ГУ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «МАТЬ И ДИТЯ» Современные аспекты ведения беременности при резуссенсибилизации Белуга М. В. Научный сотрудник лаборатории акушерской и гинекологической патологии
Историческая справка 1910 г. - H. Schridde предложил термин «эритробластоз» 1931 г. - L. K. Diamond доказал связь водянки, желтухи и гемолитической болезни новорожденного 1940 г. - K. Landsteiner, A. S. Wiener открыли резусантиген и обосновали патогенез ГБ 1957 г. - K. Kleinhauer, K. Betke разработали тест определения объема фето-материнского кровотечения, что является пусковым механизмом ГБПи. Н 1960 г. – A. W. Liley разработал прогностическую шкалу (оптическая плотность билирубина в околоплодных водах) 1961 г. - R. Finn, C. A. Clarke, W. Donohoe доказали эффективность антирезусной профилактики 1967 г – J. Schneider сообщил, что у сенсибилизированных женщин применение антирезус-иммуноглобулина не эффективно
Историческая справка 1961 г. - A. W. Liley выполнил первую внутриутробную внутриперитонеальную гемотрансфузию Другие исследователи разрабатывали методики внутриутробных внутрисосудистых переливаний с применением различных способов доступа: посредством гистеротомии (V. J. Freda, 1964; O. Preisler, 1964) под контролем фетоскопической визуализации (C. Valenti, 1972; J. C. Hobbins, 1974; C. H. Rodeck, 1979) описаны случаи внутрипеченочного и внутрисердечного введения эритроконцентрата (A. I. Antsaklis, 1992) С 1982 года стандартом внутриутробной коррекции анемии плода явилась внутриутробная внутрисосудистая (в вену пуповины) гемотрансфузия под контролем УЗИ (J. Bang, 1982)
ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время известно 29 групп крови и более 600 эритроцитарных антигенов (Hosoi, 2008) Система Rh-Hr включает более 50 антигенов (Донсков С. И. , 2005)
Распространенность D-антигена 99% Жителей Америки, Китая и Азии Dпозитивны, Корея – 100% 93% Афро-американцев D-позитивны 87% Кавказцев D-позитивны Высокий процент (до 32%) Dнегативных лиц среди малочисленных этнических групп (Баски) 19% Европеоидов Rh-отрицательны 8 -10% Rh- людей не образуют анти. D-антител (нереспондеры) (Донсков С. И. , 2005)
Частота сенсибилизации ü При антенатальной профилактике 0, 1 -0, 2% ü При постнатальной профилактике сенсибилизации 1, 2 -1, 5% частота ü При отсутствии профилактики 10% (частота сенсибилизации +10% после каждых родов) ü В случае отсутствия своевременной диагностики и лечения резус-сенсибилизации у беременных, перинатальная смертность составляет приблизительно 17, 5%, соответственно мертворождаемость - около 14% (Avery’s neonatology, 2005)
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГБ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (форма 1 -помощь беременным (Минздрав) утв. пост. Нац стат комитета 15. 11. 2011 № 309)
Доля мертворожденных и умерших в раннем неонатальном периоде детей при ГБ в РБ за период 2001 -2012 гг. 2. 50 2. 33 2. 00 1. 95 % 1. 00 1. 56 1. 51 1. 50 1. 15 1. 10 1. 01 0. 85 0. 83 0. 61 0. 82 0. 74 0. 50 0. 84 0. 74 0. 52 0. 36 0. 00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы Stillborn Neonatal Death 0. 00 2009 2010 0. 00 2011 2012
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Наименование форм заболеваний (МКБ-10) Частота Лабораторн Консультац наблюде ые ии ния и другие исследован ия Лечебнооздоровительны е мероприятия Показания к госпитализации О 36. 0 Резусиммунизация Согласно группе риска по сумме баллов перинатальных факторов риска При резус-отрицательной крови матери определение группы крови и резус-фактора отца ребенка Титр АТ: 1/30 до 30 недель беременности, 1/14 в 31 -36 недель беременности, 1/7 после 36 недель беременности УЗИ в 20 -22, 24 -26, 30 -32, 34 -36 недель беременности и перед родами Допплерометрия в 30 -32, 34 -36 недель беременности Микронутриент ная терапия (группа № 29) Немедикаментоз ная терапия (ФТЛ, ИРТ, ГБО) Прерывание беременности вне зависимости от срока при тяжелой форме гемолитической болезни плода Для выполнения кордоцентеза (18 -34 недели беременности) Для проведения эфферентной терапии Дородовая госпитализация в 38 недель беременности или по показаниям
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Наименование форм заболеваний Объем оказания медицинской помощи (МКБ-10) Диагностика Блок А ежедневно Блок В при поступлении, 1/7 -10 и по показаниям Блок Г при поступлении и по показаниям Титр и специфичность Ig. G (гелевыми картами) 1/7 Определение гомо- и гетерозиготности по антигену D партнера (по показаниям) Блок Д при поступлении и по показаниям Консультация терапевта, гематолога (по показаниям) Инфузионная терапия (группа № 25) по показаниям Коррекция реологических свойств крови (группа № 26) Метаболическая терапия (группа № 28) Микронутриентная терапия (группа № 29) Терапия, направленная на улучшение функции плаценты (группа № 50) Терапия, улучшающая маточноплацентарный кровоток (группа № 51) Препараты, содержащие общие иммуноглобулины (октагам, биовенмоно): разовая доза – 100 мг/кг массы тела беременной 1 раз в сутки в/в капельно 4 дня, повторные курсы через месяц, вплоть до родоразрешения Тактика ведения Лечение О 36. 0 Резусиммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери (Анти-D[Rh]антитела; Rh-несовместимость (с водянкой плода)) О 36. 1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери (АВ 0 изоиммунизация; изоиммунизация БДУ с водянкой плода) Средняя длительность лечения / 10 -14 дней Тактика ведения в соответствии с инструкцией МЗ РБ № 132 -07 от 27. 06 2008 г. «Алгоритм диагностики и лечения резус-иммунизации у беременных и новорожденных»
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Группа № 25. Инфузионная терапия Декстраны: реополиглюкин, неоглюман. Коллоидные растворы: растворы крахмала 6%, 10%. Кристаллоидные растворы: раствор натрия хлорида 0, 9%, раствор Рингера-Локка, лактосол, ацесоль, растворы глюкозы 5%, 10%, 20% и 40%. Группа № 26. Коррекция реологических свойств крови Ацетилсалициловая кислота 0, 025 г внутрь из расчета 1 мг/кг массы тела. Курс 30 дней. Декстран 400 мл в/в капельно однократно.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Группа № 28. Метаболическая терапия Витамин Е (натуральный) 200 мг внутрь 1 -2 раза/сут. Курс 10 -14 дней. Метионин 0, 5 г внутрь 3 раза/сут. Курс 10 -14 дней. Фолиевая кислота 1 мг внутрь (по 1 таблетке 1 раз/сут. ) Курс 1014 дней. Группа № 29. Микронутриентная терапия Калия оротат 0, 5 г внутрь 3 раза/сут. Курс 14 дней. Магний + витамин В 6 по 2 таблетки (300 мг/сут в перерасчете на магний) внутрь во время еды 3 раза/сут. Курс 1 месяц, повторные курсы – по показаниям. Остеогенон 830 мг внутрь 1 -2 раза/сут. Курс 1 месяц, повторные курсы – по показаниям. Поливитаминно-минеральные комплексы (для беременных). Курс 1 месяц, повторные курсы – по показаниям. Кальций + витамин Д. Курс 1 месяц, повторные курсы – по показаниям.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Группа № 50. Терапия, направленная на улучшение функции плаценты Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл в/в 1 раз/сут. Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят 200 мг (5 мл) + глюкозы 5% раствора 200 мл в/в медленно струйно/капельно 1 раз/сут. Курс 10 -14 дней. Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят 200 мг внутрь 3 раза/сут. Курс – 28 дней. Сухой (водный) экстракт листьев артишока полевого 200 мг внутрь по 2 -3 таблетки 3 раза в сутки. Эссенциале Н 1 мл в/в струйно 2 -3 раза/сут, курс – 14 суток; эссенциале форте Н 300 мг внутрь по 2 капсулы 2 -3 раза/сут во время еды. Группа № 51. Терапия, улучшающая маточно-плацентарный кровоток Пентоксифиллин 0, 1 г в/в 1 раз/сут; пентоксифиллин 0, 1 г внутрь 3 раза/сут. Курс – 10 -14 дней.
После завершения в 13 НБ периода плацентации к 18 НБ увеличивается проницаемость плаценты, в связи с чем ускоряется переход АТ через плацентарный барьер. Антитела разрушают эритроциты плода, что приводит к внутриутробной анемии. При этом ткани плода, особенно головной мозг, испытывают гипоксию. С целью компенсации недостатка кислорода и ускорения обмена веществ в тканях головного мозга, в организме плода происходят некоторые изменения – эффект сохранения головного мозга (англ. – brain-sparing effect): увеличивается сердечный выброс из левого желудочка, тем самым увеличивается скорость тока крови во внутренней сонной артерии, от которой берет начало средняя мозговая артерия (СМА, англ. - MCA).
В сроке беременности 18 недель и более измерение пиковой систолической скорости кровотока (ПССК, англ. – PSV, MCA-PSV, PS) в СМА плода является наиболее информативным методом диагностики анемии. Чувствительность и специфичность при этом колеблется в пределах 90100%. Для динамического наблюдения за состоянием плода, а также своевременной диагностики ГБП измерение ПССК необходимо выполнять 1 раз в 2 недели у женщин с резус-сенсибилизацией.
Условия измерения ПССК: ПЛОД В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ, Т. К. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЛОДА ПРИВОДИТ К УВЕЛИЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА, ПРИ ЭТОМ ПССК УВЕЛИЧИВАЕТСЯ И ВОЗМОЖНА ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ; АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ ГОЛОВКИ С ЦЕЛЬЮ ИСКЛЮЧЕНИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОШИБОК В ОПРЕДЕЛЕНИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР (НАПРИМЕР: ИЗМЕРЕНИЕ ПССК В ВЕРХНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ); УГОЛ МЕЖДУ ПРОДОЛЬНОЙ ОСЬЮ СОСУДА И НАПРАВЛЕНИЕМ ДОППЛЕРОВСКОГО ЛУЧА ДОЛЖЕН БЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ПРИБЛИЖЕН К 00, ИНАЧЕ ВОЗМОЖНЫ КАК ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ, ТАК И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ.
Номограмма оценки пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода Увеличение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии по данным допплерометрии для данного срока гестации свидетельствует о высоком риске анемии плода и является показанием для направления пациентки в учреждение здравоохранения IV уровня оказания медицинской помощи для выполнения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии (ВГТ) (согласно приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 52 от 23. 01. 2010 «Об утверждении Положения о разноуровневой системе перинатальной помощи и порядке ее функционирования в Республике Беларусь» ). (G. Mari, etc. // New England Journal of Medicine – 2000. )
ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ ПЛОДА Ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода Увеличение размеров печени, селезенки Многоводие Увеличение толщины плаценты на 0, 5 -1, 0 см для определенного срока гестации Расширение вены пуповины более 10 мм Кардиомегалия
ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ ПЛОДА Признаки отечной формы ГБП Гидроторакс Перикардиальный выпот «Двойной» контур головки плода Асцит
Группы обследованных пациенток Сравниваемые группы (за период 2009 -2013 гг. ) Пациентки с Rh 1 группа сенсибилизированной беременностью и анемической формой ГБП, которым выполнялась операция внутриутробной гемотрансфузии 52 Пациентки с Rhсенсибилизированной 2 группа беременностью, у плодов которых ГБ не развилась 33 Всего 85
Акушерский анемнез в группах беременных женщин 1 группа 2 группа % % Паритет родов: Первобеременные Повторнобеременные 100 Роды 100 96, 9 - 6, 1 31, 8* 13, 6* 9, 4 - 77, 3 50, 0 18, 2 4, 5 81, 3 59, 4 18, 8 3, 1 Характеристика паритета родов Профилактика Rh-сенсибилизации Rh-конфликт, из них: Антенатальная гибель плода из-за ГБ Отягощенный акушерский анамнез: - Медицинский аборт - Выкидыш - Неразвивающаяся беременность - Внематочная
Критический уровень антител 1≥ 16 (Williams Obstetrics, 23 rd Edition, 2010) Диагностически и клинически значимый уровень антител: 1≥ 32 (ВОЗ) Критический уровень – устанавливается для каждого вида антител каждой лабораторией индивидуально (Sharon Markham Geaghan, Stanford, 2011) 23
Распределение пациенток по уровню анти. Rh-антител 1 группа 2 группа % % ≤ 1: 16 63, 6 84, 4 ≥ 1: 32 36, 4 15, 6 <0, 05 ≤ 1: 16 25, 0 56, 3 <0, 05 ≥ 1: 32 74, 4 43, 7 <0, 05 Исследуемый показатель р Минимальный уровень Максимальный уровень Примечание: * - достоверные отличия между подгруппами ( 2, р<0, 05).
