ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства

ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра детских инфекционных болезней Доктор медицинских наук, Проф. Симованьян Э.Н. 2009 г. ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

«Теория должна быть проще данных, которые объясняет». Поэтому если какие-то факты с трудом «втискиваются» или не «втискиваются» в описанную теорию иммунитета, то это, возможно, объясняется не столько ошибочностью теории, сколько безграничностью процессов саморазвития природы. Г. Лейбниц, 1686 г.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ИНФЕКТОЛОГИИ Высокая частота поражений нервной системы при инфекционной патологии в детском возрасте Чрезмерная чувствительность структур нервной системы к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды, анатомо-физиологические особенности детского организма Трудности в диагностике, лечении, реабилитации церебральных нарушений при ХЭБВИ Неблагоприятные последствия заболеваний нервной системы (хронизация, инвалидизация, летальные исходы и др.)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Полиэтиологичность факторов поражения нервной системы Ведущая роль вирусов в генезе церебральных нарушений, особенно герпесвирусов Пантропизм герпесвирусов к структурным элементам нервной и иммунной систем, их морфофункциональных взаимосвязей Недостаточная изученность этиопатогенетической значимости герепесвирусов, ососбенно ВЭБ, в патогенезе поражений нервной системы у детей Убиквитарность герпесвирусов, способность к переходу в персистентное латентное состояние, зависящее не столько от свойств возбудителя, сколько от особенностей макроорганизма Индукция вторичного ИДС с формированием длительного инфекционного синдрома, микст-инфекции, хронической полиорганной патологии, в том числе, центральной и периферической нервной систем

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ЭБВИ Превалирование менингоэнцефалитов у больных с ЭБВИ (от 1 до 15%, Маринеску, Скрипченко Н.В. и др.) Развитие неврологической симптоматики на фоне острой ЭБВИ, при отсутствии её признаков, а также общемозговых, ликворологических вариантов Формирование хронических форм нейроинфекций с выраженными продуктивно-пролиферативными изменениями в структурах ЦНС

СПЕКТР ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГЕРПЕСВИРУСАМИ, В Т.Ч. ВЭБ 1. Поражение ЦНС Менингиты Энцефалиты Энцефалопатии 2. Поражение периферической нервной системы Полинейропатии, поперечный миелит Невриты ЧМН 3. Смешанные формы Энцефаломиелопатии Энцефаломиелополирадикулонейропатии Демиелинизирующий энцефаломиелит 4. Лимфомы мозга

ВИРУСЫ ГЕРПЕСА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ (Деконенко Е.П., 2007 г.)

ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОСТРОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА У БОЛЬНЫХ ЭБВИ Превалирование в структуре нейроинфекций Отсутсвие топографического тропизма – дифференцированного поражения вещества головного и спинного мозга

ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТРЫХ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ ПРИ ЭБВИ Отсутствие топографического тропизма Нарушение сознания, делирий вплоть до комы Судорожный синдром Психотические нарушения: расстройство речи, поведенческие реакции Гипертензионный синдром Очаговые нарушения, неврит зрительного нерва Мозжечковая атаксия, часто постинфекционная Брахиальная плексопатия с парезом предней лестничной мышцы Острая вегетативная полинейропатия с ортостатической гипотензией в сочетании со зрачковыми, кардиальными, терморегуляторными нарушениями, расстройствами мочеиспускания, ЖКТ, снижения болевой чувствительности

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАТЯНУВШЕГОСЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА (Caruso G.M., 1990) Благоприятный исход Длительное прогрессирующее течение Нарушение корковых функций: очаговая неврологическая симптоматика, снижение интеллекта Психоорганические симптомы: Поведенческие нарушения Навязчивые состояния Синдром повышенной гипермоторности Расстройства речи Булимия

Группы риска в анте-, интра- и постнатальном периодах Нарушение нейро-иммуно-эндокринной регуляции Генетическая предрасположенность Вторичный ИДС ― нарушение цитокиновой сети, факторов врожденной резистентности, активации ИКК, клеточного и гуморального иммунного ответа ВЭБ ― поражение и активация В-лимфоцитов, индукция ИДС ХЭБВИ Инвазия в ЦНС ― гематогенный, нейрональный пути Интоксикационный, лимфопролиферативный, инфекционный, кардиальный, артралгический с-мы Повреждение ЦНС ― хроническое воспаление, индукция апоптоза, аутоиммунные процессы, васкулиты, нарушение обмена нейромедиаторов и др. Церебральный с-м ― неврологическая симптоматика, изменения ЭЭГ, РЭГ и др. СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЭБВИ

МЕХАНИЗМЫ ПЕРСИСТЕНЦИИ Отсутсвие выраженной деструкции клеток, минимальная способность к репликации ВЭБ (Т.И. Тихоменко, 1986 г.) Способность ГВ индуцировать образование молекулярных комплексов в клетках нервной системы, подавляющее развитие в них цитолиза (Хмара, 2000) Апоптотическая гибель персистентноинфицированных нервных клеток (Аббасова, 2000)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХЭБВИ 1. Широкое эпидемическое распространение ХЭБВИ ― исход острого процесса у 20% больных, возможно первично-хроническое течение (В.В. Иванова и соавт., 2004) ХЭБВИ у 45% ЧБД с рецидивирующим крупом и обструктивным бронхитом (Ф.С. Харламова и соавт., 2005) ХЭБВИ у 16-38% ЧБД раннего возраста, у 38,3% дошкольников, у 18,8% школьников, у 23,1% подростков (О.Н. Камушкина и соавт., 2006) 2. Трудности клинической диагностики Полиорганная патология Неинфекционные "маски" 3. Индукция вторичного ИДС Формирование инфекционного синдрома (ЧБД) Развитие вирусно-бактериально-грибковой микст-инфекции 4. Индукция аутоиммунных и онкологических заболеваний

СПЕКТР ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, СВЯЗАННЫЙ С ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА Менингиты Тяжелые менингоэнцефалиты Очаговые и диффузные энцефалиты Миелиты Полинейропатии Гийена-Барре Невриты черепных нервов Энцефалопатии Опухоли головного мозга и др.

