ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф.Ф. Тетенев Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Лектор заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович Томск, 2011/2012 уч. год

План лекции: 1. Общие сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы 2. Алгоритм основных жалоб 3. Детализация жалоб.

Алгоритм жалоб: боли в области сердца, сердцебиение, одышка и (или) удушье, кашель, кровохарканье, тяжесть в эпигастральной области, отеки, головная боль, слабость, головокружение лихорадка

Если возникла гипотеза о заболевании сердца и сосудов, необходимо обязательно спросить жалобы по алгоритму!

Основные синдромы, соответствующие основным жалобам (о какой гипотезе необходимо думать и какую гипотезу нужно проверять) 1. Боли в области сердца: а) стенокардия, б) кардиалгия, в) другие причины

2. Сердцебиение – многочисленные синдромы изменения и нарушения ритма сердца 3. Одышка – хроническая недостаточность левых отделов сердца Удушье – острая недостаточность левых отделов сердца

4. Кашель, кровохарканье – бронхитический синдром, обусловленный застоем крови в легких при недостаточности левых отделов сердца (застойный бронхит)

5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения, увеличение печени)

Недостаточность правых отделов сердца и обусловленный ею застой в органах системы пищеварения вызывают ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула.

6. Отеки различной степени выраженности – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения)

7. Головная боль – гипертензионный синдром (артериальная гипертензия) 8. Головокружение, слабость, обморок, – сосудистая недостаточность (острая или хроническая)

9. Лихорадка – общая воспалительная реакция организма

«Боль является системной реакцией, направленной на защиту организма и строится как интегративная реакция структур различного уровня мозга» (Судаков К.В.,1983г.)

Фактором передачи болевой чувствительности в 20-е годы XX столетия считали гистамин. В 50-е годы было обнаружено влияние многих веществ, подавляющих тканевое дыхание и вызывающих боль.

Регуляция болевой чувствительности: Опиатный механизм (эндорфины, энкефалины). Серотонинергический механизм (медиатор болевой чувствительности). Дофаминергический механизм (связь с функцией эмоциогенных структур ствола мозга).

Механизм боли (ноцицептивная система) nocere – повреждать cepere – воспринимать рецепторы  восприятие повреждения (задние рога коры головного мозга)

Боль в груди В прекардиальной области. В области сердца. За грудиной.

Современное представление о боли основывается на теории многофакторного возникновения и восприятия боли

Субъективное описание пациентом боли может: Правильно ориентировать врача. Очень приблизительно. Дезориентировать врача. Боль может полностью отсутствовать.

А. Боли, обусловленные заболеваниями сердца: Поражение (атеросклероз) и (или) дисфункция (спазм) венечных артерий. Некоронарные (не связанные с поражением и дисфункцией венечных артерий сердца).

Семиотика 1.Стенокардия – при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС). 2.Кардиалгия: гемодинамическая стенокардия, коронарит, миокардит, перикардит, панкардит,

метаболические нарушения, дистрофии, дисгормональная кардиомиопатия, Нейроциркуляторная дистония (НЦД), кардионевроз, сor mobile, пороки сердца, пролапс митрального клапана

Гемодинамическая стенокардия Стеноз устья аорты Недостаточность клапанов аорты 2. Коронарит Васкулиты (системные)

Б. Боли, обусловленные заболеваниями других органов: крупные сосуды, бронхи, легкие, плевра, позвоночник, грудная стенка, мышцы, органы средостения, органы брюшной полости

Стенокардия (грудная жаба – angina pectoris) Локализация: - за грудиной Иррадиация: - левое плечо - локтевая поверхность предплечья - IV-V пальцы - шея - челюсть, зуб - глаз - ухо - лопатка 3. Интенсивность: различная, от слабых до нестерпимых 4. Характер: давящие, сжимающие

Стенокардия (продолжение) 5. Продолжительность: от нескольких минут до 30' и более 6. Частота приступов: от редких до частых (несколько раз в день) 7. Условия появления приступа: - физическая нагрузка - эмоциональная нагрузка - после еды - ночные боли - вдыхание холодного воздуха 8. Влияние нитроглицерина: снимает боль в течение 1-3 минут

Стенокардия (продолжение) Субъективный компонент Дополнительно: чувство страха, беспокойство, тошнота, рвота, слюнотечение, позывы на мочеиспускание Объективно: застывает, задерживает дыхание (если нет одышки),пот на отдельных частях кожи, бледность, твердый пульс Параклинические симптомы: повышение кровяного давления, изменения на ЭКГ

Функциональные классы стабильной стенокардии Приступы боли возникают: I ФК - бег, игра в футбол, подъём тяжести II ФК - подъём на лестницу, быстрая ходьба, холодный ветер, эмоциональный стресс, после еды III ФК - ходьба по ровному месту (100-200м), волнение, подъём на 1 этаж. IV ФК - любая физическая нагрузка, возможно появление боли в покое

Стабильная стенокардия I ФК - Нагрузка высокой интенсивности (278 кГм/мин) II ФК - Легкая степень (218 – 277 кГм/мин) III ФК - Средняя тяжесть (151 - 217 кГм/мин) IV ФК - Тяжелая (менее 150 кГм/мин)

Нестабильная стенокардия 1. Впервые возникшая 2. Изменение проявления: - усиление боли - учащение приступов - большая продолжительность - изменение иррадиации - не помогает лекарство

Сердцебиение (Palpitatio cordis, cardiopalmus) Ощущение работы сердца: - у здоровых людей - при патологии - при учащении работы сердца - при замедлении работы сердца - при нормальном ритме - при нарушениях ритма

Сердцебиение у здоровых людей - физическая нагрузка - эмоциональная нагрузка - чай, кофе - курение - алкоголь - перед менструацией - первые месяцы беременности - климактерический период - пубертатный период

Сердцебиение при патологии (семиотика) 1 – гипоксемия 2 – сердечная недостаточность 3 – эндокринная патология 4 – гипертензивный синдром 5 – анемия 6 – нарушения ритма сердца различной природы 7 – нейроциркуляторная дистония 8 – дисплазия соединительной ткани

Окраска чувства сердцебиения слишком сильно и громко бьется сердце стучит, дергает, трепещет, переворачивается то «останавливается», то «бежит» стеснение в груди страх остановка дыхания слабость «до обморока» метеоризм (аэроколия, dyspepsia flatulenta)

Одышка (рестриктивная) Постоянная – ранний признак недостаточности левых отделов сердца Удушье – симптом острой недостаточности левых отделов сердца

Механизм одышки Различная степень выраженности застойных изменений в малом круге кровообращения (от небольшой до отека легких) Увеличение объема крови в легочных сосудах Увеличение объема тканевой жидкости в паренхиме легких Увеличение жидкости в альвеолах и бронхиолах Отечное набухание слизистой бронхов Развитие фиброза в легких

Рестриктивные изменения в легких – Уменьшение ЖЕЛ, ОЕЛ за счет уменьшения резервного вдоха – Снижение растяжимости легких: D. compl. < 0,175 л/см. вод. ст.

Обструктивные изменения в легких – Повышение неэластического сопротивления: > 3 см. вод. ст./л/с за счет повышения тканевого трения и умеренного повышения бронхиального сопротивления (отечное набухание слизистой бронхов, сдавление бронхов отечной тканью легких)

Кашель (tussis) Раздражение рецепторов в бронхах застойной жидкостью Застойный бронхит Кровохарканье «Клетки сердечных пороков» Эквивалент сердечной астмы

Сердечная астма Приступ удушья, «нехватки воздуха»; «нечем дышать», «дыханье перехватило», страх смерти Типично возникновение приступа ночью: пациент быстро, как может встает, открывает форточки, успокаивается, ложится спать, но через некоторое время приступ повторяется

Сердечная астма Острая недостаточность левых отделов сердца. Быстро развивающийся застой крови в малом круге кровообращения разной степени (до отека легких) вызывает рестриктивные нарушения вентиляции легких (затруднение вдоха)

Сердечная астма Семиотика: Ишемическая болезнь сердца: - Инфаркт миокарда - Кардиосклероз - Нарушения ритма Артериальная гипертензия: - Гипертонический криз различной природы Пороки сердца Миокардиты Поражения сердца различной природы

При повышенной реактивности бронхов отек слизистой вызывает бронхоспазм и дополнительное затруднение выдоха. Это значительно усложняет диагностику причин удушья: сердечная или бронхиальная астма?

Тяжесть (боль) в правом подреберье Механизм: Растяжение капсулы и связочного аппарата печени при ее увеличении, обусловленном застоем крови в венах большого круга и повышением давления в связи с недостаточностью правых отделов сердца

Отеки Отеки периферические от небольших на стопах и голенях к концу дня до анасарки (кожа, подкожная клетчатка, внутренние органы, жидкость в серозных полостях, асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Механизм отеков: Повышение гидростатического давления Снижение белка в сыворотке крови (изменение осмотического давления) Тканевая гипоксия (повышение проницаемости сосудов) Уменьшение почечного кровотока (повышение секреции альдостерона, задержка натрия, увеличение выработки АДГ  задержка воды)

Семиотика отеков Сердечная недостаточность Нефротический синдром Нефритический синдром Портальная гипертензия Кахексия Синдром Пархона Идиопатические отеки

Головная боль При синдроме артериальной гипертензии Постоянная, пульсирующая (в такт работы сердца) Шум в ушах Мелькание мушек перед глазами Головная боль с утра, проходит к середине дня Локализация самая разнообразная

Механизм головной боли при артериальной гипертензии изучен недостаточно Предполагают о влиянии: механического движения сосудов гипоксии ткани мозга

Головокружение, обморок Проявление сосудистой недостаточности Механизм: снижение центрального давления в аорте, гипоксия мозга При физической нагрузке, при переходе из клиностатического в ортостатическое положение (потемнение в глазах, снижение опоры в ногах)

История развития настоящего заболевания. - История жизни пациента. - Семейный анамнез.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !