ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им Н

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова Кафедра детской хирургии Черепно-мозговая травма у детей Профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич

Черепно-мозговая травма у детей Актуальность Черепно-мозговая травма – сложная мультидисциплинарная проблема • Массовость распространения ( 2 -4 на 1000 населения в мире) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста • Высокая летальность и инвалидизация пострадавших, тяжесть последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности • Преимущественная антропогенность и техногенность черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма у детей Актуальность и эпидемиология В мире ЧМТ как причина смерти занимает третье место, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям Среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста смертность от ЧМТ превышает смертность от сердечнососудистых заболеваний в 20 раз 10 раз, от онкологических (Коновалов А. Н. , Лихтерман Л. Б. , Потапова А. А. , 1998 г. )

Черепно-мозговая травма у детей Госпитальная ЧМТ в Москве Травма мозга Мороз. Св. Влад. Сотрясение 1184 601 Ушиб , перелом костей черепа 246 В/черепные гематомы Умерло ВСЕГО Измайлов. Тушин. 28 Сперанск. Филатова НДХ и Т ИТОГО 1596 1042 237 1456 6144 131 380 318 24 111 1210 6 4 33 11 9 63 4 0 2 2 8 16 1440 736 2011 1373 1574 7433 28 261 (Немсадзе В. П. , 2006 г. )

Черепно-мозговая травма у детей Причины черепно-мозговой травмы Бытовая травма Уличная травма Автодорожная (автотранспортная) Школьная Спортивная Производственная Сельскохозяйственная Боевая

Черепно-мозговая травма у детей Типичные механизмы травмы катотравма 38% бытовая 45% автотранспортная 12% (Анисимова Е. В. , 2008)

Черепно-мозговая травма у детей Классификация ЧМТ Commotio cerebri Contusio cerebri - сотрясение мозга ушиб мозга Compressio cerebri – сдавление мозга Jean Louis Petit (1674 -1750)

Черепно-мозговая травма у детей Классификация ЧМТ По виду повреждения: • очаговые • диффузные По угрозе внутричерепного инфицирования: закрытая открытая: проникающая, непроникающая По наличию перелома костей черепа: с переломом без перелома

Черепно-мозговая травма у детей Классификация ЧМТ Легкая: Сотрясение мозга (Ушиб мозга легкой степени) взрослые Дети Среднетяжелая: (Ушиб мозга легкой степени) Ушиб мозга средней степени Подострое и хроническое сдавление мозга Тяжелая Ушиб мозга тяжелой степени Диффузно-аксональное повреждение Острое сдавление мозга

Черепно-мозговая травма у детей Сотрясение головного мозга • Легкая степень диффузного травматического • Встречается у 70 -80% пострадавших с ЧМТ • Характеризуется головного мозга поражения мозга. отсутствием макроструктурных изменений вещества • Клиническая картина • Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких • Ретроградная амнезия на короткий срок • Жалобы на головную боль • Слабость • Шум в ушах, головокружение • Однократная рвота • Лабильная асимметрия сухожильных и кожных рефлексов • Мелкоразмашистый нистагм • Для минут постановки диагноза сотрясения головного мозга у ребенка достаточно проявления после травматического эпизода любого из представленных симптомов

Черепно-мозговая травма у детей Ушиб головного мозга Отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени Ушиб головного мозга (% от общего числа ЧМТ) легкой степени средней степени тяжелой степени 10 -15 % 8 -10% 5 -7%

Черепно-мозговая травма у детей Ушиб головного мозга Легкая степень встречается в 10 -15% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества головного мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов • Клиническая картина • Потеря сознания на несколько десятков минут • Антеро-, ретро-, конградная амнезия • Жалобы на головную боль • Слабость • Шум в ушах, головокружение, тошнота • Рвота (может быть повторная) • Клонический нистагм, легкая анизокория • Признаки пирамидной недостаточности • Менингиальные симптомы

Черепно-мозговая травма у детей Средняя степень встречается в 8 -10% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками геморрагического пропитывания мозговой ткани, с очагами размягчения при сохранности конфигураций борозд извилин и связей с мягкими мозговыми оболочками • Клиническая картина • Потеря сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов • Антеро-, ретро-, конградная амнезия • Возможны нарушения психики • Преходящие расстройства жизненно важных функций ( бради- или тахикардия, тахипноэ • Жалобы на сильную головную боль • Шум в ушах, головокружение, тошнота • Многократная рвота • Нистагм, диссоциация менингиальных симптомов • Отчетливая очаговая симптоматика

Черепно-мозговая травма у детей Тяжелая степень встречается у 5 -7% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга тяжелой степени характеризуется Участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными геморрагиями при утрате конфигурации борозд и извилин и разрыве связей с мягкими мозговыми оболочками • Клиническая картина • Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель • Антеро-, ретро-, конградная амнезия • Тяжелые расстройства жизненно важных функций ( бради- или тахикардия, тахипноэ, нарушение частоты и ритма дыхания • Гипертермия • Первично-стволовая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз или миоз, изменчивый мышечный тонус, угнетение сухожильных рефлексов, патологические стопные рефлексы и тп. ) • Парезы конечностей • Генерализованные или фокальные судорожные припадки

Черепно-мозговая травма у детей Сдавление головного мозга Встречается у 3 -5% от числа ЧМТ Причины: • Внутричерепные гематомы Эпидуральные Субдуральные • Вдавленные переломы костей черепа • Перифокальный отек мозга в области размозжения мозга • Субдуральные гигромы • Пневмоцефалия

Черепно-мозговая травма у детей Сдавление головного мозга Патоморфологически сдавление головного мозга характеризуется объемным скоплением жидкой или свернувшейся крови (эпи-, или субдуральным; либо ликвора (субдуральным), либо детрита, вызывающими местную и общую компрессию вещества мозга со смещением срединных структур, деформацией и сжатием ликворных пространств, дислокацией и ущемлением ствола

Черепно-мозговая травма у детей Сдавление головного мозга Характеризуется жизненно опасным нарастанием в течение некоторого временного промежутка общемозговых, очаговых, стволовых симптомов Общемозговые – появление и углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение Очаговые – появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, Фокальных эпилептических припадков, Стволовые – появление и углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки)

Черепно-мозговая травма у детей Возрастные особенности черепно-мозговой травмы у детей Расхождение тяжести черепно-мозговой травмы и клинических проявлений Невыраженность клинических проявлений неврологической симптоматики Очаговая симптоматика может отсутствовать при наличии морфологического субстрата травмы Растущие переломы костей свода черепа

Черепно-мозговая травма у детей Возрастные особенности черепно-мозговой травмы у детей Клиническая картина ЧМТ Бледность кожных покровов в момент травмы Тахикардия Гипертермия Вялость и сонливость Срыгивания при кормлении, рвота Беспокойство Расстройство сна Диспетические явления Изменение мышечного тонуса Отсутствие неврологической симптоматики при переломе костей черепа в грудном и раннем младшем возрасте (1 -3 г. ) Перелом костей черепа по типу «целлулоидного мячика»

Черепно-мозговая травма у детей Переломы костей черепа всегда сопровождаются морфологическими признаками ушиба головного мозга

Черепно-мозговая травма у детей Распределение клинических симптомов по возрастным группам при внутричерепных гематомах (%) (Анисимова Е. В. , 2008)

Черепно-мозговая травма у детей Переломы костей свода черепа у детей

Черепно-мозговая травма у детей Запомним: Все дети с любым видом черепномозговой травмы подлежат госпитализации в стационар для наблюдения в связи с возможностью отсроченного развития клиники сдавления мозга на фоне внутричерепного кровоизлияния Cito!

Черепно-мозговая травма у детей Протокол диагностики ЧМТ Краниография в двух проекциях Ультрасонография головного мозга Эхо-энцефалоскопия Компьютерная рентгеновская томография (Я)Магнитно-резонансная томография Электроэнцефалография Каротидная ангиография Радиоизотопная ангиография Метод поисковых трефенационных отверстий

Черепно-мозговая травма у детей Рентгенологическое исследование Линейный перелом теменной кости Вдавленный оскольчатый перелом теменной кости

Черепно-мозговая травма у детей Эхо-ЭГ Фронтальная Темпоральная

Черепно-мозговая травма у детей Компьютерная рентгеновская томография Эпидуральная гематома Субдуральная гематома

Черепно-мозговая травма у детей Тактика лечения при внутричерепных гематомах хирургическая 67% консервативная 33%

Черепно-мозговая травма у детей Показания для консервативного лечения детей с внутричерепными гематомами ü отсутствие угнетения сознания и нарастания клинической картины дислокации ü отсутствие отрицательной динамики проведении базисной терапии ü объём гематомы не > 20 -30 мл (при КТ) ü отсутствие окклюзионной гидроцефалии, латерального смещения IV желудочка

Черепно-мозговая травма у детей Хирургическое лечение при сдавлении мозга Костно-резекционная трепанация черепа

Черепно-мозговая травма у детей Формирование резидуальных явлений при ЧМТ Деструкция нервных клеток Нарушениесинаптических связей Цереброастенический синдром Нарушениевегето-сосудистой регуляции Астения Головные боли Расстройство памяти, сна

Черепно-мозговая травма у детей Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении ЧМТ у детей «Павловский» режим Седативная терапия Сосудоукрепляющие препараты Мочегонная терапия Ноотропные препараты Пузырь со льдом? ГБО поддержание баланса между потреблением О 2 клеткой и его доставкой

Черепно-мозговая травма у детей Выводы 4 ü ü ü ü Неврологическая картина у детей 0 -3 лет отлична от классической Наличие перелома костей черепа при отсутствии неврологической симптоматики подразумевает наличие ушиба мозга Все дети с ЧМТ подлежат госпитализации в стационар КТ и МРТ желательны для диагностики и мониторинга ВЧГ Патогномоничный вариант лечения ВЧГ - их хирургическое удаление Спонтанная инволюция малых гематом определяет возможность их консервативного лечения В результате перенесённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести в 48% наблюдений формируются резидуальные изменения в виде церебро-астенического синдрома, что ухудшает качество жизни детей, затрудняя их социальную адаптацию. Гипербарическая оксигенация при легких формах ЧМТ снижает степень развития резидуальных последствий