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВИРУСОВ ГЕРПЕСА (Деконенко Е.П., 2007 г.)

Цель работы – совершенствование программы комплексной терапии ХЭБВИ, сопровождающейся церебральным синдромом с учетом выявленных клинико-иммунологических особенностей заболевания. Обследовано 168 больных в возрасте от 3 до 14 лет

ФАКТОРЫ РИСКА У МАТЕРИ ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ГРУППЫ РИСКА У РЕБЕНКА В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ *

ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ Лимфопролиферативный – 100 % Интоксикационный – 62% Инфекционный – 100% Церебральный – 63,7% Гастроинтестинальный - 48% Кардиальный – 39% Артралгический – 28% Общая продолжительность -

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ

ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ

ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

СИНДРОМ ГИПЕРАКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ГИПЕРВОЗБУДИМОСТИ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ И СИТУАЦИОННО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЭГ

ПОКАЗАТЕЛИ РЭГ

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХЭБВИ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХЭБВИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ЦРЕБРАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Этиотропное Патогенетическое Саногенетическое ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ Период реактивации ХЭБВИ Период неполной ремиссии Период стабильной ремиссии Профилактика: специфическая (вакцинация против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции) неспецифическая

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ХЭБВИ Этиотропная терапия Противовирусное Антибактериальное лечение (лизаты бактерий, антисептики, умкалор) Патогенетическая терапия Церебральная терапия Ноотропы (глиатилин, пирацетам, кортексин, церебрализин, пантогам) Нейро-, ангиопротекторы (актовегин, кавинтон, инстенон и др.) Антиоксиданты (мексидол и др.) 2. Посиндромная терапия Гидроцефально-гипертензионный дегидратация (диакарб и др.) рассасывающие средства Эписиндром Противосудорожные препараты Дегидратация Вегетовисцеральный синдром вегетогармонизаторы 3. Восстановление иммунного статуса Иммунокорректоры Про-, пребиотики (бифиформ) Нейро-витаминно-минеральные комплексы (мультитабс интелло омега3 и др.) Препараты метаболической реабилитации (элькар, кудесан и др.) Санация хронических очагов инфекции ФТЛ Психолого-педагогическая и социальная коррекция

Инозин пранобекс (изопринозин) + рекомбинантный ИФН-α2b (реаферон-ЕС-липинт, виферон) 2. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (6 НЕДЕЛЬ) Поддерживающие курсы инозина пранобекс (изопринозина) по 7-10 дней с интервалом 7-10 дней №1-2 + рекомбинантный ИФН-α2b (виферон) 3. ЗАКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (С 7-8 НЕДЕЛИ) Индукторы интерферона, гомеопатические препараты по профилактическим схемам 1.СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ (10 дней) ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ХЭБВИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНОЗИНА ПРАНОБЕКС (ИЗОПРИНОЗИНА) У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ХЭБВИ

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХЭБВИ С УЧЕТОМ СХЕМЫ ТЕРАПИИ

ИНОЗИН ПРАНОБЕКС (ИЗОПРИНОЗИН) ― ТРОЙНОЙ УДАР ПО ВЭБ 1. ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ подавление репликации ДНК- и РНК-содержащих вирусов, потенциирование эффектов противовирусных препаратов 2. ИММУНОТРОПНАЯ АКТИВНОСТЬ модуляция иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, факторов врожденной резистентности 3. ЦИТОПРОТЕКТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ восстановление метаболизма пораженных клеток, в т.ч. ЦНС КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ уменьшение частоты инфекционного, лимфопролиферативного синдромов и выраженности церебральных нарушений

ВЫВОДЫ Церебральные нарушения у больных с ХЭБВИ зависят от факторов риска, активности инфекционного процесса и дефектов иммунного и цитокинового статусов Проявление вторичного иммунодефицитного состояния при ХЭБВИ документировано нарушением процессов активации, пролиферации, дифференцировки иммунокомпетентных клеток; дисфункцией цитокиновой сети, что приводит к снижению защитных и усилению воспалительных реакций в организме Выявленные частота и выраженность церебральных нарушений при ХЭБВИ требуют включения в протокол обследования больных клинико-анамнестических и инструментальных методов, направленных на верификацию патологии ЦНС Реализация трехэтапной модели медицинской реабилитации детей с неврологической патологией, обусловленной ВЭБ, оказалась эффективной и может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих врачебную помощь детскому населению

Благодарю ректорат и научную часть Рост ГМУ (ректор-Засл.врач РФ, д.м.н, проф. А.А. Сависько, проректор-д.м.н., проф. М.М. Батюшин); сотрудников кафедры: асс., к.м.н. В.Б. Денисенко; асс., к.м.н. Л.Ф. Бовтало, асп. А.В. Григорян за поддержку и помощь при выполнении работы.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !