Грыжи передней брюшной стенки Тарасовой Н. К.

Общие понятия о грыжах: n n n Брюшная грыжа (hernia)- это выхождение органов брюшной полости вместе с париетальной брюшиной или без нее, через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротических слоях брюшных стенок под кожу , выхождение их через диафрагму в плевральную полость или в брюшные карманы внутри брюшной полости Составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, оболочки грыжи Грыжевые ворота- это дефект мышечно- апоневротического слоя брюшной стенки, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и органов брюшной полости

Общие понятия о грыжах: n n 1. 2. 3. 4. n n n Грыжевой мешок: часть париетальной , а иногда и висцеральной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В строении мешка выделяют: устье ( часть грыжевого мешка , граничащая с брюшной полостью) шейку (проксимальный отдел, находящийся в воротах) тело (наиболее широкая часть мешка) дно (дистальная часть). Размеры грыжевых мешков разнообразные: менее 1 см до гигантских, объем которых превышает остальной объем брюшной полости. Грыжевое содержимое: органы брюшной полости ( большой сальник, тонкая кишка) Оболочки грыжи: грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями. расположенными между кожей и париетальной брюшиной

Строение грыжи

Этиология образования грыж: n n n Местные факторы: топографо-анатомические особенности областей, через которые выходят грыжи: расширение белой линии живота и пупочного кольца, увеличение в размерах глубокого и поверхностного паховых отверстий пахового канала. Общие факторы: Предрасполагающие: 1) особенности конституции человека 2) наследственность: врожденная слабость соединительной ткани 3) пол : у женщин большие размеры бедренного канала, у мужчин – меньшая прочность паховой области 4) беременность, частые роды 5) ожирение, кахексия Производящие факторы: 1)тяжелый физический труд 2) частый плач в младенческом возрасте 3) кашель при хронических заболеваниях легких 4)продолжительные запоры 5) затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы

Классификация грыж: n n n Этиологическая характеристика: - врожденные - приобретенные По локализации: -паховые -бедренные -пупочные -белой линии живота -спигелево-дугласовых линий -мечевидного отростка -поясничные ( треугольников Пти, Грюнфельда-Лестгафа) -тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные) -послеоперационные (травматические или рубцовые) По клиническому течению: - неосложненное (вправимая грыжа) - осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз)

Диагностика грыж: n n n Основным симптомом наружной брюшной грыжи является выпячивание или опухолевидной образование в типичном для грыжи месте или в зоне послеоперационного рубца Симптом «кашлевого толчка» - после вправления грыжи при покашливании пациента врач ощущает толчки органа , выходящего в грыжевой мешок Болевой синдром: боль ноющая, давящая, постоянная, усиливающаяся при физической нагрузке. Диспепсия: при содержании в грыжевом мешке большого количества кишечных петель: вздутие живота, тошнота, рвота, запоры. Дизурия: при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря ( скользящая грыжа). Характеризуются двухэтапным актом мочеиспускания, когда второй этап происходит при надавливании на грыжу.

Скользящая грыжа мочевого пузыря

Диагностика грыж: Дополнительные методы диагностики: n обзорная и контрастная рентгенография ( интестинальная, экскреторная урография, восходящая цистография). n Диафаноскопия( осмотр в проходящем световом потоке для исключения водянки оболочек яичек. Грыжа свет не пропускает n Диагностическая лапароскопия ( канальцевые грыжи) n УЗИ органов брюшной полости n КТ брюшной полости n лапароскопия Дифференциальная диагностика: n опухоли передней брюшной стенки n паховый лимфаденит n киста круглой связки матки n метастазы опухолей n водянка оболочек яичка

Принципы лечения: n n n n Устранить грыжу можно только оперативным путем Основной принцип оперативного лечения является индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения Этапы оперативного вмешательства: доступ обработка грыжевого мешка и его содержимого герниопластика ушивание раны

Пупочные грыжи – это грыжи, при которых выпячивание образуется в области пупка. Составляют 3 -5 % от всех видов грыж. Причины развития: n дефект анатомического строения пупочного кольца n ожирение n беременность n асцит n опухоли брюшной полости n запоры Размеры от 1 -2 см до 20 -30 см и более

Пупочные грыжи. Клиника: n Наличие опухолевидного выпячивания в области пупочного кольца. n При узких грыжевых воротах и грыжах больших размеров может быть стойкий болевой синдром, запоры, тошнота и даже рвота.

Пупочные грыжи. Оперативное лечение: У детей: n способ Лексера: наложение кисетного шва на края пупочного кольца У взрослых: n способ Мейо: пластика дубликатурой апоневроза в поперечном направлении n способ Сапежко: пластика дубликатурой апоневроза в продольном направлении. n при пупочных грыжах больших размеров применяется аллопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Операция Лексера

Операция по Мейо

Грыжи белой линии живота Грыжи образуются в эпигастральной части белой линии : от мечевидного отростка до пупка. Встречаются чаще у мужчин, страдающих ожирением в возрасте 2035 лет. А у женщин после 40 лет и часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота. Особенности грыжи: n бывают множественными n не имеют истинного грыжевого мешка n сочетаются с заболеваниями органов брюшной полости n небольших размеров Лечение: n при малых размерах грыж – накладывают узловые капроновые швы на апоневроз. n при грыжах средних и больших размеров- используют пластику по Сапежко.

Паховые грыжи Классификация: По времени развития: Ø врожденные Причины развития: n задержка опускания яичка в мошонку n нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины n задержка в развитии мезенхимальных структур паховой области ( мышц, апоневрозов, связок) Ø приобретенные n косые паховые грыжи n прямые паховые грыжи.

Виды паховых грыж: косая и прямая

Паховые грыжи Дифференциальная диагностика: n варикоцеле n водянка оболочек яичек n паховый крипторхизм

Пластика местными тканями (натяжная пластика) Способ Бассини q Способ по Постемпски q пластика Mc. Vay q пластика по Shouldice q однослойная пластика по Нестеренко – Салову q

Аллопластика ( ненатяжная пластика n n n пластика синтетической сеткой по Lichtenstein видеоассистированная пластика синтетической сеткой по Darzi пластика по методу “пробки и заплаты” (система plug и patch) пластика с использованием двухслойной синтетической пластины PHS (Prolen Hernia System) пластика двухслойной перфорированной политетрафторэтиленовой пластиной (ПТФЭ) ненатяжная предбрюшинная пластика обеих паховых областей большим синтетическим протезом по Stoppa

Пластика по Лихтенштейну

Бедренные грыжи Клинические особенности бедренных грыж: ü чаще у женщин ü располагаются под пупартовой связкой ü выходят кнаружи и книзу от лонного бугорка ü чаще односторонние ü латеральнее выпячивания определяется пульсация бедренной артерии

Хирургические методы лечения бедренных грыж v ü v ü Бедренные способы: способ Бассини Пластика: сшивание паховой и лонной связок. Второй ряд швов между широкой фасцией бедра и гребенчатой связкой. Паховые способы: способ Руджи- Парлавеччио первый ряд швов между пахоой и лонной связкой второй ряд швов между внутренней косой и поперечной мышцей к паховой связке. Пластика аллопротезами. при больших бедренных грыжах используется пластика полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Осложнения грыж Ущемленные грыжи- сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Оно развивается у 10 -15% больных с грыжами.

Элементы ущемленной грыжи

Виды ущемления: эластичное и каловое.

Виды ущемления: ретроградное и рихтеровское (пристеночное).

Осложнения грыж Клиника: n боли в животе. Высокой интенсивности, могут приобретать схваткообразный характер. n невправимость грыжевого содержимого: грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, внезапно перестало вправляться в брюшную полость. n отрицательный симптом « кашлевого толчка» n при нарастании интоксикации: тахикардия, снижение АД, многократная рвота, повышение температуры тела. . n при развитии перитонита и кишечной непроходимости – клиника данных заболеваний. n При флегмоне грыжевого мешка: отек, гиперемия кожных покровов, локальное повышение температуры в области грыжевого выпячивания.

Осложнения грыж Лечение : экстренная операция. n хирургический доступ n вскрытие грыжевого мешка n фиксация ущемленных органов n рассечение ущемляющего кольца n оценка жизнеспособности органов. Признаки жизнеспособности кишки: блестящая сероза, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

Осложнения грыж n n кишка жизнеспособная, ее погружают в брюшную полость, при сомнительной жизнеспособности – проводят ее реанимацию: согревание салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. В брыжейку вводят 0, 25%- новокаин 100 -150 мл. При нежизнеспособности кишки – лапаротомным доступом выполняют резекцию кишки в пределах здоровых тканей (30 -40 см приводящий отдел кишки и 15 -20 см отводящий отдел). пластика грыжевых ворот : местными тканями при небольших грыжевых дефектах и угрозе нагноения ран, аллопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом

Осложнения грыж При спонтанном вправлении ущемленной грыжи: наблюдение в условиях стационара. n При отсутствия показаний к экстренной операции: плановое оперативное лечение, при появлении признаков неблагополучия в брюшной полости ( мнимое вправление ущемленных органов)- срочное оперативное лечение: лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и пластикой грыжевых ворот. n На догоспитальном этапе запрещено: прикладывать тепло, давать обезболивающие, вправлять грыжу. n Для снижения уровня ущемленных грыж – необходимо проводить грыжесечение в плановом порядке n

Ложное вправление ущемленной грыжи

Спасибо за внимание !