Показатели пиковой систолической скорости кровотока в СМА у плодов 1 группы до ВГТ и 2 группы
Показания для выполнения ВГТ выставлялись интраоперационно после кордоцентеза при снижении показателей гемоглобина и гематокрита у плода на 15% и более, по сравнению с гестационной нормой
Нормальные показатели гемоглобина и гематокрита у плода в динамике гестации (Г. М. Савельева и др. , 2006) Показатели крови Срок гестации, нед 24 -25 26 -29 30 -33 34 Гемоглобин, 113± 17 125± 9 129± 12 144± 13 г/л Гематокрит, % 35± 3 38± 3 39± 3 44± 5
Объем гемотрансфузии рассчитывается по формуле (Socol et al. , 1987) V 2 = Ht 3 – Ht 1 Ht 2 * M * V 1, где V 2 – объем крови, необходимый для предстоящего переливания (в мл), Ht 3 – желаемая величина гематокрита плода (45%), Ht 1 – величина гематокрита плода (%), Ht 2 – величина гематокрита донора, М – предполагаемая масса плода (кг), V 1 – фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку гестации (150 мл/кг)
Показатели пиковой систолической скорости кровотока в СМА в 1 группе в зависимости от степени тяжести анемии плода до и после ВГТ 100 90 Пиковая систолическая скорость, см/сек 80 70 60 50 40 30 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Срок гестации, нед Me 1, 5 Мо. М 32 33 34 35 36 37
Гематологические и биохимические показатели венозной крови плодов до ВГТ и новорожденных детей Исследуемый показатель До лечения Новорожденные Эритроциты, х1012/л 2, 18(1, 17 -2, 62) 4, 91(4, 22 -5, 46)* Гемоглобин, г/л 80, 0(46, 0 -97, 0) 149, 0(127, 0 -168, 0)* Гематокрит, % 23, 2(14, 2 -27, 9) 43, 7(38, 1 -48, 0)* Общий белок, г/л 35, 0(32, 0 -38, 5) 47, 4(41, 8 -53, 5)* Альбумин, г/л 25, 7(23, 4 -30, 4) 32, 8(28, 6 -35, 3)* Общий билирубин, мкмоль/л 84, 9(59, 2 -105, 8) 87, 6(68, 5 -111, 0) Примечание: * - достоверные отличия Man-Whitney U-test, p<0, 05.
При отсутствии признаков ГБП по данным УЗИ и ДПМ, независимо от титра АТ, пациентки продолжают вынашивать беременность с последующим родоразрешением в доношенных сроках
Алгоритм тактики ведения беременности при Rh-сенсибилизация (18 -20 недель гестации) УЗИ контроль в 22, 24, 26 нед. УЗИ контроль в 28, 30, 32 нед. Rh “-” анемия ОАК - N Родоразрешение в сроке доношенной беременности Срочные роды (возможны p. v. natur. ) Исключить другие причины ухудшения внутриутробного Срок гестации состояния плода 37 -38 нед. УЗИ маркеры УЗИ признаки ГБП отсутствуют УЗИ контроль кордоцентез в 22, 24, 26 нед. УЗИ контроль в 28, 30, 32 нед. УЗИ контроль в 34 -36 нед. ВГТ УЗИ контроль каждые 1 р/нед Rh “+” анемия
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ С RH-СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам с резус-сенсибилизацией: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь, 29 ноября 2013 г. , № 050 -0413 / разраб. : Респ. науч. -практ. центр «Мать и дитя» ; Белуга М. В. , Курлович И. В. , Семенчук В. Л. , Барсуков А. Н. , Ильич И. Г. – Минск. – 2013. 14 с.
