ГУЗ Республиканская клиническая больница 1 ВОРОНЧИХИН

ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1»

ВОРОНЧИХИН Валентин Владимирович Острый панкреатит

Летальность Общая 5% При деструктивных формах 25%

Этиология ОП Другие – 1% Травматический – 2% Послеоперационный – 2% Ишемический – 5% Гастрогенный – 15% Билиарный – 35% Алкогольно-алиментарный – 40%

Факторы приводящие к развитию ОП Панкреатическая протоковая гипертензия Токсическое воздействие на ПЖ Панкреатическая гиперсекреция Травма ПЖ Ишемия ПЖ «Фоновые» эндогенные факторы

Классификация острого панкреатита

Атланта (1992)

Атланта (1992) Острый панкреатит А) Легкий Б) Тяжелый

Атланта (1992) Формы: 1. Острое скопление жидкости 2. Панкреонекроз: А) Стерильный Б) Инфицированный 3. Панкреатическая ложная киста 4. Панкреатический абсцесс

азы и клинические формы острого панкреатита (Пермяков-Филин. Толстой, 1997)

Острый панкреатит 1 фаза - ферментативная 2 фаза - реактивная 3 фаза - секвестрации 4 фаза – исходов

1. Ферментативная фаза (Первые пять суток ОП)

Ферментативная фаза: Формирование панкреонекроза Развитие эндотоксикоза Максимальный срок - 3 суток Средняя длительность – 5 суток

Клинические формы: 1. 1 Отечный (интерстициальный) ОП (около 80% пациентов) Легкое клиническое течение

Клинические формы (продолжение): 1. 2. Деструктивный ОП (20% пациентов) 1. 2. 1. Мелкоочаговый панкреонекроз 1. 2. 2. Крупноочаговый панкреонекроз 1. 2. 3. Тотальносубтотальный ПН Среднетяжелое течение (14% пациентов) Тяжелое течение (4 -5% пациентов) Крайне тяжелое течение (1 -2% пациентов)

Объем панкреонекроза: Мелкоочаговый (очаги менее 0, 5 см) Среднеочаговый (очаги 0, 5 -1 см) Крупноочаговый (очаги более 1 см) Тотально-субтотальный

2. Реактивная фаза (промежуточная) Вторая неделя заболевания Развивается только при ОДП

Реактивная фаза: Характеризуется асептической воспалительной реакцией организма на очаги некроза в ПЖ и парапанкреатической клетчатке

Клинические проявления: Парапанкреатический инфильтрат Резорбтивная лихорадка (местный компонент) (системный компонент воспаления)

Исходы реактивной фазы: Рассасывание Асептическая секвестрация Септическая секвестрация

3. 1. Фаза секвестрации (начиная с 3 недели ОДП)

Фаза секвестрации (продолжение) 3. 1. Асептический вариант: Ферментативный оментобурсит (первые 4 -6 недель) Киста поджелудочной железы Наружный панкреатический свищ (у оперированных)

Фаза секвестрации (продолжение) 3. 2. Септический вариант: Гнойно – некротический панкреатит Гнойно – некротический парапанкреатит

4. Фаза исходов (6 месяцев и более)

Фаза исходов (продолжение) Острый деструктивный панкреатит 4. 1. Рассасывание (мелкоочаговые формы) 4. 2. Зрелые постнекротические кисты ПЖ 4. 3. Стойкий наружный панкреатический свищ 4. 4. Хронический панкреатит

Диагностика ОП Диагноз должен быть верифицирован в течение первых 2 суток госпитализации больного в хирургический стационар

Принципы использования инструментальной и лабораторной диагностики: 1. От обязательных методов 2. 3. 4. исследования к дополнительным. От менее достоверных – к более достоверным. От неинвазивных – к инвазивным. От менее дорогостоящих – к более дорогим.

Признаки регистрации ОП: Типичная клиническая картина УЗ-признаки ОП Гиперамилаземия, гиперамилазурия Высокая амилаза ферментативного экссудата Лапароскопические признаки ОП

Определение тяжести заболевания

ризнаки тяжелого строго панкреатита

1. Клинические: Перитонеальный синдром Нестабильная гемодинамика Тахикардия>120, брадикардия<70, систолическое АД<100 мм рт. ст. Олигурия (менее 250 мл за 12 часов) Энцефалопатия Наличие «кожных» симптомов

2. Общий анализ крови: Гемоглобин выше 150 г/л Лейкоцитоз выше 14 х10

3. Биохимический анализ крови: Глюкоза выше 10 ммоль/л Мочевина выше 10 ммоль/л

4. ЭКГ: Ишемия миокарда Выраженные метаболические нарушения

Наличие хотя бы двух перечисленных признаков, позволяет диагностировать тяжелый панкреатит

Прогнозирование тяжести ОДП

Идея метода – заглянуть в будущее, чтобы обогнать болезнь, которая «мчится во весь опор» Г. Мондор В основе прогнозирования заложен поиск и анализ «маркеров» некроза – особых симптомов, которые выявляются только у больных тяжелым ОДП с первых часов заболевания. Поэтому время и место прогнозирования – начало ферментативной фазы ОП, период формирования некроза ПЖ, управляемая стадия заболевания – первые 24 -36 часов от его начала.

Прогностические системы оценки тяжести ОП: Ranson (1974) Glasgow (1984) APACHE ІІ (1984) Система А. Д. Толстого (1994)

стема прогноза тяжести ОП в первые сутки заболевания (Толстой А. Д. )

Основные признаки: 1. Кожные симптомы (мраморность, цианоз). 2. Частота пульса > 120 или < 60 в мин. 3. Гипотония с АД < 100 мм Hg. 4. Олигоанурия или анурия. 5. Гемолиз или фибринолиз сыворотки крови. 6. Геморрагический перитонеальный экссудат. 7. Отсутствие эффекта после 6 -ти часовой базисной терапии в первые сутки ОДП.

Дополнительные признаки: 1. Отсутствие приступов ОП в анамнезе. 2. Недавние (6 месяцев назад) роды. 3. Госпитализация в первые 6 часов ОДП. 4. Тревожный диагноз направления. 5. Беспокойство, возбуждение. 6. Концентрация гемоглобина >150 г/л. 7. Лейкоцитоз > 14 х10/л. 8. Гипергликемия > 7 ммоль/л. 9. Bi крови > 30 ммоль/л при отсутствии ЖКБ.

Оценка результатов: 1. Если у пациента с ОП выявляется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95% вероятностью у него имеется или развивается тяжелый ОП. 2. Если у пациента меньшее число признаков, то у него имеется среднетяжелый ОДП. 3. Если нет ни одного признака – легкий ОДП, либо другое заболевание.

Метод ультразвуковой диагностики

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства Достоверность диагноза 40 – 86% Динамика со дня госпитализации до исхода Не всегда достоверно верифицирует форму ОДП

Поджелудочная железа в норме

Острый деструктивный панкреатит, реактивная фаза

Ультрасонограмма парапанкреатического инфильтрата

Ультрасонограмма формирующейся кисты тела, хвоста поджелудочной железы

Ультрасонограмма кисты тела, хвоста поджелудочной железы

Рентгенологические методы исследования

Обзорная рентгенография ПЖ (вирсунголитиаз)

Рентгенологическое исследование с контрастированием

Целиакография

Компьютерная томография Достоверность 71 – 100% Контрастная КТ позволяет определить: Наличие некроза ПЖ Объем некроза ПЖ Локализацию некроза ПЖ

Показания к КТ при ОП: Уточнение диагноза ОП Для оценки масштаба и характера поражения ПЖ и ЗК При развитии осложнений ОП Определение рационального доступа и объема вмешательства

Эндоскопические методы исследования

ФГДС

ФГДС Признаки сдавления стенки ДПК снаружи Изменения со стороны слизистой ДПК Осмотр области БДС (ущемленный камень, папиллит) Отсутствие желчи в ДПК Биопсия

ЭПСТ

Показания к ЭПСТ: Билиарный ОП, механическая желтуха, холангит Неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов При вклиненном камне БДС

Билиарный панкреатит

Эндоскопическая папиллотомия

Лапароскопия

Показания к лапароскопии: Перитонеальный синдром Дифференциальная диагностика ОП

Задачи лапароскопии: Диагностические Подтверждение диагноза ОП Прогностические Выявление признаков тяжелого ОП Лечебные

Лечебные задачи лапароскопии: (продолжение) Удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости Лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки Лапароскопическая холецистостомия (при Bi более 100 ммоль/л) Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите

Противопоказания к лапароскопии: Нестабильная гемодинамика Осложнения перенесенных операций: Спаечная болезнь Большие вентральные грыжи

Тонкоигольная ункция-аспирация пункция-аспирация FNA- fine needle aspiration) H. G. Beger, 1995

Игла Chiba для тонкоигольной пункцииаспирации деструктивных очагов

Тонкоигольная пункция-аспирация Позволяет решить вопрос о стерильности или инфицированности Ответ бактериоскопического исследования дается через несколько минут Результат посева пунктата – через 3 дня Точность FNA приближается к 100%

Лечение острого панкреатита

Диагноз: Острый панкреатит Легкий ОП Базисная терапия • Средней тяжести • Тяжелый ОП Специализированный лечебный комплекс

Ферментативная фаза

Ферментативная фаза Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия

Лечение нетяжёлого ОП

Базисный комплекс: Голод Зондирование и аспирация из желудка Местная гипотермия (холод на живот) Анальгетики Спазмолитики Инфузионная терапия (40 мл на 1 кг массы тела)

Нетяжелый ОП При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов, следует констатировать тяжёлый ОП

Интенсивная терапия тяжелого ОП

Ферментативная фаза Формирование панкреонекроза (первые трое суток) Антисекреторная терапия: • Гормоны; • Н 2 – блокаторы; • Цитостатики. Развитие эндотоксикоза (первые пять суток) Детоксикация: • Антиферментная терапия; • Серийный плазмаферез; • Дренирование брюшной полости.

Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания) Препарат выбора: Сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза п/к Препараты резерва: Квамател 40 мг 2 раза в/в; 5 -фторурацил 5% - 5 мл в/в

Детоксикация организма: Антиферментная терапия: Контрикал (50 тыс. ед. ), Гордокс (500 тыс. ед. ) Серийный лечебный плазмаферез (1 -3 сеанса) Лапароскопическое дренирование брюшной полости и декомпрессия забрюшинной клетчатки

Реактивная фаза

Парапанкреатический инфильтрат Базисная терапия Лечебное питание Стол № 5 (Среднетяжёлый ОП) Зондовое питание (тяжёлый ОП) Системная антибиотикотерапия Иммунотропная терапия

нтибиотикотерапия

Критерии выбора антибиотика: Эффективность Панкреотропность Малая токсичность

Препараты выбора и резерва: Фармакологическая группа: Комбинация: Препараты: Цефалоспорины ІІІ-ІV поколений Метронидазол Выбора Фторхинолоны ІІ-ІІІ поколений Метронидазол Выбора ------- Резерва Карбапенемы

Иммунотропная терапия

Актуальность иммунотерапии А. Д. Толстой (2003) Ферментативная фаза Желательна Реактивная фаза Необходима Гнойные осложнения Обязательна Сепсис Жизненно важна

Фаза секвестрации

Асептическая секвестрация • Системная антибиотикотерапия. • Иммунокоррекция. 1. Рассасывание 2. Кистообразование Дренирующая операция 3. Нагноение

Фаза секвестрации При гнойных осложнениях ОДП, показано оперативное вмешательство. Цель – санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект – гнойно-некротический панкреатит и/или гнойно-некротический парапанкреатит. Метод санации – некросеквестрэктомия.

Критерии гнойных осложнений ОДП 1. Клинико-лабораторные проявления ГО: Показатели острого воспаления Островоспалительные маркеры 2. КТ, УЗИ 3. Результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата FNA

Хирургическое лечение ОДП

Методы дренирующих операций: «Закрытый» «Открытый» «Полуоткрытый»

«Закрытый» метод дренирующих операций

«Закрытый» метод Метод включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных дренажных конструкций.

«Открытый» метод дренирующих операций

Разрезы брюшной стенки, используемые при ОДП

Доступы к поджелудочной железе

инструменты Мини-ассистент «Лига 7»

«Полуоткрытый» метод дренирующих операций

«Полуоткрытый» метод «Традиционная» операция, предполагает установку многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажом Пенроза.

«Полуоткрытый» метод дренирования при ОДП

Тактические режимы повторных вмешательств: «По программе» «По требованию»

Препарат поджелудочной железы. Крупноочаговый панкреонекроз.

Практические рекомендации МПА и ЕПК

1 Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе.

2 Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития гнойных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом.

3 Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреонекроза следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования.

4 Инфицированный панкреонекроз является показанием к хирургическому вмешательству.

5 Больные стерильным панкреонекрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата) должны лечиться консервативно.

6 Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания у больных ОДП не следует выполнять пока не будут выявлены конкретные показания.

7 При выполнении хирургических вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства.

8 С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию.

9 При легком приступе ОП желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления ПЖ и лучше всего – во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении.

10 При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления.

11 Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии у контингента больных ОП желчекаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно в связи с продолжающимся воспалением ПЖ.

Апробация тактики при ОДП (2000 -2006) Показатель: Группа А Группа Б Летальность 23, 7% 7, 5% Частота гнойных осложнений 31, 2% 18, 6% Длительность стационарного лечения (сутки) 46± 1, 4 23± 1, 3

Выводы

1 ферментативной фазе ОП едует стремиться к «обрыву» структивного процесса в ПЖ рофилактика формирования панкреонекроза)

2 а ранней стадии ОП следует тремиться к купированию ерментативного токсикоза (профилактика шока и лиорганной недостаточности)

3 Главная задача реактивной фазы ОДП – добиться ассасывания инфильтрата или асептической секвестрации (профилактика гнойных осложнений)

4 При сформировавшемся гнойнике – полноценная хирургическая санация офилактика сепсиса и других осложнений ОДП)

Спасибо за внимание!