ГОУ ВПО Росздрава РостГМУ КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ГОУ ВПО Росздрава РостГМУ КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся поражением центральной нервной системы Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, Профессор Симованьян Эмма Никитична

Актуальность проблемы Полиэтиологичность заболевания Высокая частота тяжелых форм (30-60%) Высокая летальность (10-60%) Развитие осложнений у 1/3 пациентов и тяжесть резидуальных последствий (20%) Трудности дифференциальной диагностики (диагностические ошибки на догоспитальном этапе 15-30%) Расширение спектра этиопатогенов и их резистентность к наиболее распространенным атибиотикам

Факторы риска Возраст - до 5 лет Недоношенные Мужской пол Генетическая детерминация (отсутствие HLA-BW40, наличие HLA-B12) Перинатальное поражение ЦНС Врожденные аномалии нервной системы (дермойд, менингоцеле и др.) Иммунодефицитные состояния Послеоперационные состояния Черепно-мозговая травма предшествующие

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ 1. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ (первичные и вторичные) 2.СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 3.АРАХНОИДИТЫ 4. ЭНЦЕФАЛИТЫ 5. ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ 6. ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ И МИЕЛИТЫ 7. ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИИ, НЕВРИТЫ 8. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОРВИ И ОКИ

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ – острая нейроинфекция, характеризующаяся интоксикацией, общемозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами поражения нервной системы.

ПАТОГЕНЕЗ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ Внутричерепная гипертензия Отек головного мозга

Классификация бактериальных менингитов 1. По первичности поражения ЦНС и других органов: – первичные – вторичные 2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и ЦСЖ: - гнойные - серозные 3. По этиологии: - бактериальные гнойные менингиты; - бактериальные серозные менингиты; - микозные; - вызванный простейшими; вызванные гельминтами; 4. По форме: - начальный - выраженный

Классификация бактериальных менингитов(продолжение) 5. По характеру течения: - молниеносное - острое (до 4-х недель) - затяжное (до 3-х месяцев) - хроническое (более 3-х месяцев) - рецидивирующее - осложненное 6. По тяжести течения: - средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое 7. Осложнения: - неврологические: ОГМ, субдуральный выпот, вентрикулит и др.; - общеинфекционные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром. 8. По патогенезу и способу инфицирования: - генерализованные (бактериемические и септикопиемические) - контактные (септические очаги и др.); - посттравматические; - трансплацентарные (внутриутробное инфицирование) 9. Внебольничный и нозокомиальный.

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА (до 68%) - Острейшее начало заболевания - ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 39-40о С В ТЕЧЕНИЕ 3-7 ДНЕЙ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ РЕЗКО ВЫРАЖЕН С ПЕРВЫХ ЧАСОВ БОЛЕЗНИ - ОТСУТСТВИЕ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ или наличие назофарингита (у 15% больных) ПРИ СМЕШАННЫХ ФОРМАХ – менингококкцемия В АНАЛИЗЕ КРОВИ - ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ, УСКОРЕННАЯ СОЭ В ликворе - клеточно-белковая диссоциация

Крайне тяжелое течение заболевания Отрицательный или неполный менингеальный синдром Эквивалент менингеального синдрома-выбухание и пульсация большого родничка Превалирование энцефалитического синдрома Диарейный синдром Часто осложнения – специфические и неспецифические В ликворе - белково-клеточная диссоциация Опорно-диагностические признаки менингококкового менингита у детей раннего возроста

Нейссерия

Ранняя сыпь Геморрагическая сыпь у грудного ребенка

Поза «лягавой собаки»

Менингококковая инфекция. Менингит. Типичная поза «легавой собаки» или «взведенного курка»

Симптом Брудзинского Симптом Кернига

Гнойный менингит. Секционный материал.

Гнойный менингококковый Менингит

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОКОККОВОГО МЕНИНГИТА (40%) - ВОЗРАСТ - ДО 3-Х ЛЕТ - СЕЗОННОСТЬ - ОСЕННЕ-ЗИМНЯЯ - ГРУППЫ РИСКА - У МЛАДШИХ ДЕТЕЙ - ПОДОСТРОЕ НАЧАЛО, У СТАРШИХ - ОСТРЕЙШЕЕ - ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 39-40о С В ТЕЧЕНИЕ 7-25 ДНЕЙ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМУ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА - НЕПОЛНЫЙ - ЧАСТО СИНДРОМ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА С ПЕРВЫХ ДНЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (ПНЕВМОНИЯ, ОТИТ, СЕПСИС); - В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ - ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ, УСКОРЕННАЯ СОЭ

Streptococcus Pneumoniae: опасная и непредсказуемая инфекция

Пневмококковый менингит, аутопсия, ребенок 8 месяцев, Санкт-Петербург. Фото проф. Лобзина ФГУ НИИДИ ФМБА

Зарегистрированные вакцины против инфекционных заболеваний, не входящих в календарь прививок РФ Превенар, Пневмо23 - вакцины для профилактики пневмококковой инфекции. Хиберикс , АктХиб, отечественная конъюгированная вакцина - вакцины для профилактики HIb-инфекции Варилрикс- вакцина для профилактики ветряной оспы Церварикс, Гардасил -вакцины для профилактики рака шейки матки Менцевакс ACWY - вакцина для профилактики менингококковой инфекции (штаммов А, С, W, Y) Ротарикс находится на регистрации

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ HIB-МЕНИНГИТА (40%) - ВОЗРАСТ - ДО 1,5 ЛЕТ - СЕЗОННОСТЬ - ОСЕННЕ-ЗИМНЯЯ - НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН - НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ - ЧАЩЕ ПОДОСТРОЕ - ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО 38-39о С, ЗАТЕМ СУБФЕБРИЛИТЕТ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМУ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА НЕПОЛНЫЙ ++/+++ - СИНДРОМ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА +++/++ - ВНЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (ЭПИГЛОТИТ, ПНЕВМОНИЯ, АРТРИТ, ПЕРИКАРДИТ,СЕПСИС И ДР.) - В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ - АНЕМИЯ, ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ, УСКОРЕННАЯ СОЭ

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТАФИЛОКОККОВОГО МЕНИНГИТА (3-5%) -ВОЗРАСТ- НОВОРОЖДЕННЫЕ И ДЕТИ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ +++ - ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ +++ -НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ :– ПОДОСТРОЕ +++ - ОСТРОЕ + - ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА: - ДО 38-39о С +++ - СУБФЕБРИЛЬНАЯ + - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ +/- - СИМПТОМЫ ЭНЦЕФАЛИТА +++ - ВНЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (СТАФИЛО - , СТРЕПТОДЕРМИЯ, ОСТЕОМИЕЛИТ, СЕПСИС) В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ - ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ, УСКОРЕННАЯ СОЭ

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА - СЕЗОННОСТЬ - ВЕСЕННЯЯ +++ - НАЛИЧИЕ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА, КОНТАКТА С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ , ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ - НАЧАЛО ПОСТЕПЕННОЕ, ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ СУБФЕБРИЛИТЕТ +++, ФЕБРИЛИТЕТ + - ОЧАГОВАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СИМПТОМАТИКА СО 2-Й НЕДЕЛИ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ СО 2-Й НЕДЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ВНЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, Л/УЗЛОВ) - В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ - УМЕРЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ, ЛИМФОЦИТОЗ, УМЕРЕННО УСКОРЕННАЯ СОЭ

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГИТА - ВОЗРАСТ - ДОШКОЛЬНЫЙ И ШКОЛЬНЫЙ - СЕЗОННОСТЬ - ЛЕТНЕ-ОСЕННЯЯ - НАЧАЛО ОСТРОЕ - ХАРАКТЕР ЛИХОРАДКИ – до 38,5 С; ВОЛНООБРАЗНЫЙ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ + /- - ОЧАГОВАЯ СИМПТОМАТИКА +/- - ВНЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА, МИАЛГИЯ, ЭКЗАНТЕМА, ДИАРЕЯ) - В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ - НЕБОЛЬШОЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ ИЛИ ЛЕЙКОПЕНИЯ, УМЕРЕННО УСКОРЕННАЯ СОЭ - ЛИКВОР- ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ПЛЕОЦИТОЗ

- дети из групп риска с тяжелым преморбидным фоном и герпетическим анамнезом - острое начало (при первичном инфицировании) с выраженным общеинфекционным синдромом - сильная головная боль в лобной области - умеренная выраженность менингеального синдрома - редко судороги и очаговая симптоматика - тяжелое течение с резидуальными осложнениями - при врожденной герпесвирусной инфекции: генерализованная форма, полиорганность поражений -в ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз(до 200-800 106/л), клеточно-белковая диссоциация - обнаружение ДНК ВПГ (ПЦР) и АТ к ВПГ в ЦСЖ - рецидив заболевания у 5-15% Опорные диагностические признаки герпесвирусного менингита

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕЙРОТОКСИКОЗА ПРИ ОРВИ /ОКИ - ВОЗРАСТ– ДОШКОЛЬНЫЙ ++/+++ - СЕЗОННОСТЬ: - ОСЕННЕ-ЗИМНЯЯ - ОРВИ - ЛЕТНЕ-ОСЕННЯЯ - ОКИ - ГРУППЫ РИСКА - НАЧАЛО ОСТРОЕ -ЛИХОРАДКА – КРАТКОВРЕМЕННАЯ +++ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ НЕПОЛНЫЙ - СИНДРОМ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА +/++ - КАТАР ВДП +++ - ДИАРЕЯ +++ - Течение заболевания - волнообразное

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА - ГРУППЫ РИСКА - НАЧАЛО - ПОСТЕПЕННОЕ, МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ - ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА - ДЛИТЕЛЬНО НОРМАЛЬНАЯ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ +/- - ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ , ЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ ++/+++ - ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ - БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ

ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ - МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ для ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА ОПОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ 1.Общие клинические исследования 2.Исследования ликвора 3.Верификация диагноза: Бактериоскопия, бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи верхних дыхательных путей, отделяемого из гнойных очагов 4.Серологическое исследование (ИФА,ПЦР, реакция латекс-агглютинации) 5. Микологическое исследование при подозрении на кандидоз

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ (продолжение) 7. Рентгенограмма грудной клетки, реакция Манту при подозрении на туберкулез 8. М-эхо, НСГ, КТ, МРТ (для исключения объемного процесса) 9. Биохимическое исследование крови ― глюкоза, мочевина, натрий, калий, белок, белковые фракции, КОС, ПТИ, коагулограмма 10. Иммунограмма 2 уровня 11. Консультация окулиста (глазное дно), ЛОР-врача, невропатолога, фтизиатра

Оформление диагноза: До верификации возбудителя предварительный диагноз: "Острый менингит, неуточненный, тяжелая форма, негладкое течение. Осложнения – ОГМ 1-2 степени." После верификации возбудителя окончательный диагноз: "Пневмококковый менингит, типичная тяжелая форма, острое течение. Осложнения ― ОГМ 2 ст."

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

Принципы лечения БМ у детей Этиотропная терапия Противотуберкулезные средства Антибиотики Антипротозойные средства Антимикотические средства Антисинегнойная плазма Антименингококковая плазма Патогенетическая терапия Оксигенотерапия Нейровегетативная блокада: - жаропонижающие - спазмолитики антигистаминные - противосудорожные Дезинтоксикационная Дегидратационная Антиоксиданты Ангиопротекторы ноотропы Витамины Мембраностабилизаторы: ингибиторы протеаз глюкокортикоиды Антиагреганты Противовирусные препараты

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ОГМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ДЕКСАМЕТАЗОН В РАЗОВОЙ ДОЗЕ 0,4 МГ/КГ ВНУТРИМЫШЕЧНО ИЛИ ВНУТРИВЕННО ЛАЗИКС ВНУТРИМЫШЕЧНО ИЛИ ВНУТРИВЕННО ( 3— 5 мг/кг в сутки) НЕЙРОВЕГЕТЕТИВНАЯ БЛОКАДА (СЕДУКСЕН 0,3—0,5 мг/кг, ЛИТИЧЕСКАЯ СМЕСЬ, СПАЗМОЛИТИК ПРИ «БЕЛОМ ТИПЕ» ГИПЕРТЕРМИИ) УВЛАЖНЕННЫЙ КИСЛОРОД ТРАНСПОРТИРОВКА В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМОБИЛЯ ИЛИ МАШИНЫ «СП»

ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА: - мидазолам (дормикум). Внутривенно вводят в дозе 0,2 мг/кг, внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг. - диазепам (седуксен, реланиум). Внутривенно 0,3—0,5 мг/кг - оксибутират натрия (ГОМК). Внутривенно или внутримышечно 20 % раствор (50-100 мг/кг или по 1 мл на год жизни) - дроперидол с пипольфеном по 2—3 мг/кг каждого препарата внутримышечно или внутривенно - ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов ПРЕПАРАТЫ ЧЕРЕДУЮТСЯ С ИНТЕРВАЛОМ 3-6 ЧАСОВ

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ 1. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия гнойных менингитов установленной этиологии у детей.

Дегидратационная терапия: - фуросемид внутримышечно или внутривенно (3— 5 мг/кг в сутки) - маннитол внутривенно струйно или быстро капельно (10—30 % раствор, 1г/1 кг) - глицерин внутрь (1—2 г/кг)

Борьба с гипоксией - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей - адекватную вентиляцию легких - активную оксигенотерапию - при малейшей угрозе асфиксии перевод больного на ИВЛ.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 1. Борьба с гипертермией : - анальгин 50% р-р внутримышечно или внутривенно в составе литической смеси (0,1 мл/кг) - парацетамола — 10–15 мг/кг - ибупрофена — 5–10 мг/кг - при нарушении периферического кровообращения - препараты сосудорасширяющего действия (папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.) - физические методы охлаждения: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором;

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (продолжение) 2. Коррекция нарушений жизненно важных функций: - ликвидация возбуждения (диазепам, 20 % раствор оксибутирата натрия, дроперидол, аминазин, пипольфен) - кортикостероиды (гидрокортизон по 3—5 мг/кг или преднизолон в дозе 1—2 мг/кг) - коррекция метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С.

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА (продолжение)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!