемые дозы АК: верапамила - 240-480 мг/сут, дилтиазема - 90-120 мг/сут, амлодипина 5-10 мг/сут.

Побочные эффекты АК: связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина); отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем); желудочно-кишечные расстройства (верапамил); развитие толерантности (нифедипин).

Основные задачи КАГ уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - коронарное шунтирование или транслюминальная коронарная ангиопластика

Показания к проведению коронарной ангиопластики поражение одного или двух коронарных сосудов стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии доказанная ишемия в покое или при нагрузке повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия

Коронарография с последующей ангиопластикой

Медикаментозный компонент вторичной профилактики ацетилсалициловой кислота 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел 75 мг/сут; b-блокаторы; гиполипидемическая терапия и диета для достижения целевых уровней липидного спектра; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета

Аортокоронарное шунтирование и миниинвазивная хирургия ИБС