Выводы Паритет родов и отягощенный акушерский анамнез являются основными предрасполагающими факторами к развитию тяжелого течения ГБП Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики анемии плода является измерение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии Выявлена достоверная корреляция показателей ПССК в СМА со степенью тяжести анемии плода. Так при анемии III степени данное значение в 2 раза выше, чем при анемии II степени Белуга, М. В. Диагностика и внутриутробная коррекция анемии при гемолитической болезни плода / М. В. Белуга // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2012. – № 2(38). – С. 37 -40.
Выводы Внутриутробная гемотрансфузия способствовала снижению пиковой систолической скорости кровотока в СМА в среднем на 42, 7% от первоначального значения, что свидетельствует о нормализации гемодинамики в организме плода Эффективность проведенной внутриутробной коррекции анемии составила 92, 3% Белуга, М. В. Диагностика и внутриутробная коррекция анемии при гемолитической болезни плода / М. В. Белуга // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2012. – № 2(38). – С. 37 -40.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Наименование форм заболеваний (МКБ-10) Частота Лабораторн Консультац наблюде ые ии ния и другие исследован ия Лечебнооздоровительны е мероприятия Показания к госпитализации О 36. 0 Резусиммунизация Согласно группе риска по сумме баллов перинатальных факторов риска При резус-отрицательной крови матери определение группы крови и резус-фактора отца ребенка Титр АТ: 1/30 до 30 недель беременности, 1/14 в 31 -36 недель беременности, 1/7 после 36 недель беременности УЗИ в 20 -22, 24 -26, 30 -32, 34 -36 недель беременности и перед родами Допплерометрия в 30 -32, 34 -36 недель беременности Микронутриент ная терапия (группа № 29) Немедикаментоз ная терапия (ФТЛ, ИРТ, ГБО) Прерывание беременности вне зависимости от срока при тяжелой форме гемолитической болезни плода Для выполнения кордоцентеза (18 -34 недели беременности) Для проведения эфферентной терапии Дородовая госпитализация в 38 недель беременности или по показаниям
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Наименование форм заболеваний Объем оказания медицинской помощи (МКБ-10) Диагностика Блок А ежедневно Блок В при поступлении, 1/7 -10 и по показаниям Блок Г при поступлении и по показаниям Титр и специфичность Ig. G (гелевыми картами) 1/7 Определение гомо- и гетерозиготности по антигену D партнера (по показаниям) Блок Д при поступлении и по показаниям Консультация терапевта, гематолога (по показаниям) Инфузионная терапия (группа № 25) по показаниям Коррекция реологических свойств крови (группа № 26) Метаболическая терапия (группа № 28) Микронутриентная терапия (группа № 29) Терапия, направленная на улучшение функции плаценты (группа № 50) Терапия, улучшающая маточноплацентарный кровоток (группа № 51) Препараты, содержащие общие иммуноглобулины (октагам, биовенмоно): разовая доза – 100 мг/кг массы тела беременной 1 раз в сутки в/в капельно 4 дня, повторные курсы через месяц, вплоть до родоразрешения Тактика ведения Лечение О 36. 0 Резусиммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери (Анти-D[Rh]антитела; Rh-несовместимость (с водянкой плода)) О 36. 1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери (АВ 0 изоиммунизация; изоиммунизация БДУ с водянкой плода) Средняя длительность лечения / 10 -14 дней Тактика ведения в соответствии с инструкцией МЗ РБ № 132 -07 от 27. 06 2008 г. «Алгоритм диагностики и лечения резус-иммунизации у беременных и новорожденных»
ПРОФИЛАКТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1182 от 09. 10. 2012 г. ) Группа № 61. Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] До начала введения ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 ч. при температуре 18 -22 С°. Вводится внутримышечно 300 мкг (1 доза) в течение первых 4872 ч после аборта, амниоцентеза, травмы органов брюшной полости и после родов при рождении резус положительного ребенка. Профилактика во время беременности осуществляется введением 1 дозы препарата на 28 -й неделе беременности. Профилактика не исключает послеродовое введение препарата по вышеуказанной схеме.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИ-DИММУНОГЛОБУЛИНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ Y Y Фактор D МАТЬ, Rh (-) Y Y Y ПЛОД 1, Rh (+) Клетка крови плода
Резонатив Человеческий анти-D иммуноглобулин для внутримышечного введения Содержит антитела (Ig. G) против D (Rh)-антигена эритроцитов человека В 1 мл : Человеческий анти-D иммуноглобулин – 625 МЕ Форма выпуска: Раствор для инъекции 625 МЕ/мл, ампулы по 2 мл
Показания к применению Антенатальная профилактика (защита существующей беременности) Плановая Проводится Rh- женщинам на 28 -30 неделе беременности (Резонатив в/мыш в дозе 1250 МЕ) Экстренная Проводится в случае возникновения потенциально опасных ситуаций, повышающих риск развития резус-конфликта -лечебные и диагностические вмешательства во время беременности (амниоцентез, хориальная биопсия, кордоцентез); угроза выкидыша; травмы.
Показания к применению Постнатальная профилактика (Защита будущей беременности) -Родоразрешение Rh-положительным ребенком (1250 МЕ не позднее, чем через 72 часа после родов) Такую же профилактику анти-D-иммуноглобулином женщины должны получить и в том случае, если: -произошел выкидыш -после прерывания беременности (в том числе, медикаментозный аборт) -после операции по поводу внематочной беременности (в первые 72 часа)
Резонатив Виды Сроки Дозировка Плановая *1 способ Антенатальная профилактика 28 -30 неделя беременности 28 неделя *2 способ 34 неделя Экстренная *Осложнения возникли До 12 недели беременности *Осложнения возникли Постнатальная профилактика *Рождение Rh (D)положительного ребенка После 12 недели беременности Однократно: 250 мкг (1250 МЕ) 1 введение: 250 мкг (1250 МЕ) 2 введение: 250 мкг (1250 МЕ) Однократно: 125 мкг (625 МЕ) Однократно: 250 мкг (1250 МЕ) Оптимальные сроки - до 72 Однократно: 250 мкг (1250 часов после родов МЕ)
Профилактика иммуноглобулин человека антирезус Беременность 28 -30 недель – 1250 МЕ (250 мкг); Роды резус-положительным ребенком, не позднее 72 часов - 1250 МЕ (250 мкг); Выкидыш, угроза выкидыша, эктопическая беременность или пузырный занос: - до 12 -й недели беременности – 625 МЕ (125 мкг), после 12 -й недели беременнсоти – 1250 МЕ (250 мкг), после амниоцентеза и биопсии хориона – 1250 МЕ (250 мкг) N. B. ! Профилактика проводится у пациенток без сенсибилизации независимо от паритета беременности! Акушерство: Национальное руководство. / Под ред. акад. РАМН Э. К. Айламазяна, акад. РАМНВ. И. Кулакова, акад. РАМН Г. М. Савельевой. – М. : Изд-во «ГЭОТАР-Медиа» , 2007. – 1197 с.
Снижение перинатальных потерь с внедрением специфической профилактики в антенатальном периоде National Institute for Clinical Excellence. Pregnancy – routine antenatal anti-D prophylaxis for women who are rhesus negative. Review of NICE Technology 2008 (accessed 1 July 2010)
Экономическая эффективность профилактики Иммуноглобулин человека антирезус: - Производства РБ – 200 000 б. р. - Производства Швеции – 1 300 000 б. р. Коррекция анемии плода при ГБП (в среднем 4 операции) = 6 000 х 4 = 24 000 б. р. Лечение ГБН в отделении детской реанимации = 10 000 б. р.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Контактная информация - Заместитель директора по акушерству и гинекологии Нагибович Светлана Юрьевна Тел. 335 -03 -99 - Заместитель директора по педиатрии Улезко Елена Альбертовна Тел. 233 -45 -95 - Заведующая приемным отделением Роздяловская Татьяна Валентиновна Тел. 233 -25 -38 - Научный сотрудник лаборатории акушерской и гинекологической патологии Белуга Максим Владимирович Тел. 233 -55 -92 (14: 00 -17: 00) E-mail: belyjmax@list. ru Сайт РНПЦ «Мать и дитя» : medcenter. by; e-mail: sevenhos@mail. belpak. by, motherandchild@mailgov. by
Скачать презентацию ГУ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МАТЬ И ДИТЯ Современные
Белуга, современные аспекты при резус.